《眼科新进展》  2021年9期 865-869   出版日期：2021-09-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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直视下睫状体离断复位术对角膜地形图的影响


睫状体离断经典和有效的复位方法是直视下睫状体离断复位术^［1-4］，其需要切开全层巩膜使睫状体复位。在缝合过程中，由于存在巩膜瓣错位、缝合跨度、缝线松紧不同等情况，造成术后散光；伤口愈合过程中巩膜瘢痕形成也会造成术后散光。有研究表明^［5-6］，散光度超过0.75 D就会干扰视网膜成像，导致眩光、视物疲劳、重影等不适。Pentacam角膜地形图可获得不同范围角膜前后表面的角膜曲率、角膜散光度等多种数据，在眼前段参数的测量中具有重要的价值，用于评估角膜散光更为准确^［7-9］。为了更好地评估直视下睫状体离断复位术，本研究采用Pentacam角膜地形图检测患者手术前后角膜形态、角膜相关参数的变化，探讨手术是否对角膜形态造成影响，为更好地评估手术方式提供参考资料。
1　资料与方法
1.1　一般资料　回顾性分析2018年1月至2020年12月在首都医科大学附属北京同仁医院就诊的睫状体离断患者17例（17眼）。患者入选标准：（1）术前行超声生物显微镜(UBM)检查明确诊断睫状体离断；（2）采用直视下睫状体离断复位手术；（3）术前及术后1周行2次Pentacam角膜地形图检查；（4）术后2周行UBM检查。患者排除标准：（1）联合其他内眼手术，如瞳孔成形术、玻璃体切割术、晶状体切除术等；（2）采用其他睫状体离断复位手术；（3）获得的Pentacam角膜地形图结果质量规范(QS)不合格者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会审核通过，因数据均源自于日常病例，本院伦理委员会批准免除受试者知情同意。
1.2　方法　
1.2.1　UBM检查　所有患者术前及术后2周行UBM检查。术前UBM检查示患者睫状体完全与巩膜突分离，即睫状体离断。按照检查的钟点方位记录离断位置，以钟点数记录离断范围。术后2周行UBM检查，判断睫状体离断复位情况。
1.2.2　Pentacam角膜地形图检查　所有患者术前及术后行Pentacam角膜地形图（德国Oculus公司）检查，检查报告QS应答为“OK”，记录以下数值：角膜前表面平坦部曲率半径(Rf）、陡峭部曲率半径(Rs）、平均曲率半径(Rm）、K1（在角膜前表面中央直径3 mm光学区内测量得到的扁平子午线的屈光度数）、K2（在角膜前表面中央直径3 mm光学区内测量得到的陡峭子午线的屈光度数）、Km（在角膜前表面中央直径3 mm光学区内测量得到的平均屈光度数）、角膜前表面散光度数、散光轴位、角膜7 mm和9 mm环域间的平均曲率（Rper）、角膜最小曲率半径（Rmin)前房容积、前房深度、角膜表面变异指数（ISV)(角膜8 mm范围内测量个别角膜半径与中位数的偏差）及垂直非对称性指数（IVA）（以水平子午线作为对称轴，比较角膜8 mm范围内上半部和下半部的对称性）。
1.3　手术方法　全部患者均接受了经典的传统直视下睫状体离断复位手术，且均由同一术者操作完成，即于离断口处做以穹隆为基底的结膜瓣，电凝止血，于角膜缘后3 mm处做以角膜缘为基底的平行于角膜缘的 1/2~2/3巩膜厚度的巩膜瓣，然后在其下的巩膜床上即角膜缘后1.5 mm处依次切开巩膜床全层，切开范围参照术前UBM检查确定的范围，并向两端各扩大1个钟点。10-0尼龙线间断缝合巩膜切口前唇、睫状体、巩膜切口后唇，将睫状体复位缝合固定于巩膜突部位，计数手术缝合的钟点范围及缝合针数。
1.4　统计学方法　采用SPSS 23.0软件对数据进行分析，数据采用均值、标准差、范围、中位数、率表示。计量资料用x?±s表示，采用配对样本t检验分析术眼手术前后、术眼与非术眼角膜相关参数变化情况，采用Pearson相关分析比较患者睫状体离断复位手术范围与术后散光轴位、睫状体离断复位手术缝合针数与术后散光度数的关系。检验水准：α=0.05。
2　结果　
2.1　一般结果　最终入选睫状体离断患者共有17例（17眼），其中男13例、女4例，年龄31~64（44.71±9.35）岁。受伤眼别:右眼7眼，左眼10眼；受伤原因：拳击伤5例，异物击伤（石头、铁块、羽毛球等）9例，电瓶爆炸伤1例，高压油液混合物致伤1例，360°黏小管手术术后1例。术前眼压6.5~15.8（9.55±2.70）mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）；术前浅前房16例，占94.12%。
