《眼科新进展》  2024年7期 578-582   出版日期:2024-07-01   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
双眼不同人工晶状体混搭植入矫正老视的临床效果评价


随着科学技术的发展和生活质量的提高,为满足患者对术后视觉质量的更高要求,白内障手术已由传统的复明手术向屈光性手术方向转变。目前治疗白内障同时矫正老视主要有两种方法:单眼视设计与植入多焦点人工晶状体(MIOL)。单眼视设计是指通过双眼植入单焦点人工晶状体(SIOL)形成一眼正视用于看远和另一眼近视用于看近的状态,通过双眼间模糊抑制在视远、视近时均可获得清晰图像[1]。近年来,改良后双眼屈光度相差控制在0.50 D或0.75 D之内的微单视(micro monovision)设计更易被患者接受[2-3]。MIOL利用光学原理将入射眼内的光线分别聚焦到不同焦点以达到视远和视近目的,提高术后脱镜率,但术后不可避免地增加了不良光学干扰、降低对比敏感度(CS)及损失立体视觉等问题,因此,Gunenc等[4]提出混搭植入(blended implantation)的方法,联合应用折射型人工晶状体(RMIOL)和衍射型人工晶状体(DMIOL),通过提供混合视力,充分发挥每种人工晶状体(IOL)的优势,最大限度地扩大视力范围和提高视觉质量。混搭植入逐渐被应用于临床治疗中[5]。本文就IOL混搭植入在治疗白内障同时矫正老视的研究进展进行综述。
1 临床常用的MIOL 
1.1 双焦点IOL
双焦点IOL基于折射或衍射使光线经IOL产生两个焦点,人眼根据同时知觉原理,还原较清晰图像,抑制模糊图像,达到视远和视近(或视中)的目的,但存在中视力(或近视力)稍差的缺点[6]。根据设计原理可分为RMIOL、DMIOL、折射-衍射混合型MIOL及区域折射型MIOL。
1.1.1 RMIOL
RMIOL光学部前表面由2~5个同心环组成折射性区,后表面为光滑球面,不同区域提供不同屈光力,使光线经折射形成广泛焦点范围,同时避免高阶衍射,因此CS较衍射型MIOL高[7]。但成像质量易受瞳孔大小、IOL居中性的影响。
1.1.2 DMIOL
DMIOL光学部后表面为20~30个同心圆排列的显微坡环,利用光的衍射构建衍射阶梯和衍射区带,形成远近两个焦点,可改变近距离附加度数以提供更优的视中或视近视力,衍射型MIOL优势在于受瞳孔直径与Kappa 角影响较小。但因衍射面光散射,可能出现不良光现象和CS下降[8]
1.1.3 折射-衍射混合型MIOL
折射-衍射混合型MIOL是同时利用光的折射和惠更斯-菲涅耳衍射原理,光学部中央为渐进衍射区,阶梯高度和宽度由中央向周边递减,兼顾视近和视远;周边为折射区,通过中央显微阶梯环数增减,改变近距离附加度数,衍射与折射相结合可减少瞳孔依赖和不良光学干扰[9]
1.1.4 区域折射型MIOL
区域折射型MIOL采用旋转不对称区域折射设计,不同屈光力的折射区域分别负责视近和视远,两个折射区之间过渡区将部分入射光反射远离视轴,减少无效入射光进入眼内造成的视觉干扰[10],因此具有眩光等视觉干扰症状更轻、CS更佳等优点。
1.2 三焦点IOL
三焦点IOL(TrIOL)也是利用折射或衍射原理使光线形成多个焦点,不同距离处物体发出的光线均可聚焦在视网膜,弥补了双焦点IOL无法提供清晰中距离视力的缺陷[11]。衍射型TrIOL具有两个重叠的衍射区域分别用于视远和视近以及视远和视中。折射-衍射混合型TrIOL可提高入射光能量利用率,使植入TrIOL后的视觉质量和CS得以提高。
1.3 景深延长型IOL
景深延长型(EDOF)IOL即连续视程IOL,是通过衍射、像差及小孔成像等光学原理将入射光线聚焦在一个扩展的纵向平面上,达到景深增加和焦点延长的效果,使植入IOL后能够实现连续焦点,提高中距离视力和CS[12]
2 混搭方案和术后评价
不同类型IOL设计及性能有较大的差别,双眼混搭的策略选择显得尤为重要。术后评价对于检验混搭方案的适用性,目前并没有一套完整的评估标准,眼科工作者们使用的评估方法亦不尽相同,主要包括:(1)视力检查是评估IOL植入术后效果的客观方法。主要包括单眼和双眼的远、中、近3个距离视力,也可以绘制离焦曲线,在眼前加不同度数镜片造成离焦,模拟不同距离的视觉需求[13],是评价MIOL植入不同距离视力的最佳方法。(2)CS较普通视力表可以更全面准确地反映患者的视觉质量。(3)日常视功能是评估患者术后视觉质量的重要参数,如阅读能力和立体视。(4)术后脱镜率、不良光学干扰及满意度是评价混搭植入方案是否能够适用于白内障患者的主观指标。
2.1 SIOL与MIOL混搭方案
