《眼科新进展》  2024年7期 558-563   出版日期:2024-07-01   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
FS-LASIK术后视网膜周边离焦及视觉质量变化


近视已成为全球性的健康问题,患病率逐年上升[1]。动物研究表明,近视的进展与视网膜周边屈光状态有关[2]。远视离焦是近视发展的危险因素之一[3],近视离焦可能阻止其进展[4]。Queirós等[5]研究指出,角膜屈光手术引起的周边近视离焦可能也会减缓眼轴增长。因此,分析角膜屈光手术对视网膜周边离焦的影响对临床有重要意义。飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术(FS-LASIK)已成为近视矫正的主流手术之一[6],有良好的安全性、有效性和可预测性[7-8]。然而,关于FS-LASIK术后视网膜周边离焦的研究较少。因此,本研究通过比较FS-LASIK术前术后视网膜周边离焦及视觉质量的变化并探讨二者关系,以期为设计个性化的角膜屈光手术提供参考。
1 资料与方法 
1.1 一般资料
选取2023年3月至5月在成都中医大银海眼科医院行FS-LASIK的近视患者51例(102眼)纳入研究,其中女27例(54眼),男24例(48眼)。患者年龄(28.18±5.77)岁,等效球镜(-6.40±1.90)D,角膜厚度(509±24.93)μm,眼轴长度(25.87±1.03)mm。纳入标准: (1)年龄18~40岁;(2)连续2年且每年屈光度变化≤0.50 D;(3)患者-1.00 D<散光度<0 D;(4)患者-8.50 D≤等效球镜度<0 D;(5)患者停戴软性角膜接触镜≥2周,或者停戴硬性透氧性角膜接触镜≥1个月,或者停戴角膜塑形镜(OK镜)≥3个月;(6)患者符合FS-LASIK手术指征且完成术后1个月及3个月的随访。排除标准:(1)合并其他眼部疾病,如圆锥角膜、青光眼或眼底病等;(2)有眼外伤史或手术史;(3)存在全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病等。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则,并通过成都中医大银海眼科医院医学伦理委员会批准(批号:2023yh-007),所有患者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 视网膜周边离焦测量

使用多光谱屈光地形图仪(MRT)(MSI C2000,ShengDa TongZe,中国)在暗环境的自然瞳孔下测量。取质量分数>90%的报告进行分析。记录视网膜周边总屈光差异值(TRDV);四个象限的屈光差异值(RDV):上方RDV(RDV-S)、下方RDV(RDV-I)、鼻侧RDV(RDV-N)及颞侧RDV(RDV-T)(图1A);距黄斑中心凹10°、20°、30°、40°及53°相应同心圆环区域的RDV,分别表示为RDV 0°-10°、RDV 10°-20°、RDV 20°-30°、RDV 30°-40°、RDV 40°-53°(图1B)。RDV为偏心处和中心凹的等效球镜之差,正值表示远视离焦,负值表示近视离焦。



1.2.2 视觉质量测量
采用视觉质量分析系统(OQAS Ⅱ,Visiometrics公司)进行测量,默认瞳孔直径为4 mm。先行客观验光,然后分别在成像质量及散射测量模式下各测3次取均值,记录客观散射指数(OSI)、斯特列尔比(SR)、在10 c·d-1、20 c·d-1、30 c·d-1空间频率的调制传递函数(MTF)值(分别表示为10 c·d-1 MTF、20 c·d-1 MTF、30 c·d-1 MTF)以及截止频率(MTF cutoff)。
1.2.3 角膜像差测量
采用iTrace像差仪(Tracey,TX77060,Houston 公司,美国)在暗室测量(瞳孔直径5 mm)。每眼重复测3次,选取无丢失点的数据入组。记录角膜垂直三叶草(Z3-3)、垂直彗差(Z3-1)、水平彗差(Z31)、水平三叶草(Z33)、垂直四叶草(Z4-4)、垂直二次散光(Z4-2)、球差(Z40)、水平二次散光(Z42)、水平四叶草(Z44)及总高阶像差(HOA)的数据。
1.2.4 手术方法
所有手术均由同一位医师完成,采用蔡司全飞秒激光(VisuMax,德国)制作90 μm的角膜瓣,直径8.5 mm,蒂部位于90°,再使用威视准分子激光(STAR S4-IR,美国)行角膜基质消融,光学直径6.5 mm,冲洗干净后行角膜瓣复位。于术后1个月及3个月观察患者的视网膜周边离焦、视觉质量、角膜高阶像差,并记录术后3个月的RDV和像差较术前相应指标的变化量(Δ=|术后3个月-术前|)。以上检查均由同一位眼科技师完成。
1.3 统计学处理
采用SPSS 27.0统计学软件对数据进行统计分析。经Kolmogorov-Smirnov正态性检验,服从正态分布的数据以x?±s表示,采用重复测量方差分析对各时间点角膜高阶像差、视觉质量及视网膜周边离焦等数据进行分析,各时间点的两两比较采用LSD-t检验;各指标相关性采用Pearson相关分析。检验水准:α=0.05。
2 结果 
2.1 视网膜周边离焦的变化
术前、术后1个月及术后3个月患者视网膜周边TRDV、RDV-S、RDV-N、RDV 20°-30°、RDV 30°-40°、RDV 40°-53°比较,术后1个月及3个月均较术前降低,差异均有统计学意义(均为P<0.001)(表1)。患者术后3个月TRDV、RDV-S、RDV-I、RDV-T、RDV-N、RDV 0°-10°、RDV 10°-20°、RDV 20°-30°、RDV 30°-40°及RDV 40°-53°与术后1个月比较,差异均无统计学意义(t=-0.087、-0.104、-0.038、-0.100、-0.101、0.001、0.003、-0.016、-0.056、-0.172,均为P>0.05)。