所有患者均接受了直视下睫状体离断复位手术，手术缝合1.5~ 7.5（3.90±1.47）钟点；针数为7~20（ 11.35±3.50）针。术后随访2周，术后2周行UBM检查确认所有患者术后睫状体离断均复位（图1），眼压和前房深度均恢复正常。



2.2　Pentacam角膜地形图评估术眼手术前后角膜相关参数变化情况　所有术眼术前角膜前表面散光度为（1.24±0.66）D，术后1周为（2.02±1.03）D，术前术后比较，差异有统计学意义（t=-2.832，P=0.012）。术眼术前角膜前表面ISV为16.29±6.05，术后为27.00±4.69，术前术后比较差异有统计学意义（t=-5.590，P<0.001）；术眼术前角膜前表面IVA为0.12±0.04，术后为0.18±0.05，术前术后差异有统计学意义（t=-4.613，P<0.001）。术眼角膜前表面Rper术前为（7.97±0.27）mm，术后为（8.05±0.29）mm，术前术后比较差异有统计学意义（t=-4.231，P=0.001）。所有患者前房深度、前房容积术前术后差异均有统计学意义（均为P<0.001)；患者其他参数术前术后差异均无统计学意义（均为P>0.05）（见表1）。
术后1个月，只有9例患者行Pentacam角膜地形图复查，结果显示:ISV为17.33±5.74，IVA为0.12±0.05，角膜前表面散光度为（1.02±0.46）D；与术前比较，差异均无统计学意义（t=0.263，P=0.799；t=1.835，P=0.104；t=-0.791，P=0.452）。



2.3　Pentacam角膜地形图评估术眼与非术眼角膜相关参数的情况　术眼术前角膜前表面散光度为（1.24±0.66）D，非术眼为（0.96±0.82）D，术眼与非术眼相比，差异无统计学意义（t=1.064，P=0.303）；术眼术前前房深度为（2.32±0.59）mm，非术眼为（3.07±0.52）mm， 差异有统计学意义（t=-7.577，P<0.001）；术眼术前前房容积为（102.24±38.06）mm³，非术眼为（150.41±38.43）mm³，差异有统计学意义（t=-6.224，P<0.001）；其他角膜相关参数术眼与非术眼比较,差异均无统计学意义（均为P>0.05）（见表2）。
2.4　Pentacam角膜地形图评估非术眼前后两次角膜相关参数的变化情况　Pentacam角膜地形图评估非术眼手术前后两次角膜相关参数的变化情况见表3，结果显示，非术眼所有角膜相关参数手术前后差异均无统计学意义（均为P>0.05）。
2.5　睫状体离断复位手术缝合范围与术后散光轴位的关系　将睫状体离断复位手术缝合范围按中位数记录，并利用圆周方向转换成度表示，即3点钟位为90°，以此类推，采用Pearson相关分析睫状体离断复位手术缝合范围中位数与术后散光轴位的关系，结果显示，两者之间有明显的相关性（r=0.634,P=0.006）;睫状体离断复位手术缝合针数与术后散光度数未见相关性（r=0.205,P=0.429）（见图2）。







3　讨论　
睫状体离断是指睫状体纵行肌附着在巩膜突上的肌腱断裂，睫状体与巩膜相分离，睫状体上腔与前房相通，形成房水引流旁路，导致低眼压，通过房角镜或UBM检查可以发现睫状体离断口的部位和范围。因有离断口，房水可以通过该离断口直接引流，导致持续的低眼压、浅前房、白内障形成或加重、低眼压性视网膜病变、视力丧失甚至眼球萎缩^［1-4］。此病多需手术干预,手术方式有多种，如直视下缝合固定法、内路下睫状体缝合术以及巩膜外冷凝和透热电法等，传统的直视下缝合固定法最为经典有效且应用较为广泛。
直视下缝合睫状体离断的方法需要剪开结膜，切开巩膜，自巩膜切口前唇、睫状体、巩膜切口后唇的顺序缝合睫状体，使得睫状体复位。在缝合的过程中，缝合跨度、缝线松紧的不同以及巩膜瓣错位、巩膜瘢痕形成等情况的存在，均会造成术后散光，尤其对于范围较广、切口过长的伤口，甚至可以造成术后严重的散光。术后散光的发生会干扰视网膜的成像，导致患者出现眩光、视物疲劳、重影、眩晕、视物扭曲等不适，即使只有0.5 D的散光，也会导致视力表视力降低一行，并且对动态视觉、功能性视敏度和低对比度视敏度的影响很大。对于睫状体离断复位手术，我们除了评估术后睫状体离断是否复位之外，也要重视手术本身是否会给患者带来其他的影响，以更加客观地评估手术的效果。那我们该如何客观评估术后散光的情况呢？Pentacam角膜地形图采用Scheimpflug照相技术，可获得不同范围角膜前后表面的角膜曲率、角膜散光度等多个眼前段数据，具有很好的可重复性，在眼前段参数的测量中具有非常重要的应用价值，同时用于评估角膜散光更为准确^［7-10］。本研究采用Pentacam角膜地形图检测患者手术前后的角膜形态，探讨手术本身是否给术后角膜形态造成一定的影响，来客观地评估手术效果。
