《眼科新进展》  2024年6期 449-453   出版日期:2024-06-03   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
个性化玻璃体切割术治疗增生型糖尿病视网膜病变的临床效果


糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病(DM)最常见、最严重的眼部并发症,也是工作年龄人群视力丧失的主要原因[1-2]。据国际糖尿病联盟(IDF)统计,我国DM人群数量超过1.4亿,居世界第一[3]。没有进行规范的管理和治疗是导致增生型糖尿病视网膜病变(PDR)的主要原因[4-7]。PDR是DR晚期阶段,玻璃体积血(VH)、牵拉性视网膜脱离(TRD)、新生血管性青光眼(NVG)和视神经萎缩等并发症导致患者出现严重视功能损害,需要及时进行玻璃体切割术(PPV)[8]。PDR的PPV手术难度高、耗时长、术中出血多、术中和术后变数大,很多学者尝试采用各种手术技巧,试图改善视功能,已取得一些疗效[9-10]。本研究团队曾采用25G+PPV联合治疗PDR,并于术前玻璃体内注射抗VEGF药物,明显减少了术中、术后出血[11]。为了进一步提高PDR患者PPV的治疗效果,本研究团队提出个性化PPV手术理念,以传统PPV为对照,观察个性化PPV手术效果,现报告如下。
1 资料与方法 
1.1 一般资料
回顾性病例研究。纳入2019年10月至2022年11月在上海交通大学医学院附属松江医院眼科确诊为PDR并接受PPV治疗的患者76例(86眼),分为观察组和对照组。观察组40例(46眼),其中男21例(24眼),女19例(22眼)。对照组36例(40眼),其中男20例(22眼),女16例(18眼)。所有患者常规检查最佳矫正视力(BCVA)、眼压(非接触式眼压计测量),并行裂隙灯及眼底检查、眼底彩色照相、OCT(必要时)检查、眼科B超检查等。BCVA测量采用国际标准对数视力表,结果换算成最小分辨角对数(logMAR)视力进行记录,“手动”定义为2.30,“指数”定义为1.85[12]。2组患者年龄、性别、DM类型、DM病程、晶状体情况、糖尿病性黄斑水肿(DME)、全视网膜光凝(PRP)、抗VEGF、TRD、孔源性视网膜脱离(RRD)及VH等基本资料比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。



纳入标准:(1)血压、血糖控制在正常范围,经评估全身情况可以耐受PPV,且术后能够配合体位要求;(2)PDR合并VH,严重影响视力;(3)PDR合并VH,长期不吸收,有出现增殖膜和NVG趋势;(4)PDR合并增殖膜,不适合行PRP治疗;(5)PDR合并TRD累及黄斑区;(6)PDR合并RRD。
排除标准:(1)血压高于140/90 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),空腹血糖高于6.0 mmol·L-1,经评估全身情况不能耐受PPV,术后不能配合体位要求;(2)凝血功能异常;(3)眼睑闭合不全或无法控制的外眼炎症;(4)视力无光感、眼球萎缩或NVG;(5)认知障碍或不能定期随访。
本研究流程严格遵守《赫尔辛基宣言》,并经上海交通大学医学院附属松江医院伦理委员会批准(批号:2021-10-43),所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法
所有符合纳入标准的患者完善术前常规检查,左氧氟沙星滴眼液滴术眼3 d。手术器械统一使用博士伦超声乳化玻璃体切割一体机(Stellaris PC,BL14334),25 G玻璃体切割头,由同一熟练术者完成。
观察组个性化PPV:(1)术前抗VEGF治疗:术前3~5 d常规玻璃体内注射10 g·L-1雷珠单抗0.05 mL。有明显TRD、RRD、进行性纤维或胶质组织增生(膜上无明显新生血管)者不进行抗VEGF治疗。(2)改良球后阻滞麻醉技术:盐酸奥布卡因滴眼液滴眼1~2次,在术眼下泪小点对应穹隆底部结膜做一约2 mm大小切口,分离筋膜囊,暴露瓷白色巩膜,0.5 mm×16.0 mm钝性注射针头紧贴巩膜面,进入筋膜囊下,越过眼球赤道部,进针约16 mm,注入20 g·L-1利多卡因+10 g·L-1罗哌卡因混合液约4 mL,无需轻压眼球。(3)个性化玻璃体后脱离(PVD)技术:已行PRP或术中发现玻璃体与视网膜无明显粘连,常规行“抽吸-提拉-切割”等操作完成PVD。玻璃体后皮质与视网膜或血管粘连紧密,曲安奈德玻璃体染色,从中周部切割玻璃体,寻找突破口,完成PVD。(4)巧妙处理视网膜裂孔:处理裂孔周边牵拉的玻璃体,吸出视网膜下积液,平伏视网膜。陈旧视网膜裂孔卷边尽量展平,无法展平的卷边要切除。(5)相对完全PPV和视网膜“剥膜”:进行相对完全PPV,包括切除基底部和穿刺口附近玻璃体。双手操作,玻璃体切割头钝性分离,切除增殖膜。难以剥除的增殖膜局部激光封闭,视网膜下增殖膜行视网膜切开取膜。(6)相对完全PRP:根据情况术中尽量一次性完成PRP。(7)个性化晶状体摘除+人工晶状体(IOL)植入:晶状体轻度混浊不影响PPV,尽量保留晶状体;晶状体混浊影响手术操作,行晶状体摘除,术毕玻璃体内填充平衡盐溶液或无菌空气,一期植入IOL,玻璃体内填充硅油,二期植入IOL。(8)玻璃体内填充物选择:无视网膜脱离者,平衡盐溶液充填;局部小裂孔、视网膜浅脱离或≤1 PD上方视网膜裂孔者,激光封闭裂孔后无菌空气填充;视网膜裂孔大于1 PD、视网膜脱离隆起超过1 PD者,硅油填充;下方视网膜裂孔伴随较大范围的视网膜脱离者,硅油填充,必要时联合巩膜外加压或环扎术。(9)术后体位选择:玻璃体内无菌空气或硅油填充者,术后先取侧卧位,裂孔处于高位,后续根据情况再取俯卧位。填充物为平衡盐溶液者,不做体位要求(图1)。
对照组传统PPV:常规球后阻滞麻醉,标准三通道穿刺,先切除中央玻璃体,完成PVD,再处理周边部玻璃体和增殖膜,完成PRP,玻璃体内填充,关闭穿刺孔,结束手术。
1.3 观察及随访指标
经过12个月随访,观察2组患者手术时间(从麻醉开始至穿刺口闭合),术中重水、硅油使用率,医源性视网膜裂孔、视网膜下重水残留发生率,巩膜外加压比例等。比较2组患者手术前后不同时间BCVA、眼压,术后12个月视网膜复位率以及玻璃体内再积血(PVH)、DME和NVG等并发症发生率。


