《眼科新进展》 2021年7期
647-650
出版日期：2021-07-05
ISSN:1003-5141
CN:41-1105/R
角膜标记法飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术对角膜像差的影响
飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）是一种无角膜瓣、微创的角膜屈光手术新方式［1］。SMILE无需制作角膜瓣并且切口小，可以安全、有效地进行近视及散光的矫正，表现出良好的稳定性及可预测性［2-3］。SMILE由于缺少眼球识别系统，目前无法实现眼球旋转补偿、瞳孔主动跟踪以及波前像差或角膜地形图引导等功能。患者坐位到平卧位时眼球会发生旋转，最大可达17°。散光轴向偏差过大会导致散光欠矫，也会增加角膜像差［4］。我们通过Sirius三维眼前节分析诊断系统对角膜标记，并与非标记SMILE术后角膜像差进行比较，总结相关影响因素，从而为临床治疗提供可靠依据，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机对照研究。选取2020年1月至6月在抚顺市眼病医院激光近视眼治疗中心接受SMILE的患者49例（98眼），其中男23例、女26例，年龄18～45（28.10±8.25）岁，屈光状态球镜度为-0.50~-10.00 D，柱镜度为≤-5.00 D。将患者随机分为标记组和对照组，其中标记组51眼，对照组47眼。按照术前柱镜度不同再将标记组患者分为2组：低散光组（柱镜度为-0.75～-1.50 D，26眼）和高散光组（柱镜度＞-1.50 D，25眼）。患者入选标准：年龄≥18岁；角膜透明，形态正常；2年内的屈光度基本稳定（每年变化≤-0.50 D）；停戴软性角膜接触镜＞1周，停戴硬性角膜接触镜＞3周，停戴角膜塑形镜＞3个月；术前中央角膜厚度≥480 μm，非接触眼压≤21 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）；术后中央角膜残余基质床厚度≥280 μm。排除标准：患有眼部活动性疾病；可疑圆锥角膜；眼部手术、外伤史；患有自身免疫性疾病；术后存在干眼、泪膜异常及其他严重的并发症。全部患者均知情同意并签署知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，并经抚顺市眼病医院伦理委员会批准。
1.2 检查方法 术前常规测量裸眼视力(UCVA)、眼压，应用综合验光仪（日本Nidek公司）行主觉验光，检查最佳矫正视力（BCVA），以裂隙灯显微镜检查眼前节，散瞳验光并检查眼底。Sirius三维眼前节分析诊断系统（意大利CSO公司）测量角膜形态及角膜像差。
1.3 角膜标记方法 术前标记组的所有患者均由同一名医师进行角膜标记。患者使用4 g·L-1盐酸奥布卡因滴眼液（日本Santen公司）进行眼表面麻醉后坐于裂隙灯显微镜前，调整裂隙灯基座面、下颌托座和裂隙灯光带水平，摆正患者头位并平视正前方，调整裂隙灯光带经过瞳孔中央，使用医用记号笔在角膜3点钟位和9点钟位近角膜缘处标记水平轴，两标记点间距8 mm。
1.4 手术方法 全部手术均由同一位经验丰富的医师完成。术前常规对患者行结膜囊冲洗和眼周消毒，4 g·L-1盐酸奥布卡因滴眼液滴眼3次进行眼表面麻醉。运用VisuMax飞秒激光系统（德国Zeiss公司）进行激光扫描，脉冲频率为500 kHz，能量为130～160 nJ，角膜帽厚度为120 μm，光学区直径为6.5 mm，角膜帽直径为微透镜直径增加1.0 mm。术中嘱患者注视绿色指示灯，确定好定位中心和完成负压吸引后，按预设的参数进行激光扫描，完成微透镜的制作。所有患者均为12点钟位切口，宽度为2 mm。微透镜的基底厚度为10～20 μm。扫描完成后，负压自动释放。然后在显微镜下先分离透镜前表面，后分离透镜后表面，将其游离后用显微透镜镊夹出。所有患者手术过程顺利。
1.5 锥镜旋转方法 术中嘱患者注视绿色指示灯，确定好定位中心。负压吸引完成后，对照组患眼按预设参数进行激光扫描，完成微透镜的制作。标记组患眼通过左侧监视器观察术前水平点与监视器十字线水平位的相对位置，在激光扫描开始前，转动负压环使角膜标记点与十字线水平位重合，按预设的参数进行激光扫描，完成微透镜的制作。
1.6 术后用药及随访 手术完毕后术眼立即滴妥布霉素地塞米松滴眼液（比利时Alcon公司）和3 g·L-1玻璃酸钠滴眼液（日本Santen公司）。术后 1 d 起使用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液（日本Santen公司）滴眼，每天4次，每3天递减1次，9 d后减量至停药；妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次滴眼，每周递减1次，1个月后减量至停药。3 g·L-1玻璃酸钠滴眼液每天4次滴眼，1个月后停药。记录术后 1个月和3个月术眼UCVA及角膜像差。
