《眼科新进展》  2022年2期 85-98   出版日期：2022-02-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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湿性年龄相关性黄斑变性发病机制及治疗


年龄相关性黄斑变性(AMD）又称老年性黄斑变性，是一种导致老年人严重视力减退甚至失明的眼病。患者年龄多为50岁以上，双眼同时或先后发病。根据病理变化，AMD可分为“湿性”和“干性”两类。湿性AMD，又称为新生血管性AMD（neovascular AMD），约占AMD患者的10%~15%，但其对视力的危害远大于干性^［1］。
湿性AMD以黄斑区脉络膜新生血管（CNV）或视网膜新生血管为主要病理特征，同时可能伴有视网膜水肿以及视网膜渗出、出血、瘢痕等改变。目前其发病机制尚不明确，可能与年龄、环境、遗传、氧化应激、脂质代谢、免疫反应等多因素相关^［2］。其中，血管内皮生长因子（VEGF）已被证实在湿性AMD新生血管形成中具有重要作用。当前，抗VEGF治疗已成为湿性AMD患者最重要的靶向治疗方法，并成为湿性AMD患者的一线治疗措施，使大部分患者视力获益。但是抗VEGF治疗也带来了诸多挑战和难题，如患者需要多次玻璃体内注射、治疗过程中黄斑区萎缩进展^［3］、眼底纤维瘢痕生成^［4］、治疗5年后患者视力又回到基线水平^［5］，甚至有部分患者对抗VEGF治疗反应欠佳甚至无应答^［6］等。以上均提示湿性AMD发病机制复杂。因此，学者们正在探索各种新的治疗策略以期达到更好的疗效。本文将述评湿性AMD当前研究进展，并展望未来治疗探索。
1　流行病学及分型
最近的调查显示，湿性AMD影响5%的70岁及以上的老年人口，全世界有超过1500万人受到这种疾病的影响，预计到2050年，随着老年人口的增长，这一数字将增加一倍^［7］。在为期10年的年龄相关性眼病随访研究中，26.4%的患者若一眼患有晚期AMD，则对侧眼也将会进展至晚期AMD，这表明该病具有进行性^［8］。因此，湿性AMD已成为一种分布广泛且危害巨大的致盲性眼病。
湿性AMD有多种分型方法。1991年，黄斑激光光凝研究组（MPS）根据荧光素眼底血管造影特征将CNV分为“经典型” “微小经典型”或“隐匿型”；1994年，Gass根据病灶位置将CNV分为两大类型，其中1型CNV在视网膜色素上皮（RPE）层下生长，2型CNV则突破RPE层在视网膜神经上皮下生长，包含这两种类型则为混合型CNV；1999年之后，随着ICGA技术的发展，湿性AMD被认为是一种广泛的疾病，除了传统的“典型的”CNV外，还包括独特的亚型，如息肉样脉络膜血管病变（PCV）和视网膜血管瘤样增生（RAP）^［9-10］。2020年，国际眼科专家共识将湿性AMD重新命名为黄斑区新生血管（MNV），并依据新生血管的起源和位置进行了分型（图1）：新生血管起源于脉络膜、生长在RPE层下的为1型MNV；新生血管起源于脉络膜层、突破RPE层并生长在神经视网膜下的为2型MNV；新生血管起源于视网膜并向RPE层方向生长的为3型MNV，即RAP；而PCV则被划分为1型MNV的亚型。相同的治疗方法对不同亚型的湿性AMD患者疗效可能不同，表明湿性AMD发病机制的复杂性，值得未来更多探索。



2　病理与转归
目前，AMD的确切病理生理机制仍未完全清楚。AMD早期和中期阶段的临床特征主要是玻璃疣（drusen），这是在RPE和Bruch膜之间脂质、蛋白质的积累和细胞碎片的细胞外沉积。虽然早期和中期的AMD患者仍可以保持视力，但晚期的AMD患者会发生严重的视力丧失，晚期AMD可分为两种独特的类型：地图样萎缩型（GA）和MNV；若不加干预，MNV最终将转归为纤维化瘢痕。如Tenbrock等^［11］所示图片（图2），正常状态下OCT中可见黄斑中心凹结构；早期和中期的AMD患眼OCT示RPE下方的沉积物，即玻璃疣（星号）；在晚期GA患眼中可以观察到与玻璃疣相关的RPE萎缩（短箭头）；在晚期湿性AMD患眼中可见视网膜下渗出和出血，通常伴有低反射性RPE脱离（长箭头）、视网膜下积液和视网膜下高反射物质（双星号）。



3　危险因素
湿性AMD受多种因素共同影响，其危险因素可能包括个人因素、生活方式的影响、遗传因素、疾病因素和环境因素等。其中吸烟是导致湿性AMD的重要危险因素。关于吸烟与湿性AMD关系的研究结果显示，湿性AMD发病率与吸烟年数呈正相关，并随吸烟量增加而升高；被动吸烟暴露者比非吸烟者湿性AMD发病风险高^［12］。吸烟和吸烟时间长都会增加湿性AMD进展的风险，虽然吸烟的有害作用不因戒烟而消减，但停止吸烟可以降低湿性AMD的发病率，戒烟20年以上的吸烟者的发病风险与非吸烟者相似。吸烟作为危险因素的发病机制可能包括脉络膜厚度变薄、氧化应激损伤、补体活化等^［13］。另外，吸烟与湿性AMD的发病年龄和关键治疗结果相关，这也提示戒烟可能有利于湿性AMD患者的治疗^［14］。脂肪摄入方面，总体脂肪摄入量的增加会加快湿性AMD的发展，而增加鱼类和膳食中ω-3脂肪酸摄入量则可以降低湿性AMD的发病风险。其他因素，如药物、高糖饮食、肥胖、日光暴露等也会影响湿性AMD进展。此外，有研究显示，遗传因素占全部AMD归因风险的40%~60%，湿性AMD具有一定的家庭遗传性，这一点也已在全世界范围内得到证实^［15］。