近年研究提出混合单视(hybrid monovision)设计以达到矫正老视目的[14],即MIOL植入非主视眼,SIOL植入主视眼,满足患者摘镜意愿,提高术后满意度。混搭方案则根据患者需求和不同类型IOL的特点进行个性化选择。混合单视是改善调节功能丧失的有效安全方法,可为有近、中视力需求[15],但曾经单眼植入SIOL或因单眼眼部条件受限只能植入SIOL等情况的患者提供一种可行方案。同时,也可一定程度的降低医疗成本。
这种混搭的优势如下:首先,理论上混搭植入IOL后,SIOL可提供较好的远视力,MIOL则提供良好的近或中距离视力。Kim等[16]对混搭植入SIOL和衍射型MIOL进行研究,患者术后12个月双眼裸眼远视力(logMAR)为0.12±0.10,显著优于任何一只单眼的视力(logMAR)(SIOL为0.17±0.11,MIOL为0.19±0.07,P<0.05),双眼裸眼近视力(logMAR)为0.30±0.17,优于任何一只单眼的视力(SIOL为0.55±0.16,MIOL为0.33±0.13)。
其次,由于经过MIOL的入射光必须同时提供近焦点和远焦点图像,MIOL的视网膜图像质量略低于SIOL,这可能造成MIOL植入术后CS的下降。Iida等[17]通过植入SIOL和衍射型MIOL实现混合单视,术后混搭组双眼CS优于单眼植入SIOL或衍射型MIOL的组别。
再次,MIOL由于自身的设计原理,可改善近视力,提高阅读视力,但会引起立体视损害。研究认为,健康眼睛用于娱乐的阅读速度每分钟应≥80字[18],Brar等[19]在SIOL和EDOF IOL混搭术后效果评价中使用萨尔茨堡阅读桌[20]进行阅读能力测试,未矫正视力在40 cm处的平均阅读速度每分钟为(114.4±6.9)个字。Iida等[17]在植入SIOL和衍射混合型MIOL实现混合单视的研究结果中表明,混搭植入IOL后,62.5%的患者裸眼近立体视维持在正常范围内。
最后,可以通过视觉质量问卷将术后脱镜率及满意度进行量化后分析,常用的有视功能指数量表(VF-14)、白内障视功能相关生存量表(Catquest-9SF)、视功能相关的生存质量量表、视觉质量(QoV)问卷等。张帆等[21]对比双眼植入SIOL与在主视眼植入SIOL、非主视眼植入区域折射型MIOL或折射-衍射混合型MIOL的术后疗效,采用Catquest 9SF-CN和QoV问卷对患者主观视觉质量进行调查,结果显示混搭组满意度和脱镜率显著高于SIOL组,各组的星芒发生率差异无统计学意义。
2.2 同类型不同近距离附加度数的双焦点IOL混搭方案
双焦点IOL具有+1.5~+4.0 D的近附加度数,以满足多样的中、近距离视力需求。双眼植入+1.5~+3.0 D的MIOL,术后近视力不足;植入+3.0~+4.0 D的MIOL,术后中视力不足。因此采用不同近距离附加度数的MIOL联合植入以满足患者全程视力,不同类型的双焦点IOL均适用。
这种混搭的优势如下:首先,不同近距离附加度数的双焦点IOL混搭可以改善裸眼中视力,扩大视力范围,并使视力过渡更加平缓。Hovanesian[22]通过双眼植入折射-衍射混合型MIOL+3.0 D或+2.5 D与不同附加度数(+3.0 D/+2.5 D)联合植入的远期临床疗效比较证实,混搭组较MIOL组具有更好的裸眼中视力。这与Jiang等[23]及Nuijts等[24]的研究结果一致。可以通过绘制离焦曲线评价术后不同距离焦点平面的视力表现,双焦点IOL离焦曲线为双峰状,于远、近焦点处达到峰值,中距离焦段的视力略有下降[25]。林婷婷等[26]比较双眼植入散光矫正型折射-衍射混合型MIOL+3.0 D或+2.5 D与不同附加度数(+3.0 D/+2.5 D)联合植入的离焦曲线发现,MIOL组呈现双峰,峰值在0 D和-3.0 D;混搭组在+0.5~-3.5 D区间趋于平稳,形成平台期,且曲线趋势平缓。
其次,MIOL植入术后的CS下降是影响术后效果一大因素,低附加度数的MIOL具有更少与更宽的衍射环,可以减少不必要的术后不良症状的发生率和严重程度,如CS和不良光现象。谢可等[27]评价双眼植入折射-衍射混合型MIOL+2.5 D与不同附加度数(+3.0 D/+2.5 D)的术后效果发现,两组在明视及暗视状态下各空间频率的CS差异均无统计学意义。Ouchi等[28]比较双眼植入衍射型MIOL+4.0 D和不同附加度数(+4.0 D/+2.75 D)联合植入术后的结果显示,在高空间频率(12 c·d-1)下,平均双眼CS混搭组较MIOL组显著提高。这与Vargas等[29]采用区域折射MIOL(+1.5 D/+3.0 D)联合植入的结果也一致。
