《眼科新进展》  2021年7期 660-663   出版日期:2021-07-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
白内障摘出联合睫状体光凝或小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼效果及对眼表的影响


青光眼是以病理性眼压升高为特征的全球首位不可逆致盲性眼病。控制眼压为目前治疗青光眼的最有效措施,手术治疗因其降眼压的幅度及效果直接、快速,是青光眼临床治疗的一线治疗方案[1]。对同时符合滤过手术及白内障手术指征的患者行青白联合术,即晶状体超声乳化术联合小梁切除术(CPT)是经典的手术方式。此类滤过手术控制眼压效果依赖于滤过泡,但滤过泡形成也带来一些问题,如滤过泡瘢痕化、滤过泡相关眼表并发症等[2-4]。随着手术技术的发展,晶状体超声乳化术联合睫状体光凝术(CPC)成为青光眼治疗的一种新方法,该术式通过破坏睫状体上皮以降低眼压,不依赖于滤过泡,对眼表的损害较CPT更小。然而,目前关于上述两种抗青光眼手术的效果及眼表影响的相关报道较少。因此,本研究对我院收治的采用CTP或CPC治疗的原发性闭角型青光眼(PACG)合并白内障患者资料进行了汇总及分析,现将结果报告如下。
1 资料与方法 
1.1 一般资料 回顾性研究。纳入2017年3月至2020年6月因PACG合并白内障于本院行手术治疗101例(101眼)患者,年龄(71.39±0.64)岁,其中男47例、女54例。根据患者接受手术方式不同分为CPC组和CPT组:CPC组患者共46例46眼(术眼的对侧眼为自身对照眼);CPT组患者共55例55眼(术眼的对侧眼为自身对照眼)。纳入标准:药物或激光治疗不能控制青光眼病情进展或不能耐受药物治疗,同时晶状体混浊影响工作或生活者。排除标准:(1)既往有眼部创伤或手术者;(2)合并有眼睑疾病、翼状胬肉、葡萄膜炎等可能造成双眼眼表情况明显差异者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》,并获得我医院伦理委员会批准,所有患者均知情并同意。
1.2 手术方法 CPC主要步骤包括:做透明角膜三平面切口及辅助侧切口,连续环形撕囊后超声乳化混浊晶状体,吸除皮质,注入黏弹剂加深前房,距角膜缘约3.5 mm预置23G玻璃体切割套管,切除少量前段玻璃体,顶压对侧巩膜使睫状突暴露于瞳孔区,直视下对睫状突进行光凝,根据术前眼压控制情况,光凝范围180°~270°,能量为160~240 mW,以睫状突发白、皱缩为度;囊袋内植入人工晶状体,水密透明角膜切口,缝合巩膜穿刺口。CPT主要步骤包括:做穹隆或角膜缘为基底结膜瓣,以角膜缘为基底做4 mm×4 mm巩膜瓣、透明角膜三平面切口及辅助侧切口,连续环形撕囊后超声乳化混浊晶状体,吸出皮质,植入人工晶状体,加深前房,卡巴胆碱缩瞳,于原板层巩膜瓣下切除约1.5 mm×1.0 mm小梁组织,行宽基底周边虹膜切除,恢复巩膜瓣并缝合,水密缝合结膜瓣。所有患者的手术过程均顺利,无驱逐性出血、恶性青光眼等严重并发症发生。
1.3 围手术期处理 CPC组:术前抗青光眼药物控制眼压,复方妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液每天4次滴眼;术后应用地塞米松静脉滴注,局部复方妥布霉素地塞米松滴眼液频滴,复方托吡卡胺滴眼液每天4次滴眼活动瞳孔、麻痹睫状肌。CPT组:术前使用抗青光眼药物控制眼压,左氧氟沙星滴眼液滴眼;术后复方妥布霉素地塞米松滴眼液联合普拉洛芬滴眼液每天4次滴眼,阿托品眼用凝胶每天2次麻痹睫状肌、散瞳。两组患者术后5~7 d前房内无活动性炎症及浅前房时予以出院。