4　发病机制
视网膜光感受器细胞、RPE细胞、Bruch膜和脉络膜毛细血管构成了外层复合体（图3），并且各组分之间相互依赖和支持。脉络膜血管内皮细胞的生长和存活依赖细胞外基质、周围细胞或血浆来源的存活因子，其中VEGF是内皮细胞获得营养支持的重要介质^［16］。脉络膜毛细血管的发育需要RPE细胞来源的VEGF，而发育后的脉络膜毛细血管的维持也需要RPE细胞产生可溶性的VEGF维持。成年小鼠RPE细胞VEGF-A条件性敲除将导致脉络膜毛细血管的萎缩，继而引起RPE细胞和光感受器细胞死亡^［17］。RPE细胞是极化细胞，其分泌具有极性，正常情况下RPE细胞产生的VEGF向脉络膜毛细血管层分泌，而色素上皮衍生因子则主要向神经视网膜方向分泌。RPE细胞的基底层是Bruch膜的最内层，是一种复杂的细胞外基质结构，可提供机械支持、与脉络膜毛细血管的物理分离以及维持极化的重要信号。Bruch膜异常导致RPE细胞功能障碍，Bruch膜的弥漫性增厚和局灶性沉积物（玻璃疣）会增加发生CNV和GA的风险^［18］。



湿性AMD发病机制复杂，多因素参与，包括多种生长因子、补体系统活化、炎症小体、炎症因素、自噬等，分别阐述如下。
4.1　生长因子　
4.1.1　VEGF　VEGF被视为湿性AMD的关键致病因子，并且是当前治疗干预的主要靶标。VEGF基因编码一个糖蛋白家族，其主要功能是通过激活细胞信号通路促进血管生成。目前，VEGF家族共包括7个成员^［19］；其中，哺乳动物中共有5个成员，为VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、胎盘生长因子（PlGF或PGF）；而VEGF-E在病毒中表达，VEGF-F可在蛇毒血清中检测到。VEGF的生物学效应需要结合其相应的受体实现。如图4所示，VEGF受体（VEGFR）主要包括三种酪氨酸激酶受体，即VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3，其中VEGFR2是血管内皮细胞中VEGFR的主要信号通路，VEGFR以二聚体方式发挥作用，除了同源二聚体之外，VEGFR2可分别与VEGFR1或者VEGFR3组成异源二聚体。VEGF-A结合VEGFR1和VEGFR2，VEGF-B和PlGF仅结合VEGFR1，而VEGF-C和VEGF-D结合VEGFR2和VEGFR3^［20］。复杂的VEGF信号通路包括多种配体-受体相互作用，以环境依赖的方式调节不同细胞类型中的不同过程。目前大多数证据表明VEGF是促进CNV生成的因子，包括：（1）与健康对照相比，AMD和CNV患者的玻璃体中VEGF水平显著增加；在湿性AMD的早期阶段，RPE和黄斑区外核层中均可检测到VEGF表达增加；通过免疫组织化学方法在手术切除的CNV病灶中也可见VEGF水平升高。（2）涉及使用抗VEGF药物（包括雷珠单抗）的临床试验，贝伐单抗、阿柏西普和培加他尼可显著抑制AMD患者的新生血管形成和血管通透性增加，并使许多AMD患者持续获得视力^［21］。



在视网膜中，VEGF主要由RPE产生，其产生不仅受氧水平的调节，还受胰岛素样生长因子（IGF）、葡萄糖、活性氧中间体和补体等成分的调节^［15］。VEGF受体有不同的作用，其中，VEGFR2在湿性AMD中发挥关键作用，内皮细胞中的VEGFR2被转运到细胞表面，其酪氨酸激酶可以被VEGF-A激活从而诱导血管生成并增加血管通透性^［22］。相比之下，VEGFR1，尤其是可溶性VEGFR1（sVEGFR1）可以作为诱饵减弱VEGF-A介导的血管新生及渗漏；此外，VEGFR1的活化也可导致新生血管形成、血管通透性增加，并诱导巨噬细胞和小胶质细胞产生促炎和促血管生成介质等作用^［23］。
在湿性AMD的发展过程中，血管生成因子和抗血管生成因子之间平衡丧失促进了血管新生。血小板反应蛋白-1（TSP-1）是与湿性AMD抗血管生成功能相关的因素。TSP-1是一种糖蛋白，是血小板α颗粒的主要成分，可以在多种细胞类型中产生，例如内皮细胞、单核细胞、巨噬细胞和RPE，其功能之一是抑制血管生成。在AMD患者中，TSP-1的表达显著降低，尤其是在Bruch膜和黄斑下区域的脉络膜毛细血管中。这些数据支持如下假设，即抗血管生成因子的表达和活性的降低可以促进新血管形成。因此，我们可以认为血管形成不仅依靠VEGF的活性增加，同时还由于拮抗因子的活性减弱^［24］。另一种抗血管生成调节因子是色素上皮衍生因子，其在疾病条件下表达降低，也会导致CNV的形成。在正常生理条件下，所有调节都受到严格控制，而缺氧、缺血和炎症等条件通过使平衡倾斜有利于增加VEGF表达来促进新生血管形成^［21］。
4.1.2　血管生成素-2　血管生成素2（Ang-2）是一种生长因子，通过与内皮细胞表达的Tie-2跨膜受体酪氨酸激酶相互作用，在血管稳态、血管生成和血管通透性中发挥作用。在缺氧、氧化应激等条件下，Ang-2水平上调。Ang-2不仅参与血管渗漏以及血管结构的异常变化，而且可以增强内皮细胞的促炎信号。在视网膜发育和视网膜缺血模型中，Ang-2和VEGF-A的共表达会促进血管新生^［25］。在动物模型中，联合使用Ang2抗体和抗VEGF药物可以减少眼部新生血管的形成，并且可以抑制病理性的渗漏^［26］。此外，湿性AMD患者房水中的Ang-2水平明显高于对照组，提示Ang-2在湿性AMD的发生发展中可能发挥重要作用^［27］。
