《眼科新进展》  2024年7期 531-535   出版日期:2024-07-01   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
阈值下微脉冲激光治疗多模式成像分类的中心性浆液性脉络膜视网膜病变的疗效观察


中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)是一种以浆液性视网膜脱离伴或不伴视网膜色素上皮脱离(PED)为特征的疾病[1]。尽管已经提出了 CSC 的几种亚型,但仍存在争议,目前临床医师认为病程≤6个月属于急性CSC,而病程>6个月属于慢性CSC[2]。但是在实际临床工作中,急性CSC和慢性CSC的持续时间阈值的区分尚未达成共识,这种区别主要依赖于患者主诉症状的主观性(浆液性视网膜脱离存在的时间)以及是否存在持久的视网膜色素上皮(RPE)变化[1-5]。因此,使用标准化命名法对CSC进行临床分类对该病的了解及治疗至关重要。2020年,CSC国际小组提出了一种新的基于多模式成像的CSC分类系统[6],依据此分类系统每个CSC患眼分为:(1)单纯性CSC[眼底自发荧光(FAF)上RPE异常≤2个视盘直径(DA)]和复杂性CSC(FAF上RPE异常>2 DA);(2)原发性[视网膜下积液(SRF)首次出现]、复发性(SRF吸收后再次复发)和吸收性CSC(曾出现过SRF但目前吸收);(3)持续性(SRF持续> 6个月)或非持续性(SRF持续≤6个月);(4)有无外层视网膜萎缩(ORA);(5)有无黄斑中心凹受累;(6)有无脉络膜新生血管(CNV)。目前对于CSC的最佳治疗和管理策略尚无明确的共识,国内临床普遍证实治疗CSC的有效方法有两种,一种是传统激光光凝治疗,另一种是阈值下微脉冲激光光凝(SMLP)治疗[7],在微脉冲模式下,激光的能量以连续、短促、重复的脉冲序列选择性作用于RPE细胞[8-9],减少了热能的积累,避免对RPE细胞造成致死性损伤,其中的577 nm黄激光不易被黄斑区的叶黄素所吸收而避免光感受器的损伤,使得治疗更加安全[10-11]。在光动力疗法药物匮乏的时代,SMLP正逐渐成为CSC临床治疗的重要手段[12]。已有多项研究证实 SMLP治疗对CSC的有效性[13-16]。然而SMLP治疗CSC的标准尚未统一,如急、慢性CSC的时间界定、临床表现的多样性导致不同文献报道的治疗效果存在一定差异。因此,使用新的基于多模式成像的分类,有助于制定CSC的客观治疗指南,是建立规范化治疗指南的重要一步,目前尚无基于多模式成像新分类CSC的SMLP治疗效果研究。本研究试图利用基于新的多模式成像分类法分析577 nm SMLP对CSC的疗效,并探究不同分型CSC的基线特征和预后特点。
1 资料与方法 
1.1 一般资料
选取2017年6月至2022年5月在中国人民解放军中部战区总医院眼科确诊为CSC的患者44例(46眼)为研究对象,其中男31例、女13例,年龄36~69(48.57±8.07)岁,左眼受累26例,右眼受累20例。本研究为回顾性队列研究,研究过程遵循《赫尔辛基宣言》原则,并获得中国人民解放军中部战区总医院伦理委员会批准[批号:(2024)015-01],患者均知情并签署知情同意书。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准:(1)光学相干断层扫描(OCT)示存在SRF,伴或不伴PED;(2)荧光素眼底血管造影(FFA)示RPE有明确荧光素渗漏;(3)吲哚菁绿血管造影(ICGA)示晚期局灶性脉络膜血管高通透性;(4)SMLP治疗后 6 个月规律随访的患者。排除标准:(1)OCT、FFA及ICGA确诊有CNV;(2)FFA示合并其他眼底病,如年龄相关性黄斑变性、息肉样脉络膜血管病变等所致的黄斑区神经上皮层脱离或RPE层脱离的患者;(3)高度近视、屈光间质混浊及无法配合的患者;(4)眼部有激光手术史者。
