《眼科新进展》 2021年3期
263-267
出版日期：2021-03-05
ISSN:1003-5141
CN:41-1105/R
切口水润法与常规分离方法对SMILE手术患者角膜上皮损伤、角膜主观感受、视力恢复以及对比敏感度影响的比较研究
飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）因其无瓣微创、更好的角膜生物力学稳定性、近视及散光矫正效果好、更低的医源性干眼发生率等优点［1-3］，广泛地被应用于角膜屈光手术领域。随着对SMILE手术不断深入了解，患者对手术质量的要求也不断提高。术后角膜上皮的完整性和视觉效果与患者早期角膜主观感受之间的关系十分紧密。本研究对比分析切口水润法与常规分离方法对SMILE手术患者角膜上皮损伤、角膜主观感受、视力恢复以及对比敏感度的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2015年6月至2018年6月在我院眼科屈光中心行SMILE手术的患者60例（120眼），其中男35例（70眼），女25例（50眼），年龄18～40（22.5±5.3）岁。将患者随机对等分成两组：常规分离组30例（60眼）和切口水润组30例（60眼）。两组患者的术前眼压、角膜厚度、等效球镜度差异均无统计学意义（均为P>0.05）。本研究遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则，且通过本院伦理委员会审查，患者均被告知手术风险及可能存在的并发症并签署知情同意书。
1.2 患者入选标准和排除标准 本研究参考中华医学会眼科学分会眼视光学组2016年及2018年制定的SMILE手术专家共识［4-5］中的患者入选标准筛选研究对象。患者入选标准：（1）年龄≥18岁，同意行SMILE手术；（2）近1年来屈光度数相对稳定，球镜度为-1.00 ～-10.00 D，柱镜度≤-5.00 D；（3）角膜透明，无云翳或斑翳，配戴软性角膜接触镜者停戴3周以上；（4）预估角膜中央残留基质床厚度≥280 μm；（5）无精神疾病、全身及眼部特殊病史。排除标准：（1）角膜地形图排除圆锥角膜及角膜扩张性疾病；（2）双眼视功能检查排除显性斜视、弱视；（3）排除重度干眼、青光眼、活动性眼部疾病、自身免疫性疾病和结缔组织病；（4）排除术前高度紧张、术中配合不佳者。
1.3 方法
1.3.1 手术方法 所有手术均由同一名经验丰富的手术医师操作完成。患者术前常规眼周及睑缘用聚维酮碘消毒液消毒，用9 g·L-1生理盐水冲洗结膜囊，盐酸丙美卡因滴眼液（比利时ALCON公司）滴眼行二次表面麻醉，手术采用全飞秒激光系统（德国Carl Zeiss公司）；采用开睑器撑开眼睑，嘱患者注视上方绿色闪烁灯，核对手术参数后使负压吸引环缓慢下降对准角膜中心，调整角膜水印居中，启动负压，听到“suction on”提示音后踩下脚踏启动飞秒激光扫描，制作角膜基质层透镜及2 mm微切口。
1.3.2 两组分离方法 常规分离组分离方法：用吸血海绵擦净结膜囊水分，用透镜分离铲起瓣，先后分离基质透镜的上下表面，再用微透镜镊取出角膜基质透镜。切口水润组辅助分离技术：用吸血海绵擦净结膜囊水分，用透镜分离铲细头蘸1滴乳酸钠林格注射液浸润切口后起瓣，透镜分离铲钝头蘸1滴平衡盐溶液浸润切口后，再分别分离基质透镜的上下表面，最后用微透镜镊头部蘸1滴平衡盐溶液浸润切口，之后取出角膜基质透镜（见图1）。
1.3.3 术后用药 术后患者使用妥布霉素地塞米松滴眼液嘀眼,每天4次，重组人表皮生长因子滴眼液嘀眼,每天4次，持续7 d；7 d后改为氟米龙滴眼液嘀眼,每天3次,每周递减1次，玻璃酸钠滴眼液嘀眼,每天4次，持续3周。各药均依据说明书滴眼量滴眼。
1.4 术后检查及随访
1.4.1 角膜上皮及角膜切口观察 术中使用全飞秒激光系统自带的裂隙灯功能，观察记录角膜上皮及切口情况；术后患者从治疗床坐立后，开始对患者进行观察及记录；术后1 d、3 d、7 d、1个月、3个月、6个月、1 a门诊复查时，均行裂隙灯显微镜检查。
1.4.2 角膜主观感受评价 术后当天、术后1 d及术后3 d，询问患者眼球有无异物感、疼痛感等不适，并让患者根据不适感的严重程度进行评分，0分为无任何不适，10分为严重不适，以此类推评分范围为0～10分。
1.4.3 裸眼视力 术后1 d、3 d、7 d、1个月、3个月、6个月、1 a对患者进行门诊复查，每次复查均使用标准对数视力表（广东粤华医疗器械有限公司）测量并记录患者裸眼视力（logMAR）。
1.4.4 对比敏感度 术后1个月时由同位一技师使用多功能色觉对比敏感度仪（温州星康医学科技有限公司）对患者进行对比敏感度检测［干涉条纹视力(interferonetric risual acuity,IVA)-CS］并记录数据。