4.1.3　其他因子　转化生长因子-β（TGF-β）超家族是一组细胞因子，它们在多种生物过程，如胚胎发育、免疫调节、炎症反应、血管生成等中发挥关键作用，在湿性AMD的进展中也起着重要作用。在新生血管方面，TGF-β已被证明能够在体内诱导血管生成，且在体外也能刺激人RPE细胞分泌VEGF^［28］。此外，TGF-β还能调节内皮细胞增殖和巨噬细胞浸润以及细胞外基质的沉积和蛋白水解，从而激活血管生成和血管重塑^［29］。越来越多的证据表明，TGF-β信号转导在湿性AMD的发生发展中发挥着重要作用。这些证据包括：在湿性AMD患者房水中TGF-β1的表达增加；在动物模型中，与对照组相比，CNV造模组动物的脉络膜和视网膜细胞中TGF-β的表达显著上调；此外，在激光照射后注射TGF-β抑制剂LY2157299的组中CNV受到了一定程度的抑制，ALK1/2抑制剂LDN212854抑制了激光诱导的CNV形成^［30］。值得一提的是，在纤维化方面TGF-β也起着至关重要的作用^［30］。TGF-β是多种组织纤维化中关键的促纤维化因子。在湿性AMD中，TGF-β可以诱导多种细胞向肌成纤维细胞转变，如RPE、内皮细胞、巨噬细胞等在TGF-β作用下都会发生细胞转变，成为湿性AMD晚期纤维化中的纤维细胞来源^［31-32］。此外，TGF-β也通过诱导结缔组织生长因子等方式促进湿性AMD纤维化^［30］。
碱性成纤维细胞生长因子（bFGF/FGF-2）已被证明在肿瘤血管生成中很重要，但其在CNV中的作用研究较少。在一项研究中发现，内皮细胞中bFGF受体缺失的小鼠相比对照组，激光诱导后的CNV减轻，这提供了bFGF在CNV中发挥作用的最直接证据^［33］。值得一提的是，据报道，bFGF具有抗纤维化的特性，可以抑制成纤维细胞活动以及间充质细胞向肌成纤维细胞的转化，在伤口愈合过程中，bFGF可能发挥了促进愈合方式从瘢痕形成向功能性组织再生转变的作用^［34］。这提示bFGF可能不仅在湿性AMD的CNV中发挥作用，在湿性AMD的纤维化中bFGF也是一个值得深入探究的因子。
血小板衍生生长因子（PDGF）可以调控细胞的生长和分化，且在血管新生上扮演重要角色。PDGF家族由A、B、C、D亚型组成，仅在形成二聚体时才发挥作用。在湿性AMD患者的血浆中，PDGF-BB明显上调^［35］。PDGF-BB作用于其同源受体PDGFRβ。研究发现，抗PDGF-B/PDGFRβ策略增强了抗VEGF治疗在CNV中抑制血管生成的功效^［36］。
4.2　补体系统活化　从21世纪初期到后期，两种不同的证据表明补体级联和AMD发病机制之间存在联系。首先，对AMD患者死后组织的免疫组织学和蛋白质组学分析显示，玻璃疣中存在补体蛋白及其激活产物;其次，基于人群的遗传分析显示，补体蛋白的几种变异与AMD风险增加相关^［36-37］。补体系统是先天免疫系统的一部分，它的主要作用是识别并清除外来病原体、凋亡细胞及细胞碎片。补体激活的起始途径有经典途径、替代途径和凝集素途径，它们都围绕着补体组分3（C3）的裂解^［38］。C3在裂解酶的作用下产生更多的C3b和C3a，并进一步加剧细胞破坏。其中，替代途径的放大能力似乎对湿性AMD的发生发展至关重要。补体系统受到严格调节，以防止过度激活和由此产生的炎症反应。补体因子D（CFD）占据上游的位置，作为限速酶激活替代途径并放大补体反应^［39］。此外，替代途径也存在自动激活的方式，这一激活方式受到C3转化酶降解情况的控制。当C3转化酶降解减弱时，替代途径会自动激活。C3转化酶降解的主要辅助因子之一是可溶性补体因子H（CFH），它在补体因子I的帮助下不可逆地降解C3转化酶。当替代途径激活时，会产生大量的C3b并且会诱导C5转化酶和膜攻击复合物（MAC）的形成。中等量累积的MAC可以刺激与组织重塑、炎症和血管生成相关的信号通路；而大量累积的MAC则可以裂解细胞继而引起细胞死亡^［40］。除此之外，补体系统中存在调理素。调理素包括多种分子，它们通过标记免疫应答抗原或标记死细胞，使其进入再循环从而增强吞噬作用。C3b、C4b和C1q是补体分子中重要的调理素。在与抗原表面结合时，C3b可发挥调理素的作用，通过被吞噬细胞受体所识别从而激活免疫^［41］。
目前已有多项研究证实了替代途径和C5a在小鼠激光诱导CNV模型中的作用^［42］。在靶向CFH的小干扰核酸治疗的小鼠和CFH缺陷小鼠中，激光诱导的CNV病变大小增加，提示替代途径的过度激活加剧了CNV病变。与缺乏经典途径或凝集素途径的小鼠相比，缺乏替代途径的小鼠在激光治疗后其CNV明显减轻。此外，替代途径的药理学抑制可减少激光诱导的CNV^［40］。
