《眼科新进展》  2023年1期 53-56   出版日期：2023-01-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
玻璃体内注射康柏西普对糖尿病黄斑水肿患者和继发于视网膜静脉阻塞的黄斑水肿患者的疗效差异


视网膜血管疾病，如糖尿病视网膜病变（DR）和视网膜静脉阻塞（RVO），是目前导致患者视力丧失的主要眼病。黄斑水肿是视网膜血管疾病患者视力丧失的常见原因，糖尿病黄斑水肿（DME）是DR患者视力丧失的常见原因［1-2］。DME会给患者生活带来严重的影响，并给患者家庭带来沉重的经济负担［3-4］。玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物可改善或稳定许多以前无法治愈的眼病，它不仅能消除黄斑水肿，而且能显著提高患者视力，治疗后1周即有显著效果［5］。玻璃体内注射抗VEGF 药物后患者一般无明显不良反应及并发症，该方法已成为临床治疗DME和继发于RVO的黄斑水肿的一线治疗手段［5-13］。康柏西普是我国自主研发的一种新型的抗VEGF 药物，已广泛应用于治疗DME和继发于RVO的黄斑水肿等眼底疾病。本研究探讨玻璃体内注射康柏西普对DME患者和继发于RVO的黄斑水肿患者的疗效差异。
1　资料与方法　
1.1　一般资料和分组　回顾性研究。选取2019年8月至2021年12月在苏州市立医院北区眼科行玻璃体内注射康柏西普治疗的DME患者44例63眼记为DME组，其中，男31例47眼，女13例16眼，年龄38～82（59.7±10.7）岁。另选取采用同样方法进行治疗的继发于RVO的黄斑水肿患者40例40眼记为RVO组，其中，男21例21眼，女19例19眼，年龄29～87（57.7±16.0）岁。两组患者年龄差异无统计学意义（t=0.701,P=0.49）
1.2　患者纳入和排除标准　纳入标准：（1）符合2型糖尿病的诊断标准，经荧光素眼底血管造影（FFA）检查明确诊断为DR，或经FFA检查明确诊断为RVO；（2）患者黄斑中心视网膜厚度（CMT）>250 μm［14-15］；（3）上一次接受黄斑水肿相关治疗（包括黄斑激光光凝术、皮质类固醇和抗 VEGF 药物治疗）与此次接受抗VEGF药物治疗时间间隔大于6个月。排除标准：（1）屈光间质混浊影响眼底观察者；（2）患有 DME 且合并其他眼部疾病的患者，包括青光眼、视神经缺血等可影响患者视力或眼底的疾病；（3）患有渗出型年龄相关性黄斑变性、脉络膜新生血管等非DR或RVO导致的黄斑水肿者；（4）严重糖尿病、血糖不能控制、合并糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷的患者，有脑梗死等颅脑疾患不能配合检查的患者。所有入组患者均行眼底彩色照相、光学相干断层扫描（OCT）、FFA检查，由两名经验丰富的眼科医师独立进行诊断，排除两者之间诊断不一致者。患者资料由同一人根据试验方案记录收集。本研究遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则，患者均签署知情同意书。
1.3　观察指标　记录患者年龄、性别，最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、眼底彩色照相、FFA、OCT等检查结果。采用国际标准视力表（小数）检查并记录患者BCVA，拍摄患眼视盘和黄斑部45°眼底后极部图像各1张。采用德国海德堡公司OCT仪进行OCT检查，自动测量患者黄斑中心凹1 mm视网膜厚度并以此作为CMT（μm）。收集患者治疗前和治疗后7 d的CMT及BCVA，以治疗前CMT和BCVA为基线。
1.4　手术方法　所有患者玻璃体内均一次性注射0.05 mL康柏西普（成都康弘生物科技有限公司）。注射方法：患者行眼球表面麻醉，常规消毒铺巾后，用开睑器开睑，在距角膜缘4.0 mm的平坦处探入针尖，沿球心方向刺入，将上述药物注射到患者玻璃体内，静置1 min后退针，指测眼压并以无菌棉棒压迫针孔部位。
1.5　统计学分析　采用SPSS 22.0软件行统计学分析。计量资料中符合正态分布的变量采用独立样本t检验，不符合正态分布的变量采用两独立样本秩和检验。检验水准：α=0.05。
2　结果　
