《眼科新进展》  2023年3期 169-172   出版日期：2023-03-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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亚洲春季角结膜炎的诊疗规范： 2022年亚洲专家共识解读


春季角结膜炎(VKC)是一种眼表疾病，目前对它的诊断认识不足，而且VKC在亚洲的流行病学数据十分有限，该病的发病机制尚不明确，既往在抗过敏治疗中，由于中、重度患者的治疗效果不佳，因此，无法建立准确的诊断标准。对此，亚洲流行性角膜炎管理(MOVIA)专家工作组完成了一项针对VKC的共识计划，以评估、审查和制定亚洲VKC的诊断与管理的最佳实践建议。《亚洲春季角结膜炎的诊断、管理和治疗：亚洲春季角结膜炎管理专家工作组的建议》总结了MOVIA专家主导的建议共识，包含了当前获批治疗VKC药物的全面概述与可供选择的检查手段和治疗方案。本文就该共识进行全面解读，旨在提高广大医务工作者对 VKC的诊断和治疗水平。
1　VKC的定义及流行病学
VKC是一种由T淋巴细胞和免疫球蛋白E共同介导的疾病，其特征是眼表出现严重的慢性炎症，并且常涉及双侧眼，如果不能充分认识和治疗，可能会导致眼表的不可逆性损伤甚至失明^［1-4］。
VKC在亚洲、中非、西非和南美最为常见，但由于VKC的临床症状相对较轻，且亚洲各国家的医疗资源差异较大，许多患者可能并未选择就诊，因此，亚洲大部分地区VKC的患病率尚不明确。近期的一项流行病学调查揭示了VKC在欧洲的患病率为1.0/10 000~3.2/10 000，合并角膜并发症的患病率为0.8/10 000^［5］。在非洲各国，VKC的患病率为4.0%~11.1%^［6］；VKC多发于儿童，通常在5~10岁发病，平均持续4~8年^［5］，在青春期前后自发消退^［7］。VKC 往往会导致盾状溃疡、微生物性角膜炎等并发症和不可逆转的眼表损伤；同时，环境因素在VKC的发展中也起着重要作用， MOVIA专家工作组发现，相较于季节性发作，常年性VKC患者的占比更高，约占亚洲不同地区VKC患者的50%~100%。但在我国香港，季节性VKC更为常见。VKC发病特点有差异，这可以由过敏原类型的不同来解释，例如，花粉可能是季节性VKC发生的原因，而尘螨或其他室内过敏原可能是常年性VKC发生的原因。
2　VKC的病理生理学特征及临床表现
VKC是一种2型辅助性T淋巴细胞驱动的疾病，其特征是多种类型的炎症细胞对结膜的浸润，包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞^［3-4］。肥大细胞和嗜碱性粒细胞引起即时反应和炎症细胞的募集，导致白细胞介素4等促炎细胞因子的释放，这些细胞因子的释放介导了与VKC相关的眼部炎症和瘙痒，导致角膜损伤^［4，8］。
VKC最常见的眼部特征是发痒、发红和流泪，其他常见特征包括视力模糊、畏光、灼热，以及特有的绳状黏液和浆液性分泌物^［9］。典型的体征和症状包括中度到重度的结膜充血、轻度到中度的结膜肿胀、异物感和疼痛。这些症状在晨起时均会表现明显，导致所谓的“早晨痛苦”^［1］。反复眼睑创伤和VKC相关炎症造成的眼表损伤可导致角膜并发症，如浅层点状角膜病变、盾状溃疡、圆锥角膜、干眼、角膜缘干细胞缺乏和继发感染^［10-12］。值得注意的是，来自印度和中国患者的报告中发现了一种新的VKC临床症状：鳞缘周围色素沉着^［13］。以上研究中观察到的VKC患者的角膜缘的球结膜均存在细小的金黄色斑点状色素沉着。