再次,阅读能力和立体视更好。Gundersen等[30]比较双眼植入TrIOL与不同附加度数折射-衍射混合型MIOL(+3.0 D/+2.5 D)植入术后阅读能力发现,两组首选的阅读距离都在44 cm左右,阅读视力比较差异无统计学意义。Hayashi等[31]比较双眼植入TrIOL和混合植入不同附加度数折射-衍射混合型MIOL(+3.0 D/+4.0 D)术后效果发现,TrIOL组立体视优于混搭组。而朱俊英等[32]比较双眼植入SIOL与不同附加度数折射-衍射混合型MIOL(+3.0 D/+4.0 D)的术后视功能,结果显示,裸眼近立体视锐度混搭组[(48.33±20.15)弧秒]显著优于SIOL组[(108.67±28.50)弧秒]。
最后,主观评价指标较好。Hammond等[33]在比较混搭植入不同附加度数折射-衍射混合型MIOL(+3.0 D/+2.5 D)与双眼EDOF IOL植入术后主观视觉质量时发现,使用Catquest-9SF和NEI VFQ-25问卷进行测试时,患者对视觉非常或相当满意,混搭组和EDOF组分别占比87%和79%。Hovanesian等[34]通过患者报告结局分析双眼植入EDOF IOL、TrIOL、折射-衍射混合型MIOL(+2.5 D)和不同附加度数折射-衍射混合型MIOL(+3.0 D/+2.5 D)术后效果发现,EDOF组光干扰最少,TrIOL组脱镜率最高,各组整体满意度差异无统计学意义。Gundersen等[30]比较不同附加度数折射-衍射混合型MIOL(+3.0 D/+2.5 D)与双眼TrIOL植入术后视觉障碍发现,总体得分差异无统计学意义,但TrIOL组报道的视觉障碍更多。
2.3 不同类型MIOL混搭方案
该设计旨在结合各类型MIOL的优势,最大限度增加视力范围和提高视觉质量,Labiris等[35]通过建立数学模型分析得出折射-衍射混合型MIOL与TrIOL混搭植入后在所有距离上脱镜率更高且调节功能恢复最好。而且与双眼植入TrIOL相比,该方法可减轻患者经济负担,目前常被选择的策略是近视力较好的衍射型MIOL与远、中视力更优越的折射型MIOL或EDOF IOL混搭植入。
这种混搭的优势如下:首先,折射型MIOL和衍射型MIOL混搭植入后,在视力、阅读能力等方面表现良好。Yoon等[36]研究混搭植入术后1年结果表明,双眼裸眼远、中和近视力(logMAR)分别为0.01±0.18、0.23±0.12和0.25±0.18。这与Hütz等[37]的研究结果相似。Chen等[38]通过混搭植入与双眼植入SIOL对比研究发现,混搭组的阅读视力、阅读速度及近立体视锐度均显著高于SIOL组,而且未导致CS和炫光敏感度下降。
其次,EDOF IOL和视近的衍射型MIOL混搭植入被认为是对于各距离要求高的患者是一种较好的选择[39]。衍射型MIOL组呈现双峰,峰值在0 D和-3.0 D,而EDOF IOL离焦曲线则是在-2.5~+0.5 D区间趋于平稳,形成平台期[40],二者可以互补。De Medeiros等[41]比较双眼植入EDOF IOL或TrIOL与衍射型MIOL和EDOF IOL混搭植入的术后视力,结果显示,3组均能获得良好的远、中、近视力。Sandoval等[42]研究表明,混搭术后离焦曲线显示从远距离到40 cm近距离,平均连续视力为20/25 或更好,从0 D到-1.5 D,平均连续视力为20/20或更好。
再次,该混搭植入还可以为患者提供良好的CS和立体视。Zhu等[43]通过4P双目视功能检查仪评估双眼植入EDOF IOL或TrIOL与EDOF IOL和衍射型MIOL混搭植入的术后CS,结果表明3组CS正常的占比分别为85.0%(EDOF组)、81.3%(混搭组)及81.0%(TrIOL组),差异无统计学意义。同时Zhu等[44]还对双眼植入TrIOL与EDOF和衍射型MIOL混搭植入术后的立体视锐度进行分析,结果表明,两组在远、中距离立体视功能良好,但TrIOL组的近距离立体视锐度显著优于混搭组。
最后,除了视力、CS等客观检查,主观视觉质量评估也十分重要。Lee等[45]采用李克特量表在术后3个月对EDOF IOL和衍射型MIOL混搭植入满意度进行分析,81.1%患者表示对自己的近视力满意或非常满意,21.6%患者对不良光干扰症状非常不满。
3 结束语
目前,白内障术后矫正老花眼的方法多样,混搭IOL植入设计能够提供良好的术后全程视力,降低术后对眼镜的依赖,减少不良视觉障碍,还可以降低医疗成本。因此,术前充分沟通患者用眼情况及视觉需求,个性化制定多焦点IOL混搭植入方案,可使患者获得良好视觉质量。目前,国内外对于IOL混搭植入的应用还未有统一的指南,相关术后效果评价仍需要进一步研究。