4.3　炎症小体　炎症小体是多蛋白复合物，通过caspase-1的催化活性导致促炎性白细胞介素（IL）-1β和IL-18的水解激活。如图5所示，典型的炎症小体复合物由细胞质传感器蛋白、适配器蛋白ASC（凋亡相关斑点样蛋白）和效应器蛋白procaspase-1组成^［43］。传感器蛋白包括NOD样受体蛋白和AIM2样受体蛋白。NOD是核苷酸结合寡聚化结构域，AIM2是黑色素瘤缺乏因子2。当暴露于特定触发因素，如微生物来源的病原体相关分子模式（PAMPs）或宿主来源的危险相关分子模式（DAMPs）时，传感器蛋白发生寡聚化，并连同适配器蛋白ASC一起激活效应器蛋白caspase-1。这个过程引起了procaspase-1的自身蛋白水解激活，导致其效应域caspase-1的p10和p20的释放，继而催化IL-1β前体和IL-18前体水解加工为活性蛋白，从而促进炎症和血管生成^［43］。炎症小体包括NLRP3炎症小体和非NLRP3炎症小体，其中NLRP3炎症小体在AMD中研究较多。



玻璃疣本质上是细胞外的颗粒蛋白质聚集体，在AMD中是NLRP3介导的无菌炎症反应的激活剂^［44］。RPE中NLRP3炎症小体中还有许多其他危险信号，例如Alu RNA的积累、脂质过氧化终末产物4-羟基壬烯醛的出现，以及伴随自噬效率下降的细胞内蛋白质聚集体的存在。尽管紫外线辐射无法到达成人视网膜，但是蓝光却是视网膜水平上潜在的炎症小体激活剂。除RPE之外，视网膜区域积聚的免疫细胞中的炎症小体的激活也可促进AMD的发生发展。例如，外周髓系白细胞在暴露于从AMD眼中提取的C1q补体成分和其他玻璃疣碎片后，通过激活NLRP3炎症小体作出反应。与RPE细胞相比，在脉络膜毛细血管、Bruch膜和RPE层中积累的7-酮胆固醇（7KCh）在小胶质细胞和巨噬细胞中诱导产生了更多由炎症小体介导的细胞因子。另外，小胶质细胞暴露于亚致死浓度的7KCh，也可导致NLRP3炎症小体介导的激活和小胶质细胞向M1表型的极化。当这些细胞被移植到视网膜下区域时，它们能够促进CNV的形成^［45-46］。在用于研究湿性AMD的VEGF-A高表达小鼠模型中，NLRP3、Caspase1或IL-1r的失活可有效抑制这些小鼠的CNV病变形成，并且该团队最近的研究发现，非RPE细胞中的NLRP3炎症小体激活促进CNV形成，但在RPE细胞中则不然；NLRP3依赖性和NLRP3非依赖性炎症小体激活机制均诱导CNV；炎症小体通过独立于补体的机制诱导CNV^［47］。
4.4　炎症因素　AMD是慢性炎症相关性疾病。AMD患者眼部表现出炎症/免疫相关因子的高表达，这些因子包括IL-17受体C、IL-17F、IL-6等，视网膜及脉络膜可募集大量巨噬细胞和小胶质细胞，沿非免疫细胞（RPE及Müller细胞）分布，参与疾病发生发展。根据极化的功能表型，巨噬细胞可分为抗血管生成的经典激活型（M1）以及促血管生成的替代激活型（M2）。M1/M2巨噬细胞的比例可以调节CNV的发展^［48］。脂多糖、干扰素-γ和肿瘤坏死因子-α可诱导巨噬细胞的M1极化；相反，IL-4、IL-10、IL-13和TGF-β促进M2极化^［49］。
巨噬细胞趋化因子信号转导组分缺陷小鼠在高龄时表现出类似于AMD的视网膜病变，包括自发性CNV和玻璃疣形成。此外，来自人类和啮齿动物研究的大量证据表明，巨噬细胞是CNV的主要浸润性炎症细胞，表明巨噬细胞在湿性AMD发展中的重要作用^［50］。最近研究发现，巨噬细胞产生的IL-6通过经典激活IL-6受体（IL-6R）阳性的巨噬细胞来刺激脉络膜血管生成^［51］。在缺氧条件下，巨噬细胞以集落刺激因子1（CSF1）/集落刺激因子受体1（CSFR1）依赖性方式促进内皮细胞的增殖、迁移和管腔形成，研究发现，当CSF1/CSF1R被阻断后，小鼠激光诱导的CNV明显减轻^［52］。此外，巨噬细胞在晚期纤维化中也起着重要的作用。一方面，巨噬细胞会通过转分化成为纤维化中肌成纤维细胞的来源^［32］；另一方面，巨噬细胞也可以通过分泌相关因子以及诱导吸引骨髓来源的间充质祖细胞至病变区域促进纤维化的发生发展^［2］。
4.5　自噬　自噬是一种分解代谢过程，自噬过程中，首先将异常的细胞器、错误折叠的蛋白质和蛋白质聚集物吞噬成双膜自噬体，然后传递给溶酶体从而回收氨基酸以进行蛋白质合成。自噬-溶酶体系统是RPE细胞中重要的蛋白水解系统，它是真核细胞降解蛋白质聚集物的机制，也是整个细胞器得以循环利用的方式^［24］。研究表明，与正常人群相比，湿性AMD患者的RPE细胞中自噬体数量增加、LC3 II/I比值降低、自噬流量减少、对氧化应激的脆弱性增加，表明RPE细胞自噬功能障碍参与了湿性AMD的发病过程^［53］。研究发现，mTOR通路的激活可以抑制自噬，抑制mTOR通路从而激活自噬后可以减轻CNV的病变程度^［54-55］。此外，MLN4924通过hedgehog信号途径增强自噬，能够抑制人脉络膜内皮细胞的增殖、迁移和成管，并能缓解小鼠激光诱导CNV病变的形成^［56］。
4.6　其他　氧化应激也被认为是AMD的重要发病机制，氧化应激的特征是活性氧水平增加，导致细胞蛋白质、脂质和DNA的损伤或修饰，从而损害它们的生理作用^［21］。氧化应激之所以促进CNV的发生发展，可能是通过刺激RPE细胞等产生VEGF以及诱导炎性环境等过程实现的^［57］。缺氧诱导因子-1（HIF-1)是一种由HIF-1α和HIF-1β组成的异源二聚体，缺氧导致HIF-1α积累并与HIF-1β结合形成HIF-1。血管生成受HIFs调控，VEGF和VEGFR主要家族是主要的中介^［19］。整合素是一种介导细胞和其外环境之间连接的跨膜受体，是由α和β两亚基组成的异二聚体，α和β亚基都是跨膜蛋白，并且都有一个小型的胞内结构域。湿性AMD患者的血管表现出αvβ3整合素增加，靶向αvβ3和αvβ5可能是一种治疗湿性AMD的有效策略^［58］。除此之外，脂质异常、外泌体等可能也参与了湿性AMD的发生发展^［59-60］。