3　VKC的诊断
MOVIA专家工作组建议在VKC的初步诊断中使用裂隙灯检查和眼睑内翻检查，这是因为许多关键的临床特征如角膜缘霍-特二氏点和结膜乳头状增生通常出现在眼睑或结膜上，另外，荧光素染色也有助于识别角膜病变。
3.1　鉴别诊断　影响眼表和结膜的一系列眼部过敏性疾病称为过敏性结膜炎^［14］，除VKC外，属于这类疾病的其他疾病包括接触性睑结膜炎、季节性过敏性结膜炎、常年性过敏性结膜炎、特应性角结膜炎(AKC)和巨乳头性结膜炎^［14］。角膜受累通常仅限于两种最严重的眼部过敏，即VKC和AKC。通过全面的临床病史和眼科检查，VKC可以与其他眼部过敏性疾病或药物引起的结膜炎区分开^［15］。但单独观察任何单一的临床特征均不能准确区分AKC和VKC。仔细记录患者的临床病史并使用裂隙灯检查，结合眼睑、结膜、角膜缘和角膜的临床表现进行鉴别诊断才能得出较为准确的结果^［16-17］。
3.2　辅助检查　条件允许的情况下，可使用荧光素染色来评估泪膜的稳定性和破裂时间，通过观察角膜内是否出现大量树突状细胞、上皮下病变(假性树突)以及角膜溃疡来判断角膜是否发生异常；结膜刮片或泪液细胞学检查有助于显示结膜中白细胞的增加，特别是嗜酸性粒细胞水平的变化^［1］；活体共聚焦显微镜可以观察到患者结膜和角膜上树突状细胞的动态变化，如形态和分布^［18］。这可以用于疾病的评估、诊断和监测；在多学科团队背景下，可以考虑辅助检查，包括皮肤点刺试验、血液试验和结膜过敏原激发试验。根据诊断标准，可以定义两个VKC人群：测试结果为阳性者，一般还伴有其他的过敏性表现，如哮喘、鼻炎或湿疹；测试结果为阴性者，个人和家族的过敏史为阴性。
3.3　分级量表　在亚洲，Bonini分级是被广泛使用的分级模型^［19］，其评分系统根据症状表现分为0-5级。0级为无症状，体征为结膜的乳头状增生,无局部疾病活动迹象(无结膜充血)；1级开始出现症状，体征为轻度眼部炎症(轻度结膜充血及结膜乳头状增生) ，无角膜受累，可能存在结膜的巨大乳头状增生；2级症状同1级,但发作更频繁且更剧烈，体征为中度结膜充血及结膜乳头状增生，中度角膜受累；3级症状同2级，且发作频率上升至每天，并影响日常活动，体征为严重眼表炎症伴结膜乳头状增生，结膜充血，且可能出现浅层点状角膜病变；4级患者表现为每天出现眼部瘙痒且畏光，体征为眼表炎症严重累及角膜，眼表及结膜的乳头状增生间产生黏性分泌物，存在霍-特二氏点，并出现角膜并发症，如角膜糜烂或溃疡；5级症状为季节性的偶发症状，其体征存在结膜乳头状增生，角膜未受累，上睑结膜或穹隆部结膜纤维化。
4　VKC治疗方案的选择和管理共识　
4.1　非药物治疗　共识指出，VKC的一线治疗方法应包括确定相关的过敏原、避免非特定的环境因素（如阳光、风）加重疾病^［1］ 。此外，人工泪液可以帮助稳定泪膜以提供更好的黏膜屏障对抗过敏原，起到洗眼剂的作用，并能稀释与眼表接触的泪膜中介质的浓度^［15］。值得注意的是，患者应避免使用含有草药提取物的产品，如含有洋甘菊的滴眼液，因为这可能会与过敏原发生交叉反应^［11］。对于严重的VKC患者，应及时接受评估，必要时进行心理疏导。
4.2　药物治疗　