本研究结果显示，术后2周行UBM检查，所有入选的患者睫状体离断均复位，前房深度及眼压的变化情况也支持睫状体离断均复位。术后1周行角膜地形图检查，给出精准的数值分析，而不再仅凭经验来观察前房深度的变化，进一步支持入选患者的直视下睫状体离断复位术的复位率为100%。
本研究还分析了Pentacam角膜地形图术眼手术前后相关数值的变化情况。对于角膜曲率，本研究结果显示:患者角膜前表面Rf、Rs及Rm，术前术后均未见明显变化；而患者角膜前表面Rper，术前为（7.97±0.27）mm，术后为（8.05±0.29）mm，差异有统计学意义(P=0.001)。而对于术眼术前术后K1、K2及Km比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05)。我们已知，角膜任何的微小变化都可以造成角膜曲率半径的改变，譬如白内障术后^［11-12］，无论是微小切口还是传统切口，都可以造成术后早期角膜曲率半径的改变。分析本研究结果，我们认为经典的直视下睫状体离断复位术因需切开全层巩膜，而并未直接行角膜切口，故造成的角膜曲率变化位于周边，而不是中央区的角膜曲率改变及中央区的屈光度变化。
我们进一步分析了直视下睫状体离断手术造成术后散光相关的参数变化。术眼术前角膜前表面散光度为（1.24±0.66）D，术后散光度为（2.02±1.03）D，术前术后差异有统计学意义（P=0.012）。精准的定量资料分析证实了我们前面的理论分析，直视下睫状体离断复位术会增加术后的散光。我们已知ISV为角膜表面变异指数，测量角膜8 mm范围内个别角膜半径与中位数的偏差，所有不规则角膜表面，无论是瘢痕、散光、角膜变形、圆锥角膜等，都可以引起该指标的升高；IVA为垂直非对称性指数，以水平子午线作为对称轴，比较角膜8 mm范围内上半部和下半部的对称性，无论是散光、圆锥角膜或者边缘扩张，也都可以造成该指标的升高。本研究结果证实,直视下睫状体离断复位术可以造成术后早期散光发生及其对应的角膜形态的改变。那散光的轴位与缝合的方向是否具有一定的相关性呢？我们采用Pearson相关分析睫状体离断复位手术缝合范围与术后散光轴位是否具有相关性，结果显示，两者之间具有明显的相关性（r=0.634,P=0.006）。对于散光度数是否与缝合的针数之间的关系，结果显示无相关性，因术前散光度不同，且涉及到顺规散光、逆规散光等问题，故仍需更精准地分析散光度的变化及更合适的统计学方法来进一步探讨。那术后造成的散光是否可逆呢？本研究结果显示，在术后1个月9例患者ISV、IVA及角膜前表面散光度均基本恢复到术前的水平，差异均无统计学意义（均为P>0.05）。
同时，我们分析了术前术眼和非术眼的角膜地形图参数的结果，发现除了前房深度、前房容积差异均有统计学意义外（均为P<0.001)，其他的参数,包括角膜曲率、屈光度数、散光度数、角膜表面变异指数等，都未见明显变化，表明睫状体离断本身并未造成明显的角膜曲率及散光的变化。Pentacam角膜地形图可重复性非常好，本研究结果也证实了这一点。非术眼手术前后两次行角膜地形图检查，无论在角膜曲率、屈光度数，还是在散光度数、角膜表面变异指数方面都没有明显的变化，差异均无统计学意义（均为P>0.05）。
本研究也存在一些不足之处：（1）本研究是回顾性系列研究，可能存在选择性偏倚；（2）研究中样本量少；（3）本研究随访时间短，仅测量了术后1周和9例患者术后1个月角膜地形图的情况，术后一段时间散光可能减轻甚至恢复，但仍需大样本进一步研究；（4）没有设置对照研究。因此，更精确的结论还需要大样本来验证及判定直视下睫状体离断复位术造成的散光恢复情况；另外，还需要与其他的手术方式相比较(如内路下睫状体离断复位术)，来探讨不同手术方式的优劣，这也是我们即将要开展的研究内容。
综上所述，经典的直视下睫状体离断复位术可以有效地使睫状体离断复位，但是也可以造成术后早期散光度的明显改变。Pentacam角膜地形图可很好地评估手术前后的角膜状态，为更客观地评估手术效果提供了一定的参考资料。