1.7 角膜像差检查方法 使用意大利CSO公司生产的Sirius三维眼前节分析诊断系统检查术前及术后1个月、3个月术眼角膜像差情况。检查均由同一名技术熟练的操作员完成。患者在自然状态下瞬目后立即进行检查。嘱患者术眼注视检查仪器的蓝色光标，充分暴露角膜，每例患者重复检查3次，选取重复性良好的图像进行分析，并详细记录瞳孔直径为5 mm时角膜光学区域的总角膜像差（TCA）、总高阶像差（HOA）、散光、彗差、三叶草差（TA）及球面像差（SA）。像差大小用均方根（RMS）来表示，单位是微米（μm）。
1.8 统计学方法 统计学分析采用SPSS 25.0统计软件包进行。计量资料采用均数±标准差表示，两两对比采用独立样本t检验进行分析。检验水准：α=0.05。
2 结果
2.1 标记组与对照组患者视力、像差比较
2.1.1 视力比较 术前，标记组和对照组患眼 UCVA 分别为（0.513±0.121）logMAR和（0.495±0.113）logMAR，两组相比差异无统计学意义（t=0.759,P=0.450)。术后1个月，全部患眼UCVA均达到或高于术前BCVA，标记组与对照组患眼UCVA分别为（-0.039±0.093）logMAR和（-0.037±0.085）logMAR，两组相比差异无统计学意义（t=0.111，P=0.912）；术后3个月，标记组与对照组患眼UCVA分别为（-0.042±0.089）logMAR和（-0.039±0.091）logMAR，两组相比差异无统计学意义（t=0.165，P=0.869）。
2.1.2 像差比较 术前，标记组与对照组患眼TCA、HOA、散光、彗差、TA及SA相比，差异均无统计学意义（均为P>0.05）。术后1个月、术后3个月，标记组与对照组患眼TCA、HOA、散光、彗差、TA及SA相比，差异均有统计学意义（均为P=0.000）（表1）。
2.2 高散光组与低散光组比较 术前、术后1个月及术后3个月，高散光组与低散光组患眼TCA、HOA、彗差、TA及SA相比，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。
3 讨论
SMILE是通过飞秒激光按预设参数在角膜基质内进行精确定位聚焦并进行立体扫描，切割出一定大小、具有特定屈光度的角膜基质透镜，再通过角膜边缘周切口将分离出的透镜取出，从而改变角膜的曲率，以达到矫正近视的作用。
SMILE 无需进行角膜瓣制作，因此能更好地维持角膜原有的生物力学特性［5］。周边切口长度只有2～4 mm，且多位于12点或11点钟位，因此角膜神经切断较少，术后干眼发生率降低［6］。研究表明，SMILE是安全、有效的，具有良好的可预测性和稳定性，且术后高阶像差增加较少，可以带来更优的视觉质量［7］。
术中体位改变、头位不正、单眼固视和眼球旋转是导致散光轴向误差的主要原因［8］。在目前SMILE无法实现眼球静态旋转补偿功能的情况下，如何对散光轴向进行精准的矫正显得至关重要。我们通过术前对角膜水平位进行标记，术中通过调整锥镜的位置带动眼球旋转，使眼球标记位与水平位重合，获得了散光轴向的精准对位。Chen等［9］研究显示，术前角膜标记显著降低了眼球的旋转误差，对于SMILE矫正较高度数的散光是安全、有效、可行的方法。
目前能够进行角膜像差测量的设备很多，其中意大利CSO公司出产的Sirius三维眼前节分析诊断系统是测量角膜像差应用较为广泛的设备之一。Sirius通过Scheimpflug旋幅相机和Placido盘对角膜前后表面地形图、角膜曲率、全角膜厚度以及角膜像差等进行测量，弥补了Pentacam只能通过Scheimpflug旋幅相机技术在测量角膜前表面周边数据不足的问题［10-13］。
既往研究表明，SMILE矫正散光时容易出现散光欠矫［14］。Ivarsen等［15］报道，SMILE矫正散光时，对于柱镜度低于-2.50 D者会出现13%的欠矫，对于柱镜度大于-2.50 D者会出现高达16%的欠矫。亦有报道SMILE术后散光欠矫平均约为11%，可以通过对目标矫正散光进行10%的加量来进行精确矫正［16］。Hou等［17］通过对散光的矢量分析发现，造成SMILE矫正散光术后出现欠矫的主要原因是散光轴向的变化，这其中对视力恢复影响最为重要的因素就是术前散光轴向。
产生散光轴向变化的原因很多，例如术后早期切口的炎症反应［18］以及中心对位等［19］。在保证术中良好中心对位和术后使用药物控制炎症反应的前提下，术前散光轴向的精准测量和术中散光轴向的对位准确性就显得格外重要。我们通过角膜标记法对术中角膜散光轴向进行精确对位，保证了术中散光轴向和术前轴向测量的一致性，减少了术后散光欠矫和高阶像差的产生，进而提高了患者术后的视觉质量。通过观察，角膜标记者术后角膜高阶像差较未行标记者减少，获得了更优质的视觉质量；我们亦发现在角膜标记者中，术前低散光度与高散光度患眼术后角膜高阶像差比较无明显差别，这说明角膜标记法对于低散光度者同样适用。
SMILE术后部分角膜基质被切除，角膜像差改变，因此，角膜像差的测量是评估屈光手术后视觉质量的客观指标。角膜标记法SMILE使患者在获得良好术后视力的同时，亦很好地补偿了患者术中眼球自旋等引起的眼位不正的情况，提高了 SMILE矫正散光的精准性。精确的散光矫正不但显著降低了散光的欠矫程度和轴向误差，同时也减少了角膜高阶像差，获得更优的视觉质量。对于散光度数较高的患者，采用角膜标记法进行SMILE是一种安全、有效、便捷的方法。