《眼科新进展》  2024年6期 475-479   出版日期:2024-06-03   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
散光精准定位标记工具用于飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术矫正近视散光的效果


散光是屈光不正的一种,指眼球在不同子午线上屈光力不同,平行光线经眼屈光系统折射后不能在视网膜上形成一个焦点,而是形成两条焦线[1]。散光不仅影响视力,还影响视觉质量,因此准确矫正散光对提高视觉效果具有重要的临床意义。飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)是应用飞秒激光在角膜基质做不同形状扫描,使其形成透镜后从边缘小切口取出的一种屈光手术方式[2], 可用于矫正5.00 D以内的散光[3]。然而,SMILE缺乏自动眼球追踪和眼球旋转控制系统,术中患者眼球旋转或体位变动可引起散光轴向改变,造成散光矫正的轴向偏差,从而影响术后矫正效果。既往研究发现,SMILE矫正散光时存在轴向偏差的现象[4-5],当轴向偏差大于2°且未被矫正时,将影响散光矫正效果[6-7]。本研究我们将自主研发的散光精准定位标记工具用于SMILE矫正近视散光,观察其矫正效果。
1 资料与方法 
1.1 一般资料
选取2022年1月至12月在我院行SMILE且散光在-5.00~-1.25 D 之间的患者120例120眼(均选右眼)作为研究对象,按随机数表将患者分为标记组(60例),其中男37例,女23例,年龄(21±5)岁;不标记组(60例),其中男32例,女28例,年龄(22±5)岁。两组患者性别构成、年龄差异均无统计学意义(均为P>0.05)。
1.2 患者纳入和排除标准
纳入标准:(1)年龄≥18岁,屈光状态稳定≥2年;(2)球镜度-10.00~-1.00 D,柱镜度-5.00~-1.25 D,术前患者最佳矫正视远力(logMAR)≤0.097;(3)停戴软性角膜接触镜≥2周或硬性角膜接触镜≥4周;(4)预测术后角膜残余基质厚度≥280 μm;(5)非接触眼压值为10~21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg) ;(6)排除亚临床圆锥角膜、圆锥角膜等眼部疾病;(7)无糖尿病、免疫性及结缔组织等全身性疾病,无抑郁症等精神疾病。排除标准:(1)不能按时随访者;(2)术中或术后发生严重并发症者;(3)失访者。
所有患者分别于术前及术后1 d、术后1周、术后3个月进行检查,收集术前及术后3个月的检查数据(裸眼视力、最佳矫正视力、电脑验光结果)。本研究遵守《赫尔辛基宣言》,研究内容获医院伦理委员会审批(批号:MEC-JHTCM2022-0103),患者均知情同意并签署知情同意书。
1.3 方法 
1.3.1 标记方法
标记组患者由手术医生使用我科自主研发并申请专利(专利号:ZL202021487049.X)的散光精准定位标记工具(图1)进行标记。步骤如下:患者呈坐位,开睑器辅助暴露角膜,操作者手持工具手柄,在标记突上蘸取染色剂,使手柄水平于眼球,将基准柱对准瞳孔中心,水平前移,使标记突的球形面接触角膜(标记突呈半球形,直径0.5 mm,表面光滑,不易损伤角膜),在角膜相应位置一次性留下两标记点。两标记点距离基准柱中心均为3 mm,两标记点间距6 mm。



1.3.2 人工补偿轴向偏差方法
术中以标记点为参考在负压吸引后,通过轻轻旋转锥形角膜接触镜带动眼球旋转,直至标记点连线与刻度盘水平线重合,以达到轴向对位准确。
1.3.3 矢量分析方法
散光是一个具有大小和轴向的二维变量,传统评价散光矫正效果主要关注散光大小的变化,而忽略了轴向的改变[8-9]。美国国家标准化组织将矢量分析法确定为评价散光矫正效果的标准方法[10]。矢量分析方法源于JCC理论:任何球柱镜形式的验光结果均能分解为等效球镜和两个交叉柱镜的结合。矢量分析散光评价指标包括:|平均差异矢量|(|DV|)是指预期矫正散光与实际矫正散光的矢量差的模;矫正指数(CI)是指实际手术矫正散光量与预期矫正散光量的比值(最佳CI值为1.0,大于1.0表示过矫,小于1.0表示欠矫) ;误差角度(AofE)是指实际矫正散光轴向与预计矫正散光轴向的代数差;误差角度绝对值(|AofE|)是指实际矫正散光轴向与预计矫正散光轴向的代数差的绝对值;CI、|AofE| 无单位。
1.3.4 高阶像差检查方法
波前像差是评价光学系统性能的重要指标,它直接影响成像质量和分辨力。当光线入射到眼内,到达视网膜后反射出来的方向与理想方向发生偏差,人眼屈光系统就会产生波前像差,主要包括低阶像差和高阶像差(HOAs)。HOAs对人眼分辨率和成像质量的影响不容忽视,其中,球差和彗差是影响人眼成像的主要像差,是导致视觉质量下降的主要因素[11]。本研究采用尼德克屈光分析仪 (OPD-Scan III,日本尼德克公司)测量HOAs,包括球差、彗差、三叶草差。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 26.0 软件对两组患者相关数据进行统计学分析,采用KS检验所有参数是否符合正态分布,正态分布资料以均数±标准差的形式表示,通过两独立样本t检验进行组间比较,配对t检验进行组内比较。检验水准:α=0.05。
2 结果 
2.1 术前两组患者最佳矫正视力、球镜度和柱镜度比较
术前两组患者最佳矫正视力、球镜度和柱镜度差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。