总之，对湿性AMD发病机制的总结如图6所示，在多种危险因素的影响下，激活了不同的发病机制，从而诱导了玻璃疣沉积、RPE损伤，继而引起黄斑区新生血管形成，并进一步造成神经元死亡，导致最终的纤维化瘢痕。



5　湿性AMD的治疗措施
如前所述，VEGF已被证实在CNV形成中起重要作用。抗VEGF药物是湿性AMD治疗领域里程碑性的进展。尽管如此，抗VEGF治疗仍有一些弊端，包括价格昂贵、需反复多次玻璃体内注射、部分患者抗VEGF应答欠佳或不应答、可能发生进行性纤维化等并发症。湿性AMD的治疗仍面临巨大挑战。我们对现行使用的以及正在进行临床试验的各种治疗湿性AMD的药物进行总结，表1汇总了现行使用的治疗湿性AMD的抗VEGF药物的特点，表2汇总了正在进行临床试验的药物信息。







5.1　现有疗法　
5.1.1　抗VEGF药物　第一个被批准用于治疗湿性AMD的抗VEGF药物培加他尼（Pegaptanib，商品名：Macugen）因其副作用明显以及疗效较差，目前临床应用相对较少^［61］。目前临床上使用的抗VEGF药物包括两大类：单克隆抗体类和融合蛋白类。2019年10月之前，单克隆抗体类药物主要包括一代药物贝伐单抗和二代药物雷珠单抗，它们均可与所有VEGF-A结合，雷珠单抗仅含Fab片段，相比贝伐单抗相对分子质量更小，因此更易穿过视网膜，同时也较少触发补体Fc片段介导的免疫反应。CATT研究证明，贝伐单抗的疗效并不亚于雷珠单抗，且两者在严重系统反应、死亡率和眼部副作用方面没有明显差异^［62］。为期2年的MARINA和为期1年的多中心双盲ANCHOR 3期临床试验证实，雷珠单抗对经典的CNV治疗有效，患者视力显著提高^［63］。但为期7年的后续跟踪研究发现，与基线视力相比，大约1/2 的患眼视力趋于稳定，但有1/3的患眼视力下降15个字母及以上；并且98%的患眼已经出现黄斑萎缩和光感受器细胞受损^［6］。2021年10月，美国食品药品管理局（FDA）批准Susvimo（雷珠单抗注射液，Roche）用于治疗先前至少2次对抗VEGF注射治疗产生应答的湿性AMD患者；Susvimo通过一种可重复填充的植入物将药物持续递送至眼内，每年只需2次治疗^［64-65］。3期ARCHWAY研究（NCT03677934）发现，接受Susvimo治疗的湿性AMD患者获得的视力结果与接受每月1次0.5 mg雷珠单抗注射的患者一致，98%以上的患者在第一次重新填充药物之前能够长达6个月不需要额外治疗，患者对Susvimo总体耐受性良好，但是其眼内炎发生率是每月玻璃体内注射雷珠单抗的3倍^［64-65］。
另一种单克隆抗体类药物Brolucizumab（商品名Beovu）是一种人源单链抗体片段，是由诺华制药研发的新型抗VEGF药物，于2019年10月由FDA批准用于湿性AMD的治疗。创新性的小分子结构（相对分子质量为26 000）使其对所有VEGF-A亚型均具有高度的亲和力，能够结合并抑制VEGF-A的3种主要亚型，阻止其与受体之间的相互作用，从而抑制新生血管形成与内皮细胞的增殖，降低血管的通透性。与同类治疗药物相比，其具有分子体积更小、组织穿透性强、药物浓度高、药效持久及注射间隔长等优点^［66］。在抗VEGF药物中，Brolucizumab是首个在治疗第1年就能提供较少给药频率同时维持治疗有效性的药物。两项使用Brolucizumab的前瞻性、随机、双盲、多中心的临床试验发现，治疗第1年（第48周）时，Brolucizumab更能改善高治疗需求组患者的最佳矫正视力（BCVA）和中央视网膜厚度（CRT），低治疗需求组则与阿柏西普效果相当，48周至96周的结果证实了48周时观察到的疗效^［67］。最近一项对两项Ⅲ期临床试验数据的事后分析评估了接受Brolucizumab治疗的患眼的炎症事件，发现确定/可能的眼内炎的发生率为4.6%；发生眼内炎的眼中视力下降（≥15个ETDRS字母）8例（发生率0.74%）^［68］。
融合蛋白类药物主要包括阿柏西普和康柏西普，均为基因重组的可溶性VEGFR融合蛋白，能结合所有VEGF-A、VEGF-B受体以及PIGF。药代动力学研究表明，与单克隆抗体类相比，阿柏西普与VEGF-A结合的亲和力更高，半衰期更长。因此临床上当使用单克隆抗体类药物疗效不佳时改用阿柏西普更有治疗优势。阿柏西普治疗后出现严重不良反应的病例数较雷珠单抗治疗后更少^［69］。如图7所示，阿柏西普对于新生血管和视网膜下积液有明显的改善效果。PHOENIX研究中，康柏西普3针负荷剂量治疗能显著提升湿性AMD患者的视力，并且治疗效果能维持3个月^［70］。



5.1.2　中医中药及饮食疗法　2020年中成药治疗湿性AMD临床应用指南中，综合了药物证据质量、专家共识、经济性、患者意愿、公平性、可及性等多维度意见，最终得到具有较强临床证据支持的药物3种（止血祛瘀明目片、和血明目片、复方血栓通胶囊），用于联合抗VEGF治疗湿性AMD。其中，止血祛瘀明目片与和血明目片被强推荐，复方血栓通胶囊则为弱推荐^［71］。一项针对湿性AMD眼底出血的随机、双盲、多中心临床试验的结果显示，止血祛瘀明目片联合抗VEGF治疗较单用抗VEGF治疗可有效改善临床疗效指标^［72］。另外，关于明经颗粒联合抗VEGF治疗湿性AMD的临床试验即将开展^［73］。除此之外，有些饮食疗法也可能对改善湿性AMD有帮助，比如补充叶黄素、玉米黄质、白藜芦醇、羟基酪醇以及二十二碳六烯酸（DHA）^［74-75］；低膳食锌摄入量^［76］；补充维生素D^［77］、脂肪酸和脂质衍生物^［78］等。