2.1　两组患眼的基线 CMT和BCVA　DME组患眼基线 CMT为（484.94±152.89）μm，RVO组为（582.33±241.57）μm，RVO组患眼基线CMT高于DME组，差异有统计学意义（t=-2.277，P<0.05）。DME组患眼基线BCVA为0.31±0.20，RVO组为0.29±0.23，差异无统计学意义（Z=-1.048,P=0.29）。
2.2　两组患眼治疗后CMT和BCVA改变情况　注射后7 d，DME组患眼CMT为（333.40±88.08）μm，较基线CMT改变量为（-151.54±118.24）μm，注射前后差异有统计学意义（t=10.173，P<0.01）；注射后7 d，DME组患眼BCVA为0.59±0.23，较基线BCVA改变量为0.28±0.18，注射前后差异有统计学意义（t=-12.609,P<0.01）。注射后7 d，RVO组患眼CMT为（306.03±82.64）μm，较基线CMT改变量为（-276.30±214.88）μm，注射前后差异有统计学意义（t=8.132，P<0.01）；注射后7 d，RVO组患眼BCVA为0.74±0.27，较基线BCVA改变量为0.45±0.21，注射前后差异有统计学意义（t=-13.258,P<0.01）。注射后7 d，RVO组患眼CMT减少量和BCVA提高量均高于DME组，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。
3　讨论
黄斑水肿的发生与发展是由多种细胞及炎症因子参与的复杂的病理过程，可出现在多种眼底疾病中，其具体机制尚未完全清楚。有人认为血-视网膜屏障（BRB）功能障碍所导致的渗出液聚积(细胞外水肿)是黄斑水肿发生的主要病理学机制［16］。BRB主要由内层视网膜血管内皮细胞和外层视网膜色素上皮（RPE）细胞之间的紧密连接蛋白所构成。既往研究发现，内层BRB即视网膜血管内皮细胞的破坏是黄斑水肿的始发因素［16-17］。DME发病过程中，视网膜血管内高糖及其产物等诱导的氧化应激反应可导致组织缺血、缺氧，氧自由基增加，视网膜多种细胞受损，炎症因子增加，破坏BRB，也会导致黄斑水肿发生［17-20］。在RVO病变过程中，由于视网膜静脉近端的血管闭塞、扩张，视网膜静脉充盈，引起阻塞区域缺血、缺氧，多种细胞受损，炎症因子增加，破坏BRB，导致黄斑水肿发生［20-22］。目前，VEGF被认为是导致黄斑水肿的主要炎症因子［20-23］。VEGF可由周细胞、胶质细胞、RPE细胞、Müller细胞、血管内皮细胞等多种细胞分泌，除刺激ICAM-1因子间接破坏BRB外，VEGF还可直接导致闭合蛋白发生磷酸化,后者是维持视网膜毛细血管内皮细胞紧密连接的重要蛋白。VEGF可能通过以上两种途径破坏BRB引起黄斑水肿［18-19］。抗 VEGF是目前用于治疗DME和继发于RVO的黄斑水肿的首选方案。
康柏西普是我国自主研发的一种新型的抗 VEGF 重组蛋白，目前已广泛用于治疗DME及继发于RVO的黄斑水肿。我们研究发现，临床实践中康柏西普治疗DME和继发于RVO的黄斑水肿在患者视力提高及水肿消退方面效果显著。这与既往研究结果相同［5-6,24-27］，表明康柏西普治疗DME和继发于RVO的黄斑水肿均有较好疗效。
本组继发于RVO的黄斑水肿患者基线CMT显著高于DME患者。注射后7 d，RVO组患眼CMT减少量和BCVA提高量均高于DME组，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。研究发现，玻璃体内注射0.5 mg雷珠单抗注射液后， DME患者的CMT从463.8 μm 降低至210.7 μm，改变量为-253.1 μm；BCVA从56.9（ETDRS视力表)提升至66.7，平均改变量为9.8［9-10］。Brown等［28］研究表明，接受阿柏西普治疗的继发于RVO的黄斑水肿患者（n=115）CMT从665.8 μm减少至275.8 μm，平均改变量为-390.0 μm；患者BCVA从50.0（ETDRS视力表)提高至63.0，平均改变量为13.0。以上试验结果也反映了DME与继发于RVO的黄斑水肿患者接受抗VEGF治疗效果存在差异，从结果中不难看出抗VEGF治疗继发于RVO的黄斑水肿患者在水肿消退和视力提高的效果上均优于DME患者，这与本研究结果相同。
综上所述，玻璃体内注射康柏西普治疗DME和继发于RVO的黄斑水肿在患者水肿消退及视力提高方面疗效均显著，继发于RVO的黄斑水肿患者经康柏西普治疗后较DME患者疗效更好。