1.3 方法 
1.3.1 分组
由两位眼底病医生基于CSC患者FAF上RPE萎缩总面积,分为单纯性CSC(RPE异常≤2 DA)组和复杂性CSC(RPE异常>2 DA)组两组(图1、图2)。






1.3.2 检查方法
所有患者基线时接受全面的眼科检查,包括最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯显微镜、彩色眼底照相、OCT、FFA、ICGA、FAF检查。BCVA采用国际标准视力表并转换为 logMAR视力进行分析。
采用3D-OCT仪(日本Topcon公司)对患眼黄斑中心凹进行扫描,扫描范围6 mm×6 mm,深度2 mm,扫描模式 512×128,设备自带软件(版本8.20.003.04)测量黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)。CMT为黄斑中心凹内界膜至RPE的垂直距离。需手动测量的结果均由两名经验丰富的医生分别测量2次,取平均值。
1.3.3 577 nm SMLP治疗
根据患者眼底照片、FFA 及 ICGA 检查结果定位渗漏点,由同一位经验丰富的专业医生采用法国IRIDEX公司的IQ577型激光仪行激光治疗,激光波长577 nm,输出功率50~2 000 mW,连续和微脉冲模式输出。医生可根据病情适当调整,一般先设置为传统连续波激光及单点模式,曝光时间0.2 s,光斑直径100 μm,随后在除外后极部血管弓的正常视网膜上进行阈能量测定,一般以 50 mW为起始能量后逐渐加大,隐约见视网膜变白时设定能量为 P,此时转换为微脉冲模式的参数:光斑直径 100 μm,负载系数 5%,曝光时间0.2 s,治疗能量为 50% P,能量为 250~350 mW[9-10]。如果在第一次SMLP后 2个月观察到SRF仍持续存在,则在1个月后再行SMLP治疗,治疗方法同前。
1.3.4 术后随访
所有CSC患者治疗后随访时间均>6个月。分别在治疗后的1、3、6个月进行随访,随访期间采用相同设备进行BCVA、CMT检查。随访后6个月作为疗效判定时间点,记录治疗后两组CSC患者SRF完全吸收率情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 27.0软件进行统计学分析。连续性变量资料用均数±标准差表示,用Kolmogorov-Smirnov检验对资料进行正态性检验。两组内BCVA、CMT比较采用配对t检验或Wilcoxon秩和检验;两组间BCVA、CMT比较采用两独立样本t检验;两组间SRF完全吸收率采用卡方检验;用Mann-Whitney检验和卡方检验分别比较两组CSC患者随访6个月与基线之间的差异。检验水准:α=0.05。
2 结果 
2.1 基线特征分析
本研究46眼中,单纯性CSC组23眼,复杂性CSC组23眼。两组患者基线资料见表1。单纯性CSC组与复杂性CSC组患者年龄、BCVA相比差异均有统计学意义(均为P<0.05),性别分布、眼别分布、CMT、发作类型、持续性SRF眼数占比相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)。
2.2 两组患者BCVA、CMT治疗前后变化
单纯性 CSC组患眼在基线时的 BCVA(logMAR) 为0.26±0.10,治疗后 1、3、6个月分别为 0.24±0.12、0.22±0.10、0.20±0.11;与基线时相比,单纯性CSC组患眼治疗后6个月BCVA明显提高,差异有统计学意义(P=0.010),治疗后1、3个月差异均无统计学意义(均为P>0.05)。复杂性 CSC组患眼在基线时的 BCVA(logMAR)为0.45±0.30,治疗后1、3、6个月分别为 0.43±0.30、0.37±0.27、0.34±0.25。与基线时相比,复杂性CSC组患眼治疗后3、6个月BCVA均显著提高,差异均有统计学意义(均为P<0.01),治疗后1个月差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1、3、6个月,两组患眼之间BCVA与基线变化幅度的差值比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。
