《眼科新进展》  2021年7期 676-679   出版日期：2021-07-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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晶状体超声乳化联合房角分离术治疗小梁切除术后复发的原发性闭角型青光眼合并白内障患者的临床疗效


小梁切除术是治疗原发性闭角型青光眼（PACG）的经典手术方式，手术成功率高达79%~87%^［1-2］。但有研究显示，小梁切除术后白内障进展速度加快，许多患者在小梁切除术后不久需要再行白内障手术^［3-4］。目前，晶状体超声乳化联合房角分离术越来越广泛地用于治疗原发性急性闭角型青光眼以及原发性慢性闭角型青光眼^［5-6］。本研究探讨晶状体超声乳化联合房角分离术治疗小梁切除术后复发的PACG合并白内障患者的临床效果。
1　资料与方法　
1.1　一般资料　回顾性临床研究。选取2017年1月至2020年6月我院收治的小梁切除术后复发的PACG合并白内障患者27例（29眼），男7例（7眼）、女20例（22眼），年龄为（64.8±11.2）岁；原发性急性闭角型青光眼 16例（17眼）、原发性慢性闭角型青光眼 11例（12眼）。小梁切除术至本次就诊的时间为4个月~23年。患者入院后均行晶状体超声乳化联合后房型人工晶状体植入及房角分离术。
纳入标准：（1）具有明确的PACG病史，并已行小梁切除术≥3个月；（2）最佳矫正视力（BCVA）≤0.5；（3）至少3次（非同一天）测量眼压≥21 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）；（4）动态房角镜检测房角粘连性关闭（PAS）范围>180°；（5）裂隙灯显微镜检查明确有晶状体混浊；（6）本次手术后随访时间≥3个月。排除标准：（1）有其他抗青光眼手术史者，如睫状体光凝术、周边虹膜切除术或激光周边虹膜切除术等；（2）白内障手术中未植入人工晶状体或植入睫状沟者。本研究经过本院伦理委员会批准，术前患者及家属均签署知情同意书。
1.2　方法　
1.2.1　围手术期用药　术前根据患者情况采用5 g·L^-1马来酸噻吗洛尔滴眼液每天滴眼2次，1.5 g·L^-1酒石酸溴莫尼定滴眼液每天滴眼3次，10 g·L^-1布林佐胺滴眼液每天滴眼3次，降低患者眼压。如果眼压超过40 mmHg，加用醋甲唑胺25 mg每天口服2次及200 g·L^-1甘露醇250 mL每天静滴1次。同时，术前用5 g·L^-1氧氟沙星滴眼液每天滴眼4次，共3 d。术后用3 g·L^-1妥布霉素地塞米松滴眼液每天滴眼4次，共2周；1 g·L^-1普拉洛芬滴眼液每天滴眼4次，共4周。
1.2.2　晶状体超声乳化联合后房型人工晶状体植入及房角分离术　术前0.5 h常规散瞳、消毒、铺巾，表面麻醉后制作主、侧切口。从主切口注入黏弹剂，连续环形撕囊，水分离和水分层。超声乳化吸出晶状体核，I/A吸出晶状体皮质。向囊袋内注入黏弹剂，植入一片折叠式人工晶状体于囊袋内。然后，进行房角分离，分别从主、侧切口向房角处注入黏弹剂，分离360°虹膜根部和小梁网。术中用房角镜（美国VOLK公司，型号VTSTVG）观察房角分离的范围和程度，以可见小梁网结构为分离成功的标准。如果黏弹剂未能分离，则用虹膜恢复器轻压虹膜根部进行钝性分离，直至虹膜根部和小梁网彻底分开。吸除后房及前房黏弹剂，水密主切口。结膜囊内滴1滴10 g·L^-1毛果芸香碱滴眼液，结束手术。手术均由同一技术熟练的医师完成。
