《眼科新进展》  2024年7期 536-539   出版日期:2024-07-01   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿抗VEGF治疗后OCTA指标变化与基线房水细胞因子的相关性分析


视网膜静脉阻塞(RVO)是常见的视网膜血管疾病,黄斑水肿(ME)是导致RVO患眼视功能损伤的最主要并发症[1]。在光学相干断层扫描血管成像(OCTA)观察RVO患眼黄斑区微血管结构改变的研究中发现,RVO患眼黄斑中心凹无血管区(FAZ)面积明显大于对侧健眼,且与最佳矫正视力(BCVA)呈显著负相关[2]。目前RVO-ME的发病机制尚未完全阐明,有研究发现,血管内皮生长因子(VEGF)及多种炎症细胞因子在RVO-ME的发生过程中发挥重要作用[3]。抗VEGF药物治疗已成为RVO-ME的一线治疗方法,但患者对抗VEGF治疗的应答有所差异,观察RVO-ME患眼抗VEGF治疗后黄斑区微血管结构变化对分析患者对治疗的应答具有重要意义。目前,关于RVO-ME患眼抗VEGF治疗后黄斑区微血管结构变化与房水细胞因子的相关性研究较少。因此,本研究检测行玻璃体内注射抗VEGF治疗的RVO-ME患者治疗前后房水细胞因子的表达水平,并采用OCTA观察治疗前后黄斑区微血管结构,分析RVO-ME抗VEGF治疗后黄斑区微血管结构变化与基线房水细胞因子的关系,以期为RVO-ME的诊治提供更多循证依据。
1 资料与方法 
1.1 一般资料
选择2021年10月至2023年1月于南京医科大学眼科医院首诊为非缺血型RVO-ME患者30例30眼纳入本研究,包括视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿(BRVO-ME)26例26眼和视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿(CRVO-ME)4例4眼。其中男13例(43.3%),女17例(56.7%);年龄(60.78±12.03)岁;右眼发病14例(46.7%),左眼发病16例(53.3%);高血压11例,均无其他全身性系统性疾病。纳入标准:(1)荧光素眼底血管造影及OCTA检查确诊为非缺血型的RVO-ME;(2)OCTA检查黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)≥250 μm;(3)初次发病且未接受任何治疗,病程<1个月;(4)同意接受3+PRN方案进行玻璃体内注射抗VEGF治疗(注射药物为雷珠单抗或康柏西普)。排除标准:(1)近3个月内有眼部手术史;(2)近3个月内有全身或局部糖皮质激素治疗史;(3)由RVO外的其他眼底疾病引起的ME;(4)患有其他视网膜或视神经疾病,如糖尿病视网膜病变、黄斑前膜、老年性黄斑变性、病理性近视等。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则,患者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 玻璃体内注射抗VEGF药物及房水细胞因子表达水平测定

玻璃体内注射均在无菌层流手术室按无菌操作规程进行。部分患者在治疗3个月后停止或低频注射抗VEGF药物,随访依从性一般,使临床收集样本较为困难,因此本研究收集第1、3次注射前的房水进行分析。分别在第1、3次玻璃体内注射前行前房穿刺,抽取房水约0.1 mL于无菌试管中-80 ℃保存待检。房水标本收集均由同一名眼科医师操作完成。采用Luminex液相芯片技术检测患眼房水中VEGF、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、血小板源性生长因子(PDGF)、白细胞介素(IL)-1β、IL-8、IL-10、IL-13及γ-干扰素(IFN-γ)细胞因子的表达水平。
1.2.2 眼科检查和OCTA指标的采集
患眼均行BCVA、裂隙灯显微镜、眼压、荧光素眼底血管造影及OCTA检查。采用国际标准视力表测量BCVA换算成logMAR视力。采用OCTA系统(RTVue XR Avanti,Optovue公司,美国)行黄斑区检查,自动识别以黄斑中心凹为中心直径3 mm×3 mm区域并测量CMT、FAZ面积、FAZ周长(PERIM)、非圆度指数(AI)(AI=PERIM/等面积标准圆周长)、FAZ范围300 μm宽度内血管密度(FD-300)等指标。对比观察患眼基线和治疗后3个月的检查结果,OCTA相关检测指标的变化值用“Δ”表示。
1.3 统计学处理
采用SPSS 26.0软件行统计学分析。一般资料采用描述性分析。计量资料采用Shapiro-Wilk检验判断数据的正态性,接近正态分布的数据以x?±s表示,偏态分布的数据以M(Q1,Q3表示。根据RVO-ME患眼治疗前后的房水细胞因子和OCTA指标配对差值数据的状态,符合正态分布采用配对t检验,符合偏态分布则采用Wilcoxon符号秩检验。关于分析治疗后OCTA指标变化与基线房水细胞因子的相关性,符合双变量正态分布的数据采用Pearson直线相关分析法,不符合则采用Spearman等级相关检验。检验水准:α=0.05。
2 结果 
2.1 RVO-ME患眼治疗前后房水细胞因子表达水平比较
与治疗前相比,RVO-ME患眼治疗后房水细胞因子中VEGF、ICAM-1、PDGF、IL-8、IL-10表达水平均下降,差异均有统计学意义(均为P<0.05),而IFN-γ、IL-1β、IL-13表达水平变化差异无统计学意义(均P>0.05)(表1)。


