《眼科新进展》 2021年7期
651-655
出版日期：2021-07-05
ISSN:1003-5141
CN:41-1105/R
外路泪囊鼻腔吻合术后慢性泪囊炎复发患者的泪道CT造影多平面重组特征的初步研究
外路泪囊鼻腔吻合术是目前治疗慢性泪囊炎及鼻泪管阻塞的重要方法。外路泪囊鼻腔吻合术后吻合道阻塞是引起泪囊炎复发的主要原因［1］。传统的泪道X线造影检查因为有骨质重叠和分辨率低的缺点，难以清晰显示吻合道阻塞的细节特征，不易明确手术后泪囊炎复发的原因。泪道CT造影（CT-DCG）多平面重组（MPR）技术的应用，明显提高了泪囊区组织结构的辨别率［2-5］，但目前国内外基于CT-DCG MPR对外路泪囊鼻腔吻合术后慢性泪囊炎复发患者的影像分析的研究尚少。为此，本研究回顾性分析我院2014年10月至2020年7月87例（87眼）外路泪囊鼻腔吻合术后慢性泪囊炎复发患者的资料，采用CT-DCG MPR重组图像后加以分析，以探讨CT-DCG MPR在外路泪囊鼻腔吻合术后慢性泪囊炎复发原因分析中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性病例研究。收集2014年10月至2020年7月就诊于解放军总医院眼科医学部87例（87眼）外路泪囊鼻腔吻合术后慢性泪囊炎复发患者的资料。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：外路泪囊鼻腔吻合术后的患者；有溢泪或溢脓症状，先行冲洗泪道检查示泪囊后泪道阻塞，再行鼻窥镜检查显示吻合道阻塞。
排除标准：造影剂过敏患者；溢泪原因为非吻合道阻塞的患者（泪囊前泪道狭窄或阻塞、结膜松弛症、眼表炎症刺激、神经或精神因素等）；临床资料不全者。
1.3 CT-DCG MPR检查 所有患者冲洗泪道后，应用一次性无菌泪道冲洗器(山东威高集团医用高分子制品股份有限公司)，抽取碘化油注射液(烟台鲁银药业有限公司)2 mL，经上泪小管和下泪小管内注入0.3～0.5 mL，以碘化油注射液从另一侧泪小管完全返流为准。
注入碘化油后，应用美国通用GE公司的GE Discovery CT 750HD 64排螺旋CT进行常规螺旋水平位扫描。患者取仰卧位，下颌稍内收。扫描上界为眶上缘，下界为硬腭，平行于眶下线(RBL)横断位扫描。扫描参数为:120 kV,250 mA，探测器模式64×0.625，螺距1.375∶1.000，矩阵512×512，视野25 cm。扫描后重建层厚1.25 mm，间隔1.25 mm。以骨性泪道为中心，采用美国GE公司AW4.6工作站行MPR，重建冠状位、矢状位（以泪囊面积最大及鼻泪管最长、管径最宽为准）。选择经软组织窗观察重组的冠状面及矢状面泪道。
对CT影像进行分析，按照该检查表现的不同特征，将复发原因分为以下几类：骨孔异常（骨孔过小、骨孔位置偏高、骨孔位置偏低），吻合道膜性组织异常（前瓣塌陷、缝线肉芽肿至黏膜闭锁），鼻腔异常病变（术侧鼻腔狭窄粘连、鼻中隔偏向术侧、中鼻甲遮挡吻合孔、鼻黏膜萎缩糜烂），误吻入鼻窦（泪囊筛窦吻合、泪囊上颌窦吻合），吻合道瘢痕异常增生及混合型。