1.2.3　观察指标　采用国际标准视力表检测患者BCVA，将BCVA分为四个等级，分别为<0.1、0.1～<0.3、0.3～<0.6和≥0.6，统计不同时间点患者的视力分布情况；用非接触眼压计测量患者眼压，超声生物显微镜测量患者中央前房深度，动态房角镜（美国VOLK公司，型号VG1）下检测PAS范围，并且根据PAS的范围进行等级分类，PAS范围≤90°、90°270°。比较患者术前及术后1 d、1周、1个月、3个月、末次随访时的BCVA和眼压；比较患者术前、术后1个月、末次随访时的中央前房深度、PAS范围、角膜内皮细胞数，并记录术中并发症和后续治疗方案。
1.3　统计学分析　采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示。手术前后不同时间患者眼压、中央前房深度、角膜内皮细胞数采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；患者BCVA和PAS范围比较采用卡方检验。总体比较的检验水准：α=0.05，分割检验的检验水准：α=0.008。
2　结果　
2.1　手术前后患者BCVA的变化　术前，术后1　d、1周、1个月、3个月及末次随访时患者BCVA总体分布，差异有统计学意义（χ²=55.718，P<0.001）；术后5个时间点患者的BCVA分布等级与术前两两相比，差异均有统计学意义（均为P<0.001），术后患者BCVA均较术前提高；术后各时间点间患者的BCVA分布等级两两比较，差异均无统计学意义（均为P>0.05）（见表1）。
2.2　手术前后患者眼压的变化　术前,术后1 d、1周、1个月、3个月和末次随访时患者眼压比较，差异有统计学意义（F=33.742，P<0.001）。进一步两两比较，术后5个时间点患者眼压均较术前降低，差异均有统计学意义（均为P<0.001）；术后1 d 患者眼压也较术后其他时间点降低，差异均有统计学意义（均为P<0.008）。术前眼压最高，术后1 d眼压下降最明显，之后缓慢升高。术后1周、1个月、3个月及末次随访时患者眼压比较，差异均无统计学意义（均为P>0.05）（见表1）。



2.3　手术前后患者中央前房深度、PAS范围和角膜内皮细胞数的变化　术前、术后1个月和末次随访时患者中央前房深度比较，差异有统计学意义（F=300.009，P<0.001），术后1个月和末次随访时患者中央前房深度均较术前明显增加（均为P<0.001）。术后1个月和末次随访时患者中央前房深度比较，差异无统计学意义（P>0.05）（见表2）。
术前、术后1个月和末次随访时患者的PAS范围比较，差异有统计学意义（χ²=70.005，P<0.001）；术后1个月和末次随访时患者的PAS范围均小于术前（均为P<0.001）。术后1个月和末次随访时的PAS范围差异无统计学意义（P>0.05）（见表2）。
术前、术后1个月和末次随访时患者的角膜内皮细胞数比较，差异无统计学意义（F=0.034，P=0.967）（见表2）。



2.4　并发症情况及后续治疗　本研究中29眼均顺利完成手术，植入后房型人工晶状体，人工晶状体度数19.0~30.0 D，其中有2眼植入散光型人工晶状体。术中7眼前房积血，应用黏弹剂压迫后止血。无后囊破裂、虹膜嵌顿、恶性青光眼等并发症。术后4眼前房积血，给予止血、半卧位、制动等处理3 d内积血消退。术后3眼前房渗出，给予激素滴眼液治疗后1周内渗出消退。术后6眼眼压再次升高，其中4眼房角镜下PAS范围>180°。末次随访时，4眼使用降眼压滴眼液将眼压控制在正常范围内，1例33岁的原发性慢性闭角型青光眼患者左眼术后15个月再行Express引流钉植入术，1例76岁的原发性急性闭角型青光眼患者右眼术后23个月再行小梁切除术。