单纯性 CSC组患眼基线时的 CMT 为(366.13±149.51)μm,治疗后 1、3、6个月分别为(285.35±122.66)μm、(237.70±98.36)μm、(188.91±74.04)μm;与基线时相比,单纯性 CSC组患眼治疗后1、3、6个月CMT均显著降低,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。复杂性 CSC组患眼在基线时的CMT为(319.00±139.69)μm,治疗后 1、3、6个月分别为 (251.70±111.40)μm、(257.09±132.04)μm、(247.04±121.98)μm;与基线时相比,复杂性CSC组患眼CMT治疗后1、6个月均显著降低,差异均有统计学意义(均为P<0.05),治疗后3个月差异无统计学意义(P>0.05)。两组患眼之间CMT治疗后6个月与基线时的差值比较,差异有统计学意义(P=0.023 )(表3)。








2.3 基线时的特征以及随访6个月不同分组CSC 患者组内和组间的变化
单纯性CSC组患眼基线时累及中心凹者23眼、合并ORA者2眼,治疗后6个月累及中心凹者15眼、合并ORA者10眼,差异均有统计学意义 (P=0.002、0.008);单纯性CSC组患眼基线时持续性SRF>6个月者4眼,治疗后6个月为6眼,差异无统计学意义(P=0.687)。复杂性CSC基线时累及中心凹者22眼、合并ORA者9眼,治疗后6个月累及中心凹者19眼、合并ORA者13眼,差异均无统计学意义 (P=0.375、0.289);复杂性CSC组患眼基线时持续性SRF>6个月者8眼,治疗后6个月为19眼,差异有显著统计学意义(P<0.001)。其中治疗后6个月,单纯性CSC组持续性SRF>6个月的眼数明显低于复杂性CSC组,差异有统计学意义(P<0.001)。基线时、治疗后6个月单纯性CSC组中合并ORA和中心凹受累眼数与复杂性CSC组相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)。
2.4 两组患者SRF完全吸收率比较
单纯性CSC组患者SMLP治疗后6个月较治疗后1个月的SRF完全吸收眼数明显增多,差异有统计学意义(P<0.05),且单纯性CSC组患者SMLP治疗后6个月SRF完全吸收率高于复杂性CSC组,差异有统计学意义(P=0.007)(表4,图3、图4)。








2.5 术后复发情况
复杂性CSC组患眼末次随访时有6眼出现视力明显下降,随访期间SMLP干预次数为(2.40±0.32)次。单纯性CSC组患眼末次随访时1眼出现视力明显下降,随访期间SMLP干预次数为(1.35±0.48)次。
3 讨论
本研究我们利用基于多模式影像学分类法分析了577 nm SMLP对CSC的疗效,并探究不同分型CSC的基线特征和预后特点。当前对于CSC的分类主要是急性CSC和慢性CSC,但这种分类方法无法准确反映视网膜受累程度以及是否存在CNV、病变是否累及黄斑中心凹等关键信息,而这些信息对于预测疾病的发展十分重要[7]。 尽管已经提出了 CSC 的几种亚型,但仍存在争议,随着最新影像技术的发展,2020年CSC国际小组提出了一种新的基于多模式成像的CSC分类系统[6],他们指出应该依据多模式成像而不是基于病史来区分CSC。Arora等[14]研究显示,由两位视网膜专家对93例CSC患者基于多模式成像分类的结果的Fleiss Kappa值在0.8~1.0 内显示出“近乎完美”的一致性,证实了与以前的分类系统相比,采用新的基于多模式成像共识的命名法来分类CSC,更有助于了解疾病特征,为CSC患者日后制定治疗指南和预后提供了额外优势。