4.2.1　传统的局部治疗　抗组胺药、肥大细胞稳定剂和抗组胺及肥大细胞稳定剂双效药物（以下简称双效药物）均可有效减轻轻度或中度VKC患者的症状和体征。抗组胺药通过组胺受体拮抗剂来阻断内源性组胺的炎症效应^［20］，肥大细胞稳定剂通过抑制跨膜Ca²⁺外流和环磷腺苷酸产生，稳定肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜，从而减少细胞内炎症介质的释放^［21］。双效药物结合了上述二者的优势，在治疗各种形式的眼部过敏方面显示出明显的益处。但部分抗组胺药和肥大细胞稳定剂存在耐受性问题，包括滴注时有灼热感和刺痛感，造成视物模糊。而双效药物可以通过减轻瘙痒和红肿快速缓解症状^［22］，耐受性好且不会引起明显的眼部干燥效应，因此，MOVIA专家工作小组建议，双效药物治疗应优先考虑于单独使用抗组胺药或肥大细胞稳定剂。
4.2.2　免疫抑制剂滴眼液　共识指出，环孢素A（CsA）有成为中、重度或持续性VKC患者的一线治疗药物的趋势。临床研究显示，CsA通过了长达7年的临床安全性和疗效检测，被证明对VKC患者产生有益的治疗效果，中、重度或持续性VKC患者应考虑外用0.1 mol·L^-1环孢素A阳离子乳液制剂^［23］；他克莫司可以改善VKC患者瘙痒、异物感和畏光等症，缓解角膜炎症。当CsA治疗无效时，可考虑使用他克莫司^［24］，但其作为强效免疫抑制剂，长期使用可能增加角膜感染的风险，应密切监测^［25］。
4.2.3　皮质类固醇　局部皮质类固醇可有效治疗急性加重或累及角膜的VKC，通常只在病情较严重的患者中联合CsA使用，且根据VKC的严重程度，可以适当调整皮质类固醇的给药剂量。对于仅累及结膜的患者，不推荐使用皮质类固醇作为一线治疗手段。激素作为抢救药物，仅在急性加重期或累及角膜时使用，患者必须避免无人监督或过度使用皮质类固醇，因为这可能导致患者视力受损或失明^{［23，26］}。
4.2.4　血管收缩药和非甾体抗炎药　该共识不推荐血管收缩药用于VKC患者的治疗。尽管局部血管收缩药可以有效地缓解结膜充血，但其对瘙痒几乎没有缓解作用，而且持续时间较短。血管收缩药还可能会引起几种副作用，包括反跳性红肿、慢性滤泡性结膜炎和快速反应。如果使用，应谨慎使用，并且只能短时间使用(不超过5~7 d)，否则会产生不良反应^［15］；该共识也不推荐使用非甾体抗炎药治疗VKC，因为其没有针对VKC相关的特定炎症机制，且会产生局部副作用，如应用后的灼热或刺痛^［26］。
4.2.5　过敏原特异性免疫疗法　仅当患者对已确定的过敏原存在全身性超敏反应时，MOVIA专家组才建议医生采取过敏原特异性免疫疗法。在选择免疫治疗时，患者应转诊至过敏专科，结合临床病史、皮肤点刺试验结果和血清特异性抗体检测后进行治疗^［27］。
4.3　手术治疗　在极少数情况下，手术治疗可能有利于患有结膜铺路石样巨乳头、盾状溃疡、角膜斑块、角膜缘功能障碍和其他对药物治疗无效的患者^［28-30］。手术方法包括切除巨大结膜乳头状增生，清除角膜斑块以及羊膜移植^［31］。手术治疗，尤其是去除角膜斑块，对于中、重度溃疡的患者可能更为适合^［32］。
5　结论
VKC是一种慢性眼部炎症，如果治疗不当，可能导致患者角膜和结膜的严重损害，甚至影响其视力。MOVIA专家组建议医生及早考虑使用免疫调节剂(如局部CsA)来控制VKC的炎症与疾病进展，并局部使用皮质类固醇作为急性加重期间或角膜受累患者的短期治疗手段。一旦症状得到控制，应逐渐减少皮质类固醇的使用，以避免不良事件的发生；对于确认为过敏的患者，建议转诊至过敏专科进行系统治疗；在对药物治疗无反应的罕见患者中，可考虑手术治疗。