3　讨论　
治疗眼压不能控制的闭角型青光眼传统手术方式是小梁切除术。小梁切除术的风险包括滤过泡瘢痕、感染、渗漏以及术后浅前房与恶性青光眼等。为了避免滤过性手术相关风险的发生，近年来微创无滤过泡抗青光眼手术的研究成为热点，但主要针对开角型青光眼，闭角型青光眼更趋向应用白内障手术来解决^［7］。PACG患者房角关闭存在许多机制，如单纯性瞳孔阻滞、晶状体源性、虹膜高褶、睫状体前位、脉络膜膨隆增厚等^［8］，对于前两种情况的患者白内障手术降眼压效果较好，后三种的效果差。小梁切除术尽管并发症较多，但仍是治疗闭角型青光眼患者的主流手术方式^［9］。
青光眼是终身性疾病，小梁切除术后青光眼的复发率为13%~21%^［1-2］。抗青光眼手术不能提高患者的视力，而晶状体超声乳化术可以提高合并白内障的青光眼患者术后视力，增强患者的信任感，提高随访和用药的依从性。本研究中末次随访时患者术后视力≥0.6者占41.4%（12/29），术后各时间点患者BCVA均较术前提高。
滤过性手术后眼压失控的PACG属于难治性青光眼，目前对其治疗仍面临严峻挑战^［10］。房角分离术通过彻底分开粘连的房角，可使小梁网引流通道重新开放，从而促进房水引流，降低眼压。但是，单纯的房角分离术并未从根本上解决闭角型青光眼浅前房、房角拥挤等解剖因素，因此理论上晶状体超声乳化联合房角分离手术更有效^［11］。我国PACG诊治方案专家共识（2019年）提出，对于降眼压药物治疗效果不佳且合并白内障的PACG患者，建议首选白内障摘出联合人工晶状体植入术，同时在房角镜下行房角分离术^［8］。本研究术后患者前房加深，证实该方法可使PACG患者眼前节解剖结构发生显著改变，改善前节拥堵状态，有利于前后房的沟通。
一项Meta分析结果显示，晶状体超声乳化联合房角分离术降眼压的效果与晶状体超声乳化联合小梁切除术或单纯小梁切除术相当^［12］。但也有报道指出，晶状体超声乳化联合房角分离术的降眼压效果并不优于单纯超声乳化术^［13-14］。不同报道的手术效果存在差异可能与术前患者PAS范围大小有关，PAS范围越小，术后眼压控制越好。Nie等^［15］报道，超声乳化联合内窥镜下房角分离术可以降低小梁切除术后复发患者的眼压，疗效确切，但该方法需要额外的眼内窥镜设备，该研究术前患者平均PAS范围超过270°。本研究中小梁切除术后复发且PAS范围大于两个象限的患者术后眼压较术前明显降低，疗效确切。
本研究中患者手术前后角膜内皮细胞数变化不大，说明房角分离术不会影响术后角膜内皮细胞，是安全可行的操作。对于前房浅的患者，白内障手术操作空间狭窄，术中可能触及虹膜或角膜内皮；小梁切除术后，由于上方角巩膜缘瘢痕、虹膜萎缩和周边切口的存在，增加了手术的难度。因此操作应尽量轻柔缓慢，充分应用黏弹剂，建立操作空间。尽量采用黏弹剂分离，避免损伤虹膜。用虹膜恢复器分离时，器械头端尽量靠近虹膜根部，轻轻下压。之后再用房角镜观察小梁网是否暴露可见。
前房积血是房角分离术最常见并发症，一般量少，用药后可较快吸收。少部分患者术后出现前房渗出，可加强抗炎治疗，但要注意不能使用散瞳剂，以避免虹膜堆积在房角，诱发再粘连。本研究中，术后6眼眼压再次升高，其中4眼房角镜下PAS范围大于两个象限，这可能是青光眼复发的原因之一，而2眼尽管房角重新开放但小梁网的滤过功能可能已受损，无法正常引流房水，导致眼压升高。
总之，晶状体超声乳化联合房角分离术治疗小梁切除术后复发的PACG合并白内障患者，可以提高患者视力，降低眼压，是安全有效的治疗方法。/html>