1.4 检查项目 所有患者术后1 d检查眼压,术后4周复诊时进行眼压及眼表检查,主要利用非接触眼压计测量眼压,患者填写眼表疾病指数(OSDI)问卷及眼表综合分析仪(Keratography,德国Oculus公司)检测眼表指数。通过OSDI量表对患者的症状及主观感觉进行量化评估。OSDI总得分位于0~100,得分越高表明症状越重。眼表综合分析仪的检测指标包括泪河高度(TMH)、首次非侵入性泪膜破裂时间(NIBUTf)和平均泪膜破裂时间(NITBUTav)。
1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件对数据进行分析。对各组进行正态性检验;满足正态分布的计量资料以x?±s描述;不满足正态分布的计量资料采用中位数(P25,P75)进行描述。在基线资料的比较中,年龄、眼压、TMH、NITBUTf和NITBUTav采用独立样本t检验,性别构成比较采用χ2检验,用药数量及OSDI采用秩和检验;组内眼表指数比较中,CPT组OSDI比较采用秩和检验,其余采用配对样本t检验;组间眼表指数比较中,NIBUTf采用独立样本t检验,其余比较采用秩和检验;组间抗青光眼效果比较中,眼压比较采用独立样本t检验,用药数量采用秩和检验。检验水准:α=0.05。
2 结果 
2.1 两组患者基础资料比较 两组患者的年龄、性别构成比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05)。以两组患者对照眼的眼表指数作为基线资料,两组之间 OSDI、TMH、NIBUTf和 NITBUTav比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05)(见表1)。CPC组术眼入院时眼压为(35.4±13.7)mmHg(1 kPa =7.5 mmHg),使用3(2,3)种抗青光眼药物治疗,CPT组术眼入院时眼压为(38.1±10.1)mmHg,使用3(3,3)种抗青光眼药物治疗。两组术眼入院时眼压及使用抗青光眼药物数量比较,差异均无统计学意义(t眼压=-1.07,P眼压=0.29;ω用药数量=1172,P用药数量=0.40)。



2.2 两组患者术后眼压比较 术后1 d,CPC组、CPT组术眼眼压分别为(21.6±3.2)mmHg和(13.8±4.1)mmHg,差异具有统计学意义(t=10.80、P=0.00)。术后4周,CPC组、CPT组术眼眼压分别为(14.0±2.8)mmHg和(14.4±3.2)mmHg,差异无统计学意义(t=-0.74,P=0.46)。术后4周,CPC组使用0(0,1)种抗青光眼药物继续控制眼压,CPT组使用0(0,1)种抗青光眼药物,两组患眼降眼压药物数量差异无统计学意义(w=1345.00,P=0.53)。
2.3 两组患者各项眼表指数的比较 术后4周,CPC组术眼OSDI评分高于其对侧眼,分别为(35.52±11.54)分和(24.70±9.09)分,TMH、NIBUTf和NITBUTav指数均低于对侧眼,各自分别为(0.28±0.11)mm和(0.37±0.14)mm、(7.54±3.32)s 和(13.77±4.05)s、(10.77±3.10)s和 (16.75±3.77)s,差异均有统计学意义(tOSDI=-8.06,POSDI=0.00; tTMH=9.07,PTMH=0.00; tNIBUTf=11.34,PNIBUTf=0.00; tNITBUTav=10.15,PNITBUTav=0.00)。CPT组患者术眼OSDI评分高于其对侧眼,分别(42.02±10.55)分和22(18,27)分,TMH、NIBUTf和NITBUTav均低于对侧眼,各自分别为(0.17±0.08)mm 和(0.32±0.12)mm、(5.13±2.00)s和(13.96±4.39)s、(8.41±2.39)s和 (16.33±4.83)s,差异也均有统计学意义(wOSDI=374.00,POSDI=0.00; tTMH=8.11,PTMH=0.00; tNIBUTf=14.91,PNIBUTf=0.00; tNITBUTav=13.92,PNITBUTav=0.00)。