5.1.3　其他疗法　光动力疗法是通过静脉注入一种光敏药物（如维替泊芬），在激光的作用下使光敏药物发挥作用，破坏新生血管，延缓视力下降的速度。但这个方法有一些明显的副作用，如光敏现象、注射部位疼痛、肿胀、出血或炎症等。经散瞳温热疗法是采用红外激光照射病变区，使温度升高，破坏新生血管组织，对照射周围的视网膜影响较小，有利于保留视功能，但缺点是新生血管容易复发^［70］。当前，这两种方法临床应用较少。
某些情况（如黄斑区大量出血）可能需要手术治疗以干预AMD的并发症，但治疗效果有待进一步评价。既往尝试过的手术方法包括手术切除新生血管、黄斑转位和眼内放射治疗^［79］。
5.2　正在进行临床试验的药物　
5.2.1　新型抗VEGF药物　
5.2.1.1　OPT-302　OPT-302由Opthea公司研发，是VEGFR-3和人IgG1的Fc片段的融合蛋白，用于结合VEGF-C和VEGF-D。Opthea公司在2019年欧洲视网膜专家协会大会上提交了OPT-302治疗湿性AMD的IIb期临床试验（NCT03345082）的积极数据：OPT-302(2.0 mg)联合治疗在改善湿性AMD患者平均视力方面显示出统计学优势，关键的次要终点显示其安全性良好；OPT-302与雷珠单抗的组合疗法在湿性AMD患者视力改善方面比单独使用雷珠单抗提高了30%，并且组合疗法在改善隐匿性和微创病变患者的视力上比单用雷珠单抗有更大的优势。此外，研究发现，在399例患者的玻璃体内反复给药后，OPT-302表现出了良好的耐受性^［80］。综上所示，VEGF-A、VEGF-C、VEGF-D联合抑制作为一种新的湿性AMD治疗方法具有相当大的潜力。OPT-302可能会作为一种联合治疗方案出现，它可以提供比现有标准疗法更好的视力增益。
5.2.1.2　KSI-301　KSI-301是一种高相对分子质量（1 000 000）的单克隆抗体生物多聚体结合物，可特异性结合VEGF，能有效下调VEGF水平。与经典的眼内生物制剂相比，KSI-301具有更长的眼内半衰期。2019年10月，Kodiak公布了KSI-301 Ib期临床试验安全性、耐受性和有效性的试验结果，KSI-301用于此前未经治疗的湿性AMD、糖尿病性黄斑水肿和视网膜静脉阻塞患者，结果显示，87％的湿性AMD受试者在最后一次给药后超过了3个月无须接受治疗^［81］。
5.2.1.3　Abicipar pegol　Abicipar pegol(AGN-150998)由Allergan和Molecular Partners AG公司开发，是一种基于锚蛋白重复蛋白家族的抗VEGF分子，可与VEGF-A结合。锚蛋白是自然界最常见的一类具有结合作用的蛋白，负责多种不同功能，如细胞信号转导和受体结合。Abicipar pegol集小尺寸(相对分子质量为34 000)、高效力、玻璃体内长半衰期等优点于一体，与雷珠单抗相比，可提供较低注射频率和更高的视力增益。两项III期临床试验CEDAR(NCT02462928)和SEQUOIA(NCT02462486)分别在未经治疗的湿性AMD患者中开展，两项试验比较了Abicipar pegol与雷珠单抗的疗效。两项试验的主要终点是在第52周时，BCVA从基线变化小于或等于15个字母的患者百分比，结果显示，52周时，患者注射6~8次Abicipar pegol的疗效不逊于注射13次的雷珠单抗，此外，所有治疗组的总体不良事件发生率相似^［81］。但是2020年该药物在申请生物制剂许可（BLA）时遭到FDA的拒绝，可能与药物相关的安全问题有关。FDA曾表示“患者在注射2 mg/0.06 mL的Abicipar pegol后观察到的眼内炎症发生率具有不利的收益/风险比”^［82］。
5.2.2　其他靶向药物
5.2.2.1　抗Ang-2+抗VEGF-A　Faricimab(RG7716,Roche,Genentech) 是一种双特异性抗体，同时靶向Ang-2和VEGF-A。II期 STAIRWAY 研究比较了Faricimab和雷珠单抗的疗效。负荷剂量治疗后，患者分别于每16周接受一次6 mg的Faricimab给药、每12周接受一次6 mg的Faricimab给药或者每4周接受一次0.5 mg的雷珠单抗给药，发现所有组患者的视力结果相似。此外，65%的Faricimab治疗患者在负荷注射后12周没有疾病活动。各组的不良事件发生率没有显著差异^［81］。两项针对近1300名患者的全球III期临床试验将探索Faricimab 每16周给药一次与阿柏西普每8周给药一次的效果，结果待定。