2.2 术后两组患者裸眼视力、球镜度和柱镜度比较
标记组患者术后3个月裸眼视力(logMAR)优于不标记组,差异有统计学意义(P<0.05);术后3个月两组患者球镜度、柱镜度差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。


2.3 两组患者|DV|、CI和|AofE|比较
术后3个月,两组患者|DV|、CI差异均无统计学意义(均为P>0.05);标记组80%患者AofE在5°以内,20%患者为>5°~15°,其余患者为>15°~25°;不标记组53%患者AofE在5°以内,44%患者为>5°~15°,其余患者为>15°~25°。标记组患者|AofE|小于不标记组,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。


2.4 手术前后两组患者彗差、三叶草差、球差比较
术前两组患者彗差、三叶草差、球差差异均无统计学意义(均为P>0.05);术后3个月两组患者彗差、三叶草差、球差均较术前明显增加,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。术后3个月标记组患者彗差小于不标记组,差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。


3 讨论
SMILE通过微小侧切口取出飞秒激光所制作的基质透镜,以达到矫正屈光不正的效果[12]。SMILE也存在局限性:缺乏眼球跟踪系统。在矫正散光时,轴向定位依赖于手术医生的经验和患者的配合,患者术中眼球转动、体位改变所带来的散光轴向改变难以在手术显微镜下精确识别,造成散光矫正的轴向偏差。研究显示,轴向偏差是SMILE矫正散光欠矫的主要原因[13-14]。当术前散光越大时,这种欠矫趋势越明显[15-17]。因此,减小轴向偏差对提高SMILE散光矫正效果有重要的临床意义。Chow等[18] 研究发现,散光轴向偏差主要归因于头位的偏移及眼球的旋转。Li等[19]通过横梁设置三点合一(头枕-患者-横梁激光)的对齐方式调整患者头位,减小轴向偏差。该研究在启动飞秒激光系统前调整好体位,但并不能保证患者在整个手术过程中体位不发生改变,所以其实际的体位对齐存在不确定性。基于记号笔角膜缘标记的轴向参考是一种安全、有效的补偿眼球旋转的方法[20],但是角膜缘标记的两点间距离难以控制,距离过大术中扫描不可见,距离过小影响术中扫描。同时,两点的水平位置难以保证,非水平标记会人为地带来轴向偏差,影响散光矫正效果。标记点的大小也难以统一,标记点过大会影响透镜的扫描与分离,过小则于显微镜下显示不清。
本研究使用“散光精准定位标记工具”,术前标记于患者角膜,术中根据标记定位进行人工补偿轴向偏差[21],整个手术过程标记点固定,不存在移位的可能性。本组两标记点间距为6 mm,该范围在SMILE扫描区的周边地带,距离合理,术中容易观察,同时不影响激光扫描;标记突直径0.5 mm,所做标记点大小适宜,一次性标出两标记点,操作便捷。两组患者术后球镜度、柱镜度差异均无统计学意义,表明散光精准定位标记组同常规SMILE手术一样有良好的安全性、有效性及可预测性。标记组患者|AofE|明显小于不标记组,说明散光精准定位标记工具能显著减小SMILE矫正近视散光过程中的轴向偏差且能缩小偏差范围,实现精准定位标记的轴向参考价值。虽然两组患者术后3个月球镜度、柱镜度差异无统计学意义,但标记组患者术后裸眼视力明显优于不标记组,证实了散光精准定位标记组具有更佳的散光矫正效果。
HOAs是引起患者术后星芒、眩光、单眼复视、对比敏感度降低等视觉异常的主要原因[22]。其中,球差和彗差是影响人眼成像的主要像差,是导致视觉质量下降的主要因素[11]。本研究SMILE术后3个月两组患者三叶草差、彗差、球差均较术前明显增加,这与既往的研究结果相似[23-24]。既往研究发现,SMILE术后可诱发HOAs增加,这是由于角膜屈光手术后患者角膜形态变化所致[25-26]。术后3个月标记组患者慧差明显小于不标记组,说明该定位标记工具能优化SMILE所带来的彗差,从而优化视觉质量,这与既往报道结果相符[27-28]
该研究也存在以下局限性:样本量较小;未通过主观症状来进一步评估患者术后的视觉质量,缺乏主观指标;由于金属材质的标记突较细(直径0.5 mm),对染料的吸附性欠佳,标记时角膜的着色性较差难以着色或术中标记点脱落,如何提高其标记的实用性及有效性,仍值得进一步探索。
4 结论
散光精准定位标记工具标记后SMILE较不标记具有更佳的散光矫正效果,能明显优化SMILE所带来的彗差,提高患者视觉质量。