1.4 手术方案的选定及术中验证CT-DCG MPR所显示的特征 根据CT-DCG MPR所显示的特点选定手术方式。对骨孔异常、吻合道膜性组织异常患者因情况复杂需行悬吊前瓣式外路泪囊鼻腔吻合术；对误吻入鼻窦、局部瘢痕异常增生患者行经鼻窥镜泪囊鼻腔吻合术；对鼻腔异常患者行鼻腔成形术。记录术中所见的吻合道阻塞特征，并与术前CT-DCG MPR所显示的特征进行对比，验证术前所推测的慢性泪囊炎复发原因与术中所见的符合情况。所有手术均由同一术者完成，术后所有患者均行局部或全身抗感染治疗。术后随访6个月。
1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比(%)表示。
2 结果
2.1 一般资料 本研究共收集外路泪囊鼻腔吻合术后慢性泪囊炎复发患者87例（87眼），其中男33例（37.9%），年龄(45.7±7.3)岁；女54例（62.1%），年龄(53.1±6.8)岁。
2.2 CT-DCG MPR 通过CT-DCG MPR结果显示，外路泪囊鼻腔吻合术后慢性泪囊炎复发患者吻合道阻塞表现多样（见表1），其中骨孔异常25眼，吻合道膜性组织异常21眼，鼻腔异常22眼，误吻入鼻窦8眼，吻合道瘢痕异常增生6眼，混合型5眼。患者吻合道阻塞类型典型的影像表现见图1。
2.3 手术治疗结果
2.3.1 手术方式 行悬吊前瓣式外路泪囊鼻腔吻合术46眼：骨孔异常25眼，吻合道膜性组织异常21眼。行经鼻窥镜泪囊鼻腔吻合术14眼：误吻入鼻窦8眼，吻合道瘢痕异常增生6眼。行鼻腔成形22眼：鼻腔异常22眼。悬吊前瓣式泪囊鼻腔吻合与鼻腔成形联合手术5眼：混合型5眼。
2.3.2 手术验证的病因与CT-DCG MPR的符合率 经术中探查有85例患者与CT-DCG MPR得出的吻合道阻塞特征相同，符合率达97.70%。术中发现2例患者的阻塞特征不相符：CT-DCG MPR提示吻合道瘢痕异常增生的 1例患者术中发现吻合道阻塞的主要原因是前瓣塌陷；吻合道瘢痕异常增生的1例患者术中发现吻合道阻塞的病因还有缝线肉芽肿。
2.3.3 再次手术的效果 术后随访6个月后发现79例患者已治愈，治愈率达90.80%。7例患者再次手术后症状有所好转，其中瘢痕体质吻合道瘢痕异常增生的患者有5例，鼻黏膜萎缩的患者有2例。只有1例患者症状无明显改善。总有效率98.85%。
3 讨论
外路泪囊鼻腔吻合术由Toti首先报道，经过多年的实践与改进，因疗效较好在临床上得到广泛应用。外路泪囊鼻腔吻合术的成功率普遍较高［6］,能达到90%~99%。近年来，又出现了小切口外路泪囊鼻腔吻合术［7-8］,尤其是王朋等［9］报道的微小切口改良外路泪囊鼻腔吻合术在保证高成功率的同时，还明显减轻了皮肤瘢痕形成。但是，手术的成功率与术者的临床经验和手术技巧密切相关。一旦失败再次手术的难度就明显增加。依据不同的失败原因设计合理手术方案是提高再次手术成功率的关键。
CT-DCG MPR是近10年来新兴的影像诊断技术，它通过将CT扫描数据传送到计算机工作台，采用MPR软件进行处理，完成图像重建。重建图像可以多角度显示泪道与相邻结构的解剖关系，提高了诊断准确率，有利于治疗方案的选定和手术效果的预测［10］。CT-DCG MPR能够在重建的同一平面上，同时显示泪囊和鼻泪管最窄处，注入造影剂后，可明确显示膜性泪道阻塞情况，因此，可从矢状位同时显示泪囊、骨性鼻泪管及膜性泪道的情况。同时结合CT-DCG MPR重建冠状位和轴位，能全面反映泪道情况［3］ 。本研究就是应用CT-DCG MPR对泪囊鼻腔吻合术后失败的患者进行评估，分析手术失败的具体原因，进而制定合理的治疗方案，并且取得了满意效果。
