《眼科新进展》  2023年5期 379-383   出版日期：2023-05-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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玻璃体切割联合空气或硅油填充术对黄斑脱离型孔源性视网膜脱离患者黄斑区微血管结构的影响


玻璃体切割联合眼内填充术是目前临床治疗孔源性视网膜脱离（RRD）的主要方法^［1］，手术成功率可达80%～92%^［2］。气体和硅油是玻璃体手术中常用的眼内填充物。惰性气体目前在国内临床不易获得。消毒空气因具有手术成功率高、术后视力恢复好、并发症少、容易使用等优点逐渐被国内外研究者认可^［3］。然而即使手术成功、视网膜复位，黄斑脱离型RRD患眼术后视力明显低于对侧健康眼^［4］。有学者认为，这与黄斑区微血管结构的改变相关^［5-6］。但国内外关于不同填充物对黄斑脱离型RRD术后黄斑区微血管结构影响的对比研究较少。与传统的频域光学相干断层扫描血管成像（OCTA）相比，扫频源光学相干断层扫描血管成像（SS-OCTA）利用扫频激光的超高扫描速度可获得超高分辨率的血流图像，本研究基于SS-OCTA，分析黄斑脱离型RRD患者术后不同玻璃体内填充物对黄斑区微血管结构的影响及黄斑区视网膜血流变化与视功能的相关性，为临床治疗策略选择提供参考。
1　资料与方法　
1.1　一般资料　选取郑州大学第一附属医院眼二科在2021年1月至2022年3月收治的黄斑脱离型RRD患者77例（77眼）纳入研究。其中男40例（40眼），女37例（37眼），年龄18~63（43.22±11.04）岁，右眼38例，左眼39例，病程（9.04±3.25）d，眼轴长度（24.57±0.46）mm，晶状体眼62眼（80.5%），人工晶状体（IOL）眼15眼（19.5%）。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）初诊为RRD，脱离范围波及黄斑区；（3）增生性玻璃体视网膜病变（PVR）B级及以下；（4）术后随访6个月，视网膜脱离解剖复位，且随访期内无复发者；（5）有规律的随访且临床资料完整者。排除标准：（1）既往有眼部外伤史；（2）既往有除白内障以外的内眼手术史；（3）既往有影响视网膜黄斑区微血管结构的其他眼底疾病，如黄斑裂孔、黄斑前膜、黄斑变性、视网血管疾病等；（4）高度近视，双眼眼轴长度>26.0 mm。按照术中眼内填充物的不同，将患眼分为空气组（37眼）和硅油组（40眼）。
本研究为回顾性研究，已获得本院伦理委员会的批准(批号：2022-KY-0582)，所有患者均进行术前知情谈话。由于匿名化和回顾性设计，伦理审查委员会放弃了纳入研究者书面知情同意的需要。
1.2　手术方法　患眼均行常规23 G平坦部三通道玻璃体切割术。术中充分切割玻璃体，对视网膜裂孔周边存在的牵引进行解除，眼内使用重水、气液交换使视网膜术中完全复位，使用视网膜激光封闭视网膜裂孔及变性区。手术结束前，眼内填充消毒空气或硅油。手术均由同一位经验丰富的眼底病手术医师完成。空气组患者术后采用面向下体位至气泡吸收，硅油组患者术后采用面向下体位至视网膜达到稳定的解剖学复位后取出硅油。术后常规给予妥布霉素地塞米松眼液、妥布霉素地塞米松眼膏3周。
1.3　观察指标　术前及术后1周、1个月、2个月时详细检查所有患眼，包括最佳矫正视力(BCVA)（统计时换算为logMAR视力）、眼压、裂隙灯显微镜、欧堡超广角眼底照相、B型超声、IOL-Master检查。所有患眼均行SS-OCTA（视微影像科技有限公司VG200D）检查，扫描模式Angio Retina，采用3D-PAR及Deep Layer人工智能分层算法，同时去除血流图像和B-scan图像各层投射伪迹，对以黄斑为中心的3 mm×3 mm区域进行扫描，获取患眼中心凹无血管区（FAZ）面积、FAZ周长（PERIM）、近似圆指数（CI）、视网膜浅层血管复合体（SVC）和视网膜深层血管复合体（DVC）的整体血流密度（VD）、中心凹血流密度（FVD）、旁中心凹血流密度（PFVD）、FAZ 300 μm内VD（FD-300）。SVC定义为内界膜至1/3节细胞层，包括放射性毛细血管网和浅层毛细血管网；DVC定义为1/3节细胞层至内核层/外丛状层，包括中层毛细血管网和深层毛细血管网。所有的OCTA扫描均由同一名经验丰富的专业技术人员执行。
1.4　统计学方法　采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x?±s）表示，分类数据资料以频数和百分比表示。两组患者的基础数据比较，符合正态分布的数据采用参数检验进行比较，非正态分布的数据采用非参数检验进行比较。组内多个时间点比较采用重复测量方差分析，组内两个时间点比较采用配对样本t检，两组患眼间差异性分析采用独立样本t检验。采用偏相关分析法探讨患者视力与黄斑区视网膜VD的相关性。检验水准：α=0.05。
2　结果　
2.1　一般资料比较　术前检测结果显示，空气组（37眼）和硅油组（40眼）患者的年龄、性别、眼别、眼压、眼轴长度、晶状体状态、裂孔数目、RRD累及象限数、视网膜脱离时间、PVR分级相比，差异均无统计学意义 (均为P>0.05)（表1）。手术均顺利完成，硅油组患者取油时间为（73.10±3.05）d。
2.2　手术前后患眼BCVA比较　与术前相比，空气组和硅油组患眼术后BCVA均明显改善，差异均有统计学意义（均为P<0.01）。与术后1周、1个月相比，术后2个月两组患眼 BCVA 均明显改善，差异均有统计学意义（均为P<0.01）。术后1周、1个月、2个月两组患眼间BCVA相比，空气组较硅油组患眼BCVA改善更明显，差异均有统计学意义（均为P<0.01）（表2）。