2.2 RVO-ME患眼治疗前后临床指标比较
与治疗前相比,RVO-ME患眼治疗后BCVA改善,差异有统计学意义(P<0.001);黄斑区微血管结构指标中,CMT、AI及FD-300指标均下降,差异均有统计学意义(均为P<0.05),而眼压、FAZ面积及PERIM变化差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。



2.3 RVO-ME患眼治疗后OCTA指标变化与基线房水细胞因子的相关性
相关性结果显示,RVO-ME患眼基线房水细胞因子中,IL-13水平与ΔAI呈负相关(r=-0.388,P<0.05);IL-8水平与ΔFD-300呈负相关(r=-0.421,P<0.05);其余房水细胞因子的表达水平与黄斑区微血管结构变化值均无相关性(均为P>0.05)(表3)。


3 讨论
RVO发生时,视网膜缺血缺氧,VEGF及多种炎症细胞因子被激活,损伤视网膜血管内皮细胞的功能,增加血管通透性,导致ME产生。抗VEGF药物能够直接降低VEGF水平,达到减少ME和改善视功能的目的[4]。本研究结果表明,治疗后患眼CMT显著下降,视力得到改善,证实了抗VEGF治疗RVO-ME有效。本研究还发现,与基线水平相比,RVO-ME患眼抗VEGF治疗后,房水细胞因子中VEGF、ICAM-1、PDGF、IL-8、IL-10水平均下降,提示这些细胞因子可能是RVO-ME正反馈回路上重要的细胞因子。
FAZ是黄斑中心无毛细血管区域,包含了光感受器外节。RVO发生时,血流动力学改变使视网膜血流灌注降低,黄斑中心凹微循环紊乱,FAZ扩大,参与ME的发展[5]。RVO发生后的ME程度与FAZ形态破坏程度及血流灌注改变存在一定联系,FAZ形态破坏越严重,血流灌注密度越低,ME程度越重[6]。 AI代表FAZ区域的不规则性,生理状态下,FAZ通常呈圆形或椭圆形,而ME引起的机械性牵拉和血管弹性降低,可使FAZ边缘变得不规则[7]。由于FAZ个体差异较大以及FAZ区域自身血管密度较低,FD-300指标可用于观察FAZ范围300 μm宽度内的血管密度,对黄斑中心凹的血管密度情况做出补充。本研究结果显示,治疗后,患眼AI和FD-300值下降,与以往结果一致[8],提示治疗后ME消退,黄斑区微血管结构改善。
本研究进一步将RVO-ME患眼基线房水细胞因子水平与抗VEGF治疗后黄斑区微血管结构指标变化进行相关性分析。结果表明,基线IL-13水平影响RVO-ME患眼抗VEGF治疗后AI的变化,基线IL-13水平越高,治疗后AI的下降幅度越小,提示基线IL-13的高表达阻碍了治疗后FAZ形态的变化。Shchuko等[9]也发现,RVO-ME患眼抗VEGF治疗后预后不佳时,基线房水细胞因子中IL-13水平较高。既往研究表明,IL-13通过活化的巨噬细胞诱导炎症反应,促进炎症性疾病的发生[10]。在炎症性眼病如增殖性玻璃体视网膜病变中,视网膜色素上皮(RPE)细胞表达的IL-13受体上调,与玻璃体中的IL-13结合,启动下游信号通路,导致RPE细胞的迁移、增殖和上皮-间质转化[11]。而黄斑中心是无血管的,该处视网膜内液引流主要依靠RPE泵,RPE细胞的转运功能对维持黄斑中心凹的结构至关重要[12]。因此,我们推测IL-13可能通过调控RPE细胞的功能参与ME形成及影响治疗后黄斑区FAZ形态的改善程度。
本研究还发现,基线IL-8水平影响RVO-ME患眼抗VEGF治疗后FD-300指标的变化,基线IL-8水平越高,治疗后FD-300指标下降幅度越小,提示基线IL-8的高表达在一定程度上减少了治疗后短期内FAZ范围300 μm宽度内血管密度的下降幅度。既往研究表明,RVO患眼IL-8水平与ME和视网膜缺血的严重程度呈正相关[13]。有研究发现,玻璃体内注射抗VEGF药物可引起BRVO患眼视网膜血管的暂时性收缩,血管密度在短期随访期间略有降低[14]。而IL-8是一种损伤和缺血诱导产生的炎性趋化因子,可刺激血管内皮细胞中VEGF的表达[10]。VEGF通过刺激一氧化氮的产生,增加视网膜血流量[15]。因此,我们猜测IL-8可能通过促进炎症反应和VEGF表达升高影响治疗后黄斑区中心凹血管密度的变化。
本研究也存在一些局限性,如本研究中FAZ面积、PERIM的变化差异无统计学意义,这可能与本研究的样本量较少和随访时间不长有关,后续可采取多中心合作以扩大纳入人群范围以及延长随访时间。
4 结论
除VEGF外,基线IL-13和IL-8水平可能与RVO-ME抗VEGF治疗后黄斑区微血管结构改善程度有关,能够提示局部免疫和(或)炎症刺激对黄斑无血管区结构与功能的破坏,加重ME发展。因此,针对此类疾病的治疗与管理不应局限于抗血管治疗,还应针对性进行抗炎治疗。