2.2 客观视觉质量指标的变化
术前、术后1个月及术后3个月患者OSI、MTF cutoff及10 c·d-1 MTF比较,差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表2)。两两比较显示,患者术后1个月的10 c·d-1 MTF为0.155±0.102,较术前的0.198±0.140降低,差异有统计学意义(t=0.043,P=0.010);患者术后3个月的OSI为1.180±0.902,较术后1个月的1.372±1.024降低,差异有统计学意义(t=0.192,P<0.001);患者术后3个月的MTF cutoff为32.249±10.210,较术后1个月的29.631±10.459升高,差异有统计学意义(t=-2.618,P=0.008)。



2.3 角膜高阶像差的变化
术前、术后1个月及术后3个月患者角膜Z3-3、Z3-1、Z31、Z33、Z4-4、Z4-2、Z40、Z42、Z44及HOA比较,差异均有统计学意义(均为P<0.001)(表3)。与术前比较,患者术后1个月及3个月的Z3-3、Z3-1、Z31、Z33、Z4-4、Z4-2、Z40、Z42、Z44及HOA均升高,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。与术后1个月(0.323±0.307)比较,患者术后3个月的Z3-1(0.278±0.257)下降,差异有统计学意义(t=0.045,P=0.043)。与术后1个月比较,患者术后3个月的Z3-3、Z31、Z33、Z4-4、Z4-2、Z40、Z42、Z44及HOA差异均无统计学意义(t=-0.007、0.009、-0.001、-0.001、-0.001、0.014、-0.013、-0.003、0.026,均为P>0.05)。



2.4 术后3个月各指标较术前变化量的相关性分析
Pearson相关分析结果显示,ΔRDV 0°-10°与ΔZ3-3、ΔZ31、ΔZ4-2、ΔZ40、ΔZ42均呈正相关(r=0.236、0.225、0.286、0.112、0.230,均为P<0.05)。ΔRDV 10°-20°与ΔZ4-4及ΔZ4-2呈正相关(r=0.210、0.202,均为P<0.05)。ΔRDV 20°-30°与ΔZ4-4及ΔZ44呈正相关(r=0.236、0.209,均为P<0.05)。ΔTRDV、ΔRDV 40°-53°均与ΔHOA呈负相关(r=-0.205、-0.212,均为P<0.05)。ΔRDV-S与ΔZ3-1及ΔHOA呈负相关(r=-0.282、-0.326,均为P<0.05),与ΔZ44呈正相关(r=0.224,P<0.05)。ΔRDV-N与ΔZ4-4呈正相关(r=0.236,P<0.05)。ΔRDV 30°-40°、ΔRDV-I、ΔRDV-T与各像差均无相关性(均为P>0.05)(表4)。