2.3　术后黄斑区视网膜SS-OCTA参数变化　空气组患眼术后1个月、2个月与术后1周相比，FAZ面积、FERIM、FD-300均增加，差异均有统计学意义（均为P<0.01），CI无明显变化，差异均无统计学意义（均为P>0.05）；术后2个月与1个月相比，FAZ面积、FERIM、FD-300均增加，差异均有统计学意义（均为P<0.01），CI无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）。硅油组患眼术后1个月、2个月与术后1周相比，FAZ面积、FERIM均增加，差异均有统计学意义（均为P<0.01），FD-300无明显变化，差异均无统计学意义（均为P>0.05）；术后1个月与1周相比，CI无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05），术后2个月与1周相比，CI减小，差异有统计学意义（P<0.01）；术后2个月与1个月相比，FAZ面积、FERIM增加，差异均有统计学差异（均为P<0.01），CI减小，差异有统计学意义（P<0.01），FD-300无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）。两组间比较，硅油组患眼术后2个月CI、FD-300均低于空气组，差异均有统计学意义（均为P<0.01），FAZ面积、FERIM差异均无统计学意义（均为P>0.05）（表3）。



空气组患眼术后1个月、2个月与术后1周相比，SVC和DVC的整体VD、FVD、PFVD均增加，差异均有统计学意义（均为P<0.01）；术后2个月与1个月相比，SVC和DVC的整体VD、FVD、PFVD均增加，差异均有统计学意义（均为P<0.01）。硅油组患眼术后1个月、2个月与术后1周相比，SVC的整体VD、PFVD均降低，差异均有统计学意义（均为P<0.01）；术后2个月与1个月相比，SVC整体VD、PFVD均降低，差异均有统计学意义（均为P<0.01）。硅油组患眼术后1个月与1周相比，SVC的FVD及DVC的整体VD、FVD、PFVD均增加，差异均有统计学意义（均为P<0.01）；术后2个月与1个月相比，SVC的FVD及DVC的整体VD、FVD、PFVD均下降，差异均有统计学意义（均为P<0.01）；术后2个月与1周相比，SVC的FVD及DVC的整体VD、FVD、PFVD差异均无统计学意义（均为P>0.05）。两组间比较，硅油组术后2个月患眼SVC和DVC的整体VD、FVD、PFVD均比空气组低，差异均有统计学意义（均为P<0.01）（表4）。



2.4　术后BCVA与SS-OCTA各参数的相关性分析　偏相关分析结果见表5和表6。术后2个月，FD-300、SVC的FVD及DVC的整体VD、FVD、PFVD均与BCVA（logMAR）呈负相关（均为P<0.05），即随着FD-300、SVC的FVD及DVC的整体VD、FVD、PFVD的增加，患眼BCVA逐渐提高；术后2个月，FAZ面积、FERIM、CI、SVC的整体VD和PFVD与BCVA（logMAR）均无相关性（均为P>0.05)。术后2个月，FD-300的变化（△FD-300）与BCVA（logMAR）的变化［△BCVA（logMAR）］呈负相关（r=-0.274，P=0.017），其余参数变化与△BCVA（logMAR）均无明显相关性（均为P>0.05)。