5.2.2.2　抗补体+抗VEGF　IBI-302是信达生物制药自主研发的抗VEGF以及抗补体双靶点特异性重组全人源融合蛋白，其N端能够与VEGF家族结合，阻断VEGF介导的信号通路；C端能够通过特异性结合C3b和C4b，继而有效阻断补体级联激活，从而减轻补体介导的炎症反应^［83］。IBI-302 I期单剂量爬坡的临床研究结果在2020年11月的美国眼科年会上首次公布。结果初步显示了IBI-302在湿性AMD患者中良好的安全性和有效性。疗效方面，IBI-302可以提高患者BCVA、改善视网膜厚度和新生血管的渗漏与总面积；安全性总体特征与现有单靶点抗VEGF药物类似。正在开展的II期临床研究中，除了评估IBI-302在改善视力和视网膜厚度上的疗效外，还会着重观察其对黄斑萎缩及纤维化的潜在改善作用^［84］。
5.2.2.3　抗mTOR+抗VEGF　Sirolimus（西罗莫斯）是雷帕霉素，主要抑制mTOR。Sirolimus联合阿柏西普治疗湿性AMD的Ⅱ期临床试验（NCT02732899）目前已完成，这是一项单中心、盲法、随机、持续36周的研究，旨在评估玻璃体内注射Sirolimus联合阿柏西普治疗湿性AMD导致的持续性水肿与单独使用阿柏西普的安全性和治疗效果。20例患者将被随机分配以1∶1的比例接受研究药物治疗。试验结果显示，与阿柏西普组相比，联合治疗组明显改善了受试者的CRT以及BCVA；阿柏西普组的10例患者未出现隐性严重不良事件，但联合治疗组患者中胰腺炎、肺炎、高血压恶化各有1例^［62］。
5.2.2.4　抗PDGF　Fovista是一种直接以PDGF为靶点的药物，关于该药的I期和Ⅱb期临床试验证实，Fovista与雷珠单抗联合使用在接受治疗的湿性AMD患者中表现出耐受性和短期安全性。联合治疗效果比单独使用雷珠单抗治疗能更好地提高患者的视力。然而该药的Ⅲ期临床试验以失败告终，患者经过1年的联合治疗并未显示出比单独使用雷珠单抗更好的效果^［85］。
REGN2176-3是一种靶向PDGFRβ的抗体，现Ⅱ期临床试验已终止，因REGN2176-3与单用阿柏西普相比无额外疗效^［86］。
5.2.2.5　抗内皮糖蛋白　DE-122（Carotuximab）来自Santen和TRACON Pharmaceuticals公司，是一种抗内皮糖蛋白的抗体。内皮糖蛋白是一种在内皮表达的生长因子，在血管生成中起关键作用。内皮糖蛋白已被证明可以在体内从炎症细胞中释放血管生成因子并且在CNV的内皮细胞中高表达^［87］。Ⅰ/Ⅱ期临床试验（NCT02555306）（n=12）显示了其耐受性和安全性良好。最近完成的II期临床试验（NCT03211234）(n=76)中，患者随机分组，分别接受DE-122与雷珠单抗、高剂量DE-122与雷珠单抗或单独接受雷珠单抗治疗，主要结果是评估24周时BCVA相对于基线的平均变化。结果显示，相比雷珠单抗组，联合治疗组患者并没有明显的BCVA改善。
5.2.2.6　酪氨酸激酶抑制剂　LHA510，又名Acrizanib，是Alcon公司研发的一种酪氨酸激酶抑制剂类药物，可以抑制VEGFR-2。它被制成混悬型滴眼液剂型，目的是用于湿性AMD患者的维持治疗^［88］。其Ⅱ期临床试验(NCT02355028)正在进行中，用于评价LHA510滴眼液联合雷珠单抗的功效。现有结果显示，与对照组相比，LHA510联合雷珠单抗在减轻新生血管病变的厚度方面表现出优势，但在改善BCVA方面没有明显变化。
X-82（Vorolanib）是Tyrogenex公司开发的一种新型小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可以抑制VEGFR和PDGFR，是用于治疗湿性AMD和其他眼底病变以及治疗晚期实体肿瘤的口服片剂。剂量递增的I期临床试验显示了对受试者BCVA和视网膜厚度的改善。Ⅱ期临床试验结果显示，与接受安慰剂的患者相比，接受X-82治疗的患者在视力上表现出非劣等性，且玻璃体内抗VEGF注射负担降低，一些患者在接受X-82治疗时能够完全停止玻璃体内抗VEGF治疗。鉴于有限耐受性和安全性问题，X-82在AMD患者的治疗中没有足够的风险获益。该药物的全身毒性限制了其临床应用^［89］。
GB102是GmyBug Vision公司开发的新型可注射储存制剂，旨在逐步释放苹果酸舒尼替尼：一种双重作用于VEGFR-2和PDGFRβ的酪氨酸激酶抑制剂。药物密封在生物溶蚀性聚合物纳米颗粒胶囊中，从而可以缓慢释放。GB102可以每年2次给药用于治疗湿性AMD。I期临床试验（NCT03249740）显示了其良好的耐受性与安全性，以及患者视力和视网膜厚度的稳定性；一些患者保持了长达8个月的治疗结果，与治疗前相比，治疗后所有月份患者的视网膜厚度均降低。然而，2 mg剂量的治疗组由于有微粒分散到前房而引起了视力下降。因此，公司重新开发了一种新的制造工艺来消除微粒分散和不完全聚集，用于未来的试验。Ⅱb期临床试验（NCT03953079）中，GB102用于治疗既往治疗过的湿性AMD患者（n=160）的继发CNV病变，现已完成但数据暂未公开^［81］。
5.2.3　基因治疗药物　
5.2.3.1　AAV2-sFLT01　AAV2-sFLT01由Genzyme（Sanofi）公司开发，可溶性Fms样酪氨酸激酶1（sFLT01）是sVEGFR-1的别名，可以通过结合VEGF从而治疗湿性AMD。过去研究发现，湿性AMD患者光感受器的sVEGFR-1表达降低，因此，通过腺相关病毒载体携带sFLT（AAV2-sFLT01）进行玻璃体内注射，可使sVEGFR-1在视网膜长期高表达，从而达到抑制新生血管的作用。Ⅰ期和Ⅱa期临床试验长达3年的随访结果显示，接受基因治疗的患者具备良好的耐受性，并且始终保持着较有意义的视觉改善，极具替代传统的抗VEGF治疗的潜力。但是与对照组相比，尽管使用AAV2-sFLT01的治疗组的雷珠单抗复治率较低，却仍需要补充抗VEGF药物，因此并不能实现基因治疗单次注射的显著优势，这可能是因为与常规使用的抗VEGF药物（阿柏西普或雷珠单抗）相比，sVEGFR-1对VEGF-A的亲和力相对较低的原因导致的^［87］。