3 讨论
光学离焦技术使视网膜周边远视离焦转变为近视离焦,从而延缓眼轴的增长[9-11],其控制效果取决于周边视网膜的离焦程度[12]。因此,视网膜周边离焦的测量是近视相关研究的一个重要方面[13]。MRT是一种利用多光谱成像技术采集眼底图像的新型设备,在中心凹和周边53°范围有良好的重复性和准确性[14],有助于准确评估视网膜周边离焦的状态[15]。角膜屈光手术经过几十年的发展,目前已进入全飞秒时代。个性化的角膜屈光手术以及更高的手术精度和术后视觉质量逐渐成为人们关注的焦点[16]。FS-LASIK以飞秒激光取代传统显微角膜板层刀来完成角膜瓣的制作,应用激光追踪模式进行个性化切削,其手术精确性和安全性均获得明显提升[17]。Rotolo等[18]研究发现,角膜屈光手术后视网膜周边相对近视化的屈光模式可能有助于预防近视的进展。因此,分析角膜屈光手术对视网膜周边离焦的影响对临床有重要意义。
目前基于光学离焦技术应用最广泛的OK镜已被大量研究证明对近视防控有良好的效果[10]。Ma等[19]认为,LASIK手术与配戴OK镜引起的周边屈光变化相似,是以降低角膜中央曲率引入Z40为代价而矫正近视。Queirós等[5]采用开放视野自动验光仪比较了LASIK和OK镜治疗前后的视网膜水平(鼻、颞35°)、垂直(上、下15°)及两条斜向子午线(45°-225°、135°-315°方向20°)的相对周边屈光度,结果显示,在中心视野30°内,LASIK术前术后相对周边屈光度无明显差异,而在中心视野30°外,除颞侧视野外,所有研究的方向都出现相对的周边近视。这表明LASIK术后中央治疗区保证了正视状态以达到近视矫正的目的,周边视网膜水平和垂直方向的RDV呈不对称分布。本研究与杜玉芹等[20]的研究结论一致,发现FS-LASIK术后视网膜RDV总体呈下降趋势,RDV 0°-20°与术前无明显差异,RDV 20°-30°、RDV 30°-40°、RDV 40°-53°的远视性离焦均明显低于术前。推测这是由FS-LASIK术后中周部角膜厚度变薄、曲率变平坦及角膜伤口愈合过程导致的。既往研究认为,眼睛的光学结构和视网膜形状对周边屈光度有影响[21]。角膜曲率梯度会推动屈光手术后角膜的形状变化和上皮重塑,角膜变平的程度与屈光不正矫正量和光学区直径相关[22]。Bao等[23]研究发现,FS-LASIK术后不同部位角膜形状重塑不同。因此,屈光不正程度、光学区直径、检查设备种类及检查范围等可能是Queirós等[5]与本研究结果不完全一致的原因。
角膜高阶像差是评价视觉质量的重要指标[24]。角膜屈光手术通过消除低阶像差矫正屈光不正,会不可避免地引入部分高阶像差[25]。任雁琳等[26]研究低、中及高度近视患者FS-LASIK术后角膜像差的变化结果显示,两组患者术后6个月角膜的Z31、Z40及HOA均较术前明显增加。Li等[27]比较了FS-LASIK和SMILE术后视觉效果后也指出,FS-LASIK术后3个月的角膜Z3-1、Z31、Z40及HOA均较术前显著增加,这在本研究也得到了证实。本研究进一步两两比较了各时间点的像差发现,角膜Z3-1、Z31、Z40及HOA在术后1个月较术前明显增加,术后3个月上述像差有一定程度的降低,但术后3个月Z31、Z40及HOA与术后1个月的变化差异无统计学意义。这或许与术后早期角膜水肿、手术切口的愈合反应引起的角膜散射程度不同和泪膜不稳定有关。本研究采用OQAS评价术后患者的客观视觉质量结果显示,10 c·d-1空间频率的MTF值在术后1个月较术前明显降低,但术后3个月时基本接近术前水平,提示FS-LASIK对患者客观视觉质量的影响会随手术时间延长逐渐恢复。此外,患者术后1个月及术后3个月的SR、20 c·d-1 MTF及30 c·d-1 MTF与术前比较,差异均无统计学意义,表明FS-LASIK术后早期衍射、折射及高阶像差等综合因素对视网膜成像质量影响较小。王妙珍等[28]报道,90 μm的薄瓣FS-LASIK对视觉质量的影响较普通FS-LASIK小。李史序等[29]研究认为,并非所有的角膜高阶像差都会降低视觉质量。在部分超视力人群中也存在一些高阶像差,如飞行员的Z3-1较大,即Z3-1可能是对视力有好处的。这可能是本研究FS-LASIK术后上述客观视觉质量参数变化不大的原因。
本研究还分析了FS-LASIK术后3个月离焦变化量和像差变化量的关系,观察到ΔRDV-S与诱导的Z3-1、HOA呈显著负相关;ΔRDV 0°-10°和诱导的Z40呈正相关。推测这可能与近视眼眼球呈横椭圆形,FS-LASIK术后角膜Q值由负变正,其非球性发生改变有关。Du等[30]研究发现,SMILE术后ΔRDV 40°-53°与手术前后球差变化值显著相关,ΔRDV-T、ΔRDV-N与手术前后水平彗差变化值显著相关。该团队的另一项研究指出,角膜屈光术后RDV 10°-53°与球差呈负相关[20]。以上研究表明,角膜屈光术后周边的离焦可以在一定程度上反映患者的视觉质量。由于角膜屈光手术能减少周边视网膜的远视离焦,使周边视网膜的光学焦点从视网膜后部移至视网膜或更靠近视网膜,提高周边视野的成像质量。因此,通过测量周边视网膜的离焦量也许能够评估屈光术后患者的视功能。此外,针对术前MRT检查中视网膜周边远视离焦较高的患者,可以设计以视网膜周边离焦地形图引导的个体化切削方案,从而保证患者有更好的视觉质量和更稳定的屈光状态。
本研究不足之处在于存在纳入样本量偏少、随访时间较短、缺乏主观视觉质量参数等局限性,因此需要将来更全面、大样本的长期随访观察。
4 结论
FS-LASIK能降低近视患者视网膜周边远视离焦,但引入了部分角膜高阶像差,且两者存在一定的相关性。