本研究发现,与单纯性CSC患者相比,复杂性CSC患者有较大的年龄和较差的BCVA,我们的研究结果提示FAF的RPE损伤与视力相关,并可能作为其预测因素而发挥作用,这与既往研究[15]结果一致,即随着CSC患者年龄增长,RPE失代偿而导致患者视力下降。与单纯性CSC相比,复杂性CSC患者中较高的ORA受累眼数解释了患者较差的视力。单纯性CSC和复杂性CSC患者经577 nm SMLP治疗1、3、 6 个月后的随访结果显示,两组患者治疗后的BCVA、CMT均有显著改善,SRF 完全吸收率显著较高,证实了577 nm SMLP对CSC的临床治疗有效。我们的研究结果显示,在治疗后6个月,单纯性CSC患眼的BCVA提高效果优于复杂性CSC,这可能是由于单纯性CSC患眼基线视力较好导致的“天花板效应”;在评估随访期间我们还发现,单纯性CSC和复杂性CSC患眼治疗后的CMT 高度与基线相比均表现为显著降低,与复杂性CSC 相比,单纯性CSC的 CMT 降低更明显,这可能与复杂性CSC的基线 CMT 较低有关,但单纯性CSC组患眼CMT治疗后6个月与基线变化幅度的差值比复杂性CSC组高,这证实577 nm SMLP对单纯性CSC的治疗效果更佳,较高的CMT也可能代表了较好的视力预后。
本研究结果显示,单纯性CSC患眼治疗后1、3、6个月的 SRF完全吸收率分别为26.09%、52.17%、78.26%,复杂性CSC患者分别为17.39%、34.78%、39.13%,577 nm SMLP治疗后单纯性CSC和复发性CSC患眼的SRF完全吸收率均随时间呈现递增关系,在末次随访时,单纯性CSC患者完全吸收率显著高于复杂性CSC。与复杂性CSC相比,单纯性CSC患眼的SRF吸收期显著缩短。我们推测较大范围的RPE异常可能导致SRF泵出效率低下,从而导致SRF持续存在。光感受器细胞与RPE和脉络膜的长期分离可能导致其缺氧损伤。既往文献表明,FAF对应的RPE损伤程度与ORA有关[16],这也支持了本研究复杂性CSC患者较差的SRF完全吸收率。因此有必要在基线时区分单纯性CSC和复杂性CSC,以预测577 nm SMLP治疗的SRF吸收预后。
此外,值得注意的是,本研究中复杂性CSC患者治疗后仍有6例(6眼)出现视力下降,可能原因是患眼CSC病程较长,持续性SRF引起黄斑区结构不可逆的损坏,但其 CMT、SRF高度较基线降低,证明SMLP对此类患者仍是有效的。通常CSC被认为是一种自限性疾病[17],临床工作中对于初诊患者往往建议观察,但此类CSC患者疾病后期如未发生SRF自发吸收,则视力预后可能很差,我们建议对CSC患者通过多模式成像手段进行适当的筛查,并进行适当的风险分层,以便通过早期治疗防止CSC 的并发症。
本研究基于新的多模式成像分类法分析577 nm SMLP对CSC的疗效,据查,这是第一个采用多模式成像的分类系统评估SMLP对CSC治疗效果的研究,到目前为止,在CSC中使用SMLP的指征并不明确,本研究证明了577 nm SMLP对单纯性CSC有显著疗效,对日后CSC的分类评估及预后具有重要意义。然而多模式成像的新分类也存在一定的局限性,如这类分类未包括脉络膜特征,这需要进一步研究解决。本研究的局限性在于为回顾性研究,样本量较少,未设立非典型CSC分组,且随访时间只有6个月,这可能会对在疾病后期出现CSC严重并发症(如CNV)的患者产生数据偏差。
4 结论
577 nm SMLP治疗单纯性CSC的预后优于复杂性CSC,新的多模式成像分类对治疗CSC和预测SMLP的治疗预后具有一定价值,本研究有助于建立基于客观多模式成像的CSC分类的治疗指南。