1.4 统计学处理
采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析,对于连续性变量,采用均数±标准差(x?±s)进行描述,符合正态分布者采用t检验,不符合正态分布者采用秩和检验;对于计数资料采用例数和百分比进行描述,采用χ2检验或Fisher精确检验,检验水准:α=0.05。
2 结果 
2.1 2组患者术中相关指标比较
观察组患者手术时间比对照组短,差异有统计学意义(P=0.000)。观察组患者术中重水、硅油使用率均比对照组低,差异均有统计学意义(P=0.048、0.038)。2组患者术中医源性视网膜裂孔、视网膜下重水残留发生率和行巩膜外加压比例差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。
2.2 2组患者手术前后BCVA变化
观察组和对照组患者术前、术后3个月、术后6个月、术后12个月BCVA差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后1 d、1周、1个月,观察组患者BCVA均优于对照组(均为P<0.05)。2组患者手术前后不同时间点组内比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)。与术前比较,术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、12个月观察组患者BCVA均提高(均为P<0.05);对照组患者术后1 d、1周BCVA升高不明显(均为P>0.05),术后1个月、3个月、6个月、12个月BCVA均提高(均为P<0.05)(表3)。
2.3 2组患者术后并发症
2组患者术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、12个月眼压均在正常范围内,2组患者间各时间点眼压比较差异均无统计学意义(均为P>0.05);术后12个月,2组患者视网膜复位率,PVH、DME和NVG等并发症发生率差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表4)。









3 讨论
PDR是DM终末期,患者全身情况差,严重致盲性并发症(如RRD、TRD、PVH、DME和NVG等)发生率高[13-14]。PPV虽然是PDR的有效治疗方法,但是手术难度高、术中变数大、手术时间长等因素使部分医生和患者对PDR的PPV失去信心,放弃手术治疗,最终造成终身视力残疾,严重影响患者生活质量[15-18]。探索一种高效的手术方式成为亟待解决的问题,个性化PPV旨在为此领域的研究添砖加瓦。
手术时间是医生和患者共同关心的问题,直接关系患者视功能恢复的快慢。观察组采用个性化PPV,术前进行抗VEGF治疗,术中采用PVD技术,巧妙处理视网膜裂孔,“个性化”剥视网膜前膜和下膜,术中减少了重水、硅油使用率,缩短了手术时间,提高了手术效率,手术时间仅为(46.54±11.93)min,比对照组手术时间(61.08±13.14)min短(P<0.05),同郑传珍等[10]报道的光凝组患者PPV手术时间(47.54±23.73)min相似。对照组患者采用传统PPV,手术时间长于郑传珍等[10]报道的无光凝组患者手术时间(54.83±25.82)min。
2组患者术中医源性视网膜裂孔、视网膜下重水残留发生率和巩膜外加压比例差异均无统计学意义(均为P>0.05),这与术者术中精心操作关系密切。观察组患者术后1 d视力开始恢复,术后1个月基本稳定;对照组患者术后1周视力才开始恢复,术后3个月趋向稳定,术后3~12个月2组患者BCVA差异均无统计学意义(均为P>0.05),显示了个性化PPV手术创伤少,视力恢复快的优势。术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、12个月,2组患者眼压均在正常范围,差异均无统计学意义(均为P>0.05);术后12个月,2组患者视网膜复位率,PVH、DME和NVG等并发症发生率差异均无统计学意义(均为P>0.05)。PDR患者病情复杂,PPV手术效果差异较大,精心操作可以减少手术并发症;个性化PPV可以较快恢复患者视功能,广大眼底外科医生都在寻找适合自己的手术方式[9-11]。个性化PPV是操作者在长期临床实践中的经验总结,为广大眼科工作者提供了一种临床选择。
4 结论
个性化PPV可以缩短手术时间,减少术中重水、硅油使用率,提高手术效率,快速提升PDR患者视力,值得临床推广使用。