5.2.3.2　RGX-314　RGX-314（Regen BioPharma; La Mesa,CA,美国）使用一种新的AAV8载体通过玻璃体切割和视网膜下腔注射的方式递送一种诱导产生抗VEGF-Fab（类似于雷珠单抗）的基因。该公司发布的临床Ⅰ期试验数据显示，所有剂量下的RGX-314注射均安全且患者耐受良好，其蛋白表达水平具有剂量依赖性^［87］。II期临床试验（NCT04832724）目前正在招募受试者（n=60），旨在评估RGX-314基因治疗在湿性AMD患者中的有效性和安全性。
5.2.3.3　ADVM-022　ADVM-022是Adverum Biotechnologies公司研发的一种编码阿柏西普的经优化后的腺相关病毒载体的药物，主要通过玻璃体内注射传递目的基因和高水平表达治疗蛋白^［90］。ADVM-022正在进行Ⅰ期临床试验（NCT03748784），截止至2020年10月5日，所有剂量队列的患者（n=30）均显示有效，平均BCVA得到维持，平均视网膜厚度保持改善，很大程度上减轻了患者VEGF注射负担^［91］。
5.2.3.4　内皮抑素/血管抑素基因治疗　Retinostat 是Oxford Biomedica公司基于马传染性贫血病毒（equine infectious anemia virus）开发的慢病毒平台，包括视网膜下腔注射给药，编码抗血管生成蛋白内皮抑素和血管抑素。内皮抑素是胶原蛋白18的裂解产物，血管抑素是纤溶酶原的一个片段。在激光诱导的CNV大鼠模型中，视网膜下腔注射AAV-Angiostain可以显著减小CNV的病变范围^［92］。针对晚期湿性AMD患者的I期剂量递增的临床试验（GME研究，NCT013013）发现，Retinostat载体安全性和生物活性良好^［93］。
5.2.3.5　AAVCAGsCD59　动物研究发现，视网膜下注射表达hCD59的重组腺病毒载体能够有效阻碍RPE细胞上MAC沉积及免除MAC介导的损伤和囊泡化。通过视网膜下注射的重组腺病毒载体或玻璃体内注射的AAV载体递送人可溶性CD59（AdCAGsCD59/AAVCAGsCD59）能有效地减少小鼠CNV上MAC的沉积并抑制CNV^［42］。已有Ⅰ期临床试验（NCT03585556）招募了玻璃体内注射AAVCAGsCD59的患者。
5.2.4　细胞移植　细胞治疗AMD具有一定的优势。眼球是相对独立的免疫豁免器官，移植所需要的细胞数量少，且内眼视网膜手术技术较成熟，患者手术后随访的非侵入性检查手段相对完善，疗效判断明确。移植细胞根据来源和类型分为自体RPE细胞、自体虹膜色素上皮细胞、异体胎儿RPE细胞、异体成人RPE细胞、胚胎干细胞衍生的RPE细胞、诱导多能干细胞衍生的RPE细胞；移植方式有细胞悬液注射、细胞片层移植和细胞与生物材料共培养后移植等^［94-95］。目前已有三项Ⅰ期临床试验（NCT04339764、UMIN000026003和UMIN000011929）正在开展，以研究RPE移植在湿性AMD患者治疗中的安全性与有效性^［95］，其中UMIN000011929已完成，两名受试者接受了诱导多能干细胞衍生的RPE细胞片层，其中一名受试者耐受性良好，另一名受试者在DNA拷贝数中检测到三种缺失变异^［96］。这可能提示了干细胞移植安全性需要进一步的探索。
5.2.5　抗纤维化治疗　视网膜下纤维化是湿性AMD最常见的后遗症，会对光感受器细胞、RPE和脉络膜毛细血管造成不可逆性损害，导致患者中心视力丧失。目前的证据表明，视网膜下纤维化及其细胞外基质成分主要由激活的肌成纤维细胞产生，这些细胞从RPE、周细胞、内皮细胞、胶质细胞和免疫细胞转分化而来，导致涉及先天性免疫系统的二次反应。然而，迄今为止,尚无抗纤维化治疗可用于减少湿性AMD患者的视网膜下瘢痕^［11］。单纯抗VEGF治疗不能防止视网膜下纤维化的发展，但及时启动治疗可能有助于预防或延缓纤维化的进展。多项研究正在尝试通过靶向湿性AMD中的成纤维细胞增殖来限制瘢痕形成。此外，靶向其他分子和途径被用于开发抗纤维化药物，包括细胞因子、趋化因子和Toll样受体拮抗剂、血管生成抑制剂、TGF-β信号调节剂、免疫细胞调节剂或干细胞/祖细胞移植策略等^［11］。
6　小结及展望
湿性AMD现已成为一种分布广泛并且危害巨大的致盲性眼病，其发病也有着年轻化的趋势。湿性AMD发病机制复杂，CNV是湿性AMD的主要病理基础。目前临床上的治疗以抗VEGF为主，但目前的疗法也存在着包括给药频率高、抗VEGF抵抗等弊端。多靶点联合治疗和基因治疗是目前临床试验药物的主要方向，此外，干细胞疗法也显示出了广阔的前景。考虑到血管新生是一个多种细胞因子参与的极其复杂的生长过程，多种发病机制都可能成为未来治疗的新靶点。随着湿性AMD相关研究的积累以及多种生物技术的飞速发展，相信未来湿性AMD的治疗会迎来新的突破，为患者带来更多福音。