外路泪囊鼻腔吻合术失败原因的分析已经有一些报道［11-12］，但还不够完善。本研究术前应用CT-DCG MPR对外路泪囊鼻腔吻合术后失败的患者进行评估，可更详细明确失败的原因。按其原因不同分为6组，有13种类型，依据不同类型进行有效改良，避免复发，从而提高初次手术的成功率。还能设计更有针对性的治疗方案，提高再次手术的成功率。
本研究结果显示，手术失败原因最多的是骨孔过小（16例），造骨孔是手术的关键步骤，骨孔范围是泪囊对应的范围，上达内眦韧带附着点下缘，下达鼻泪管入口部，后至泪骨骨缝后方，最好超过泪骨骨缝1 mm。这样的骨孔位置居中，上下径达15~18 mm，前后径达12~14 mm。骨孔太小容易狭窄甚至闭合造成手术失败。另外，本研究中发现1例患者术后初期检查骨孔足够大，但在2年后泪囊炎复发时检查骨孔明显变小，且术中探查也被证实。这提示我们骨孔缘有愈合生长的可能。本研究结果显示，骨性吻合孔异常组占比最高，达28.74%。骨孔位置过高，吻合后泪囊下段易形成盲袋使排出物潴留，骨孔位置太低可能穿入上颌窦。术后复发的病例大多由于骨孔偏小、位置不当，导致鼻黏膜切口相应偏小，不利于黏膜瓣吻合，这提示手术医师术中骨孔的处理一定要到位。一旦复发的原因明确为骨孔偏小或位置不当且泪囊腔极小时，再次外路泪囊鼻腔吻合术是治疗这类患者的最佳选择。
本研究结果显示，鼻腔问题在所有的原因中仅次于骨性吻合孔异常，达到25.29%，提示大家应该重视患者术前鼻腔的检查和术中对鼻腔病变的处理。除了经常报道的鼻腔狭窄、鼻中隔偏曲［13］以外，还有一些术后复发的患者主要是因为中鼻甲遮挡吻合口造成的。这一点在以前的报道中还未被提及，需要进一步观察研究。
此外，外路泪囊鼻腔吻合术中对吻合瓣的处理需要引起大家继续重视，本研究中前瓣塌陷有12例，缝线肉芽肿至黏膜闭锁有9例（共占24.14%），可能有些手术医师仍在行传统的外路泪囊鼻腔吻合术［14］。近些年，也有术者改进了传统的泪囊鼻腔吻合术技术［15-16］，多数术者仍在应用分层缝合泪囊皮肤切口的技术［17］，术后难以避免吻合口缝线肉芽肿的风险，也有些术者为了避免这一情况减少了缝线，却增加了前瓣塌陷的风险［18］。陶海［19］报道的经皮肤悬吊前瓣式微小切口改良DCR技术，可以很好地避免这些问题。
术中探查与CT-DCG MPR分析得出的阻塞特征符合率达97.70%，说明CT-DCG MPR能对外路泪囊鼻腔吻合术后失败原因进行细致准确的分类，对个性化制定外路泪囊鼻腔吻合术后慢性泪囊炎患者的治疗方案具有重要意义。同时，有2例阻塞特征不符合的情况，主要是由于CT对软组织的分辨率不高造成的。本研究中再次手术的治愈率达到了90.80%，明显高于以往的报道结果［20］，主要是因为我们依据不同复发原因类型个性化设计了合理的治疗方案。
总之，应用CT-DCG MPR有助于判断外路泪囊鼻腔吻合术后吻合道阻塞较为准确而详细的原因，还可以指导个性化制定外路泪囊鼻腔吻合术后泪囊炎复发患者的治疗方案，提高再次手术的成功率。