进一步对两种术式对眼表的影响进行分析,将术眼与对侧眼的各项指标差值进行组间比较,结果显示:CPC组患者双眼差值均小于CPT组,差异均有统计学意义(均为P<0.01)(见表2)。



3 讨论
睫状体光凝术曾被认为只能适用于难治性青光眼的治疗,但近几年国内外学者对睫状体光凝术的适应证有了新的认识[1,5-7]。睫状体光凝术与白内障手术联合应用可用于多种青光眼的治疗,且安全有效。我们在多年睫状体光凝术治疗新生血管性青光眼、创伤性青光眼、滤过手术失败性青光眼的基础上开展CPC治疗PACG发现,术前眼压与睫状体光凝的范围有一定的对应关系经验值:术前眼压为21~40 mmHg,光凝范围180°~210°;术前眼压为41~50 mmHg,光凝范围210°~270°;术前眼压>50 mmHg,光凝范围>270°。该术式的降眼压效果好于单纯白内障手术[8-9]。Marco等[10]报道CPC、CPT两种术式均能有效控制眼压,但后者可在更少的抗青光眼药物辅助下达到目标眼压;而Lau等[11]认为前者降眼压幅度弱于后者且术后需使用更多数量抗青光眼药物。以上报道结果与本研究结果之间存在差异,其原因可能与病例纳入标准不一致有关。现有的各种青光眼手术都具有各自的优点和缺点。外引流手术的主要不足之处是滤过泡早期和远期并发症,由于滤过泡瘢痕化,小梁切除术和Ahmed引流阀植入术等外引流手术的成功率随着时间的推移逐渐降低。睫状体光凝术通过破坏睫状体减少房水生成而降低眼压,其远期降眼压效果比较稳定。睫状体光凝术的主要不足之处是术后早期炎症反应和与此相关的术后早期一过性高眼压的发生率偏高,但通过术前应用甾体类和非甾体类滴眼液和术后散瞳、抗炎治疗,术后炎症反应都能得到快速而有效的控制。
滤过手术是控制青光眼患者眼压的经典方法,但作为一种滤过泡依赖的术式,其本身还存在一些不可避免的眼表并发症。滤过手术对结膜组织有较大的损害,同时术后形成的隆起滤过泡可影响眼睑瞬目功能和泪膜的涂布,导致泪膜稳定性下降[12]。在接受小梁切除术后患者较易出现泪膜渗透压增加[13]、TMH下降、BUT缩短、SLT减少及角膜荧光素染色评分增加[14]。滤过手术后,角膜周边树突状细胞密度、角膜基质神经分布及睑板腺均一性降低[15],并可导致眼表多种脂质介质[16]及基因表达[17]发生改变。而联合晶状体超声乳化术的滤过手术,将使眼表损伤较单纯小梁切除术更加严重[18-19],这可能与白内障手术会进一步破坏角膜缘神经有关。与滤过手术控制眼压的机制不同,睫状体光凝术不依赖滤过泡,对结膜损伤小,其通过破坏部分睫状突,减少房水生成从而控制眼压。结合本研究的结果,我们认为对于眼表状况较好的青光眼白内障患者,CPC和CPT均有利于保护患者视功能、延缓盲的发生;而对于眼表功能评估很差的患者,CPC或许为更优的一种术式选择。
虽然避开了滤过泡对泪膜的影响,但是本研究中结果表明:CPC仍会造成一定的眼表损伤。其原因除了晶状体超声乳化术本身可对眼表造成损伤外[20],睫状体光凝术后较严重的前房葡萄膜炎可能也是引起眼表损伤的因素之一。Trinh等[21-22]在前葡萄膜炎的动物实验和人体结膜组织中检测到了Th1和Th2型免疫应答。在前葡萄膜炎患者的泪液中,IL-1β、IL-15、IL-23等多种炎症因子亦被检测出[23]。而大量研究已经证实炎症会损伤眼表[24-25]。但是由于睫状体光凝术后的炎症是可控的,患者眼部不适感随着炎症的减轻会逐渐消退。
综上,CPC与CPT对PACG患者眼压控制效果相近,但前者对眼表的损害小于后者。对长期青光眼药物治疗、合并有干眼症、睑板腺功能障碍等疾病的青光眼患者,CPC或许为一种更优的方法。但由于本研究随访时间较短、病例数较少,需待更大规模、更远期的随访资料对研究结论进一步确认。