3　讨论
RRD患者玻璃体切割术中眼内填充物的选择一直是临床关注的问题。由于硅油可以长时间在眼内填充，复杂的玻璃体视网膜手术中使用硅油较为普遍。硅油的有效性和安全性被研究者所肯定，但除了各种术后并发症，硅油填充术后患眼不明原因的视力下降陆续被报道^［7-8］。国内医院目前较难获得惰性气体。消毒空气作为另一种眼内填充气体被证实与惰性气体相比治疗RRD效果无明显差异，且术后并发症更少^［9］。由于消毒空气在眼内留存时间短，部分学者担心下方的视网膜裂孔无法得到充分的顶压。但有研究表明，视网膜是否复位与视网膜裂孔位置无关，对于PVR≤B级、下方视网膜裂孔的RRD患者，术中填充空气与填充惰性气体的手术成功率一致^［10］。因此，越来越多的研究者开始在玻璃体切割术中使用消毒空气作为眼内填充物治疗RRD,患者视力得到了较好的恢复^［11］。本研究结果显示，黄斑脱离型RRD患眼视网膜复位后，空气组和硅油组患眼术后早期（≤2个月）BCVA均明显提升，空气组患眼BCVA优于硅油组。
OCTA可以很好地显示视网膜和脉络膜微循环结构，拥有充分可视化的黄斑区微血管结构参数。由于OCTA测量使用机器不同，患者入组标准不同，手术方式多变，术中眼内填充物不同，术后随访时间长短不一， RRD患者术后黄斑区微血管结构的研究结果相互矛盾且存在争议。本研究使用SS-OCTA对黄斑脱离型RRD患眼的术后黄斑区微血管结构进行监测，可以将视网膜微血管层分为包含放射性毛细血管网和浅层毛细血管网（SCP）的SVC以及包含中层毛细血管网和深层毛细血管网（DCP）的DVC。精确的视网膜微血管分层使本研究结果更准确、可靠。
黄斑脱离型RRD中，液化的玻璃体通过视网膜裂孔将神经视网膜层与下面的RPE和脉络膜毛细血管层分开，外层视网膜供血减少，视网膜出现缺氧和缺血^［12-14］。在脱离的视网膜上可观察到弥漫性的视网膜血管闭塞。有研究证实，与对侧健康眼相比，不管黄斑区视网膜有无脱离，RRD术后患眼黄斑区视网膜VD在短期内均有显著减少^［5,15］。这表明了RRD患眼的黄斑微血管结构受损。在黄斑脱离型RRD患眼视网膜复位后，随时间延长，黄斑区SCP和DCP的VD上升，黄斑区微血管结构逐渐恢复^［16-17］。我们的研究同样支持这一观点。与术后1周相比，空气组患眼术后1个月、2个月SVC和DVC的整体VD、FVD、PFVD均有增加；硅油组患眼SVC的FVD及DVC的整体VD、FVD、PFVD在术后1个月增加。
与空气组患眼术后2个月SVC和DVC的VD持续改善不同，术后2个月硅油组患眼SVC的整体VD、PFVD均降低。与术后1周相比，术后1个月硅油组患眼的SVC的FVD及DVC的整体VD、FVD、PFVD均增加；与术后1个月相比，术后2个月SVC的FVD及DVC的整体VD、FVD、PFVD均降低。硅油对视网膜血流的影响早有报道^［18］，靠近硅油的视网膜动脉血流变缓、血管管径变细。有研究显示，硅油使用1个月后，黄斑区微循环明显下降^［19］。Roohipoor等^［5］研究结果也表明，在术后3个月内，SCP和DCP的FVD降低，DCP的FVD降低更显著。当硅油取代天然玻璃体后，硅油的机械性压力、硅油介导的光毒性、Müller细胞丧失正常功能和硅油引发的免疫反应，均可引起视网膜损伤^［20-22］。视网膜脱离复位早期，因RRD脱离所引起的黄斑区视网膜VD下降可得到部分恢复。随着硅油填充时间延长，视网膜微血管结构逐渐受到抑制。有研究显示，硅油填充的持续时间与患眼黄斑区DCP的VD呈负相关^［6］，提示临床应根据患眼视网膜复位情况，尽早取出硅油。本研究入组患者均为PVR B级及以下患者，在临床观察患眼视网膜达到稳定的解剖学复位后取出硅油，硅油组取油时间为（73.10±3.05）d。
国内外对于RRD患眼术后黄斑区视网膜VD与视力相关性的研究目前报道较少。有研究显示，SVC的FVD和DVC的PFVD与视网膜复位术后的视力有相关性^［15］。另外有研究报道，RRD患者术后视力与黄斑区视网膜血流变化无关^［17］。本研究结果表明，RRD患者术后2个月的FD-300、SVC的FVD及DVC的整体VD、FVD、PFVD均与BCVA（logMAR）呈负相关。这提示术后视网膜黄斑区微血管结构可能是术后BCVA的影响因素之一。
综上所述，黄斑脱离型RRD玻璃体切割术后，患眼BCVA明显改善，空气填充较硅油填充者BCVA更好；空气填充患眼黄斑区微血管结构较硅油填充者改善明显；术后患眼黄斑区微血管结构与BCVA有明显相关性。但本研究样本量较小，随访时间较短，其长期效果仍待进一步观察。