1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用x?±s表示。采取Kolmogorov-Smirnov检验数据是否符合正态分布，若符合正态分布，采用独立样本t检验；对两组患者在术后不同时间点的角膜主观感受评分、裸眼视力和对比敏感度均采用重复测量数据的方差分析，各时间点的组间差异比较采用独立样本t检验。检验水准：α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者术后切口角膜上皮损伤情况 所有患者术中均配合良好，未发生失吸及二次手术，也未发生角膜帽穿透、透镜残留、大片黑区等异常。两组患者术后1 d发生角膜上皮损伤的主要表现有切口轻度撕裂、切口上皮少量破损、小片上皮游离（见图2）。术后1 d,常规分离组发生切口周边角膜上皮损伤者21眼，切口水润组3眼，常规分离组术后切口角膜上皮损伤发生率高于切口水润组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者术后不同时间角膜主观感受评分比较 本研究中术后患者角膜主观感受表现为切口部位异物感、疼痛、刺激不适等。将常规分离组与切口水润组术后当天、术后1 d及术后3 d的患者角膜主观感受评分进行组间比较，两组间差异有统计学意义（F=196.365，P=0.000），各个时间点之间差异亦有统计学意义（F=935.865，P=0.000），时间与分组间有交互作用（F=98.822，P=0.000）。常规分离组患者术后当天、术后1 d及术后3 d角膜主观感受评分均高于切口水润组，差异均有统计学意义（t=12.276、11.294、5.065，均为P＜0.05）（见表1）。
2.3 两组患者术后不同时间裸眼视力比较 本研究中两组患者术后裸眼视力均较术前有明显提高，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。常规分离组与切口水润组术后裸眼视力无明显差异（F=0.356，P=0.552），术后各个时间点的视力差异有统计学意义（F=27.789，P=0.000），时间与分组间无交互作用（F=0.231，P=0.966）。术后1 d～1 a，两组患者裸眼视力差异均无统计学意义（均为P>0.05）（见表2）。
2.4 两组患者术后1个月对比敏感度比较 术后1个月，常规分离组与切口水润组对比敏感度无明显差异（F=0.005，P=0.944），不同IVA下对比敏感度差异有统计学意义（F=62.000，P=0.000），IVA与分组间有交互作用（F=62.000，P=0.035）。术后1个月，0.05～0.80 IVA下两组对比敏感度差异均无统计学意义（均为P>0.05）(见表3)。
3 讨论
????????角膜屈光手术经历了多个阶段的技术革新,2011年Sekundo等［6］首先对SMILE手术进行了报道,从此开启了角膜屈光手术的微创时代，随后SMLIE得到了广泛发展，大量研究证明了其安全性、可预测性、长期有效性［7-9］。相对于表层角膜屈光手术来说，SMILE手术具有视力恢复快、Haze反应少的优势；而相对于板层角膜屈光手术来说，SMILE手术微创无瓣、角膜生物力学稳定性更强。SMILE手术还具有术源性干眼发生率低［10］，手术能量消耗少，不会引发大的术源性高阶像差［11］，角膜免疫反应和细胞损伤小［12］，近视散光矫正效果好［13］，激光扫描过程负压吸引眼内压力低［14］的优势，使得其成为大部分医师和患者首选的角膜屈光手术方式。SMLIE手术操作有3个关键环节：（1）完美的角膜中心对位与激光扫描；（2）顺利的切口上下层起瓣；（3）完整快速的透镜分离与取出。然而，手术偏心，术中失吸与多次扫描，扫描产生黑斑，切口与角膜上皮损伤，透镜上下层错层，透镜残留甚至无法取出，反复操作对基质层的损伤等都会对患者的视力预后产生很大影响［15-16］。临床工作中常见因切口分离不好导致角膜上皮破损、上皮游离、透镜上下层错层，不仅增加了手术并发症，也给患者带来了极大的不适感。随着SMILE手术的发展，如何早期提高患者舒适度，如何改进分离方法从而减少角膜损伤，均成为了研究的重要问题。
????????我们引进全飞秒激光系统后为了提升患者的主观舒适度，一直研究如何改进SMILE手术的技巧。之前，张国伟等［17］和白继等［18］报道利用水分离方法提高了透镜分离的效率，但容易使较多水进入层间，影响患者早期视力恢复，增加异物进入及发生感染的风险，他们的研究也未涉及对角膜上皮的损伤。我们本次参照国外相关文献［19-20］对水分离及水浸润方法进行改良，在3次手术器械进入切口时均仅使用1滴平衡盐溶液进行水浸润。并从不同方面对SMILE常规分离方法和切口水润法进行了对比分析。结果提示常规分离组切口角膜上皮损伤发生率明显高于切口水润组，这可能与切口水浸润后角膜上皮轻度增厚、抗张力增强以及水润滑后切口更加光滑、阻力减小有关。
????????本研究排除了因眼球转动等患者因素配合不佳导致的切口损伤，损伤均在透镜分离过程中发生，尤其是对于层间分离阻力大的患者损伤更容易出现，这可能与分离时缺乏支点、压迫切口有关。我们也发现切口水浸润后透镜上下层起瓣更不易错层，透镜分离过程中也更加顺畅，这都可能与近切口处透镜边缘局部轻度增厚、阻力减小有关，这与以前的报道结果相一致［17-18］。患者的角膜主观感受与切口损伤有直接关系，术后当天、术后1 d及术后3 d切口水润组评分均明显低于常规分离组，说明切口水润组相对常规分离组对角膜上皮损伤小，愈合快，这和之前的报道结果［19-20］相同。
????????本研究中两组患者术后裸眼视力均较术前明显提高，但与Liu等［19］报道结果不同的是，术后1 d～1 a切口水润组裸眼视力与常规分离组均无明显差异；在SMILE术后1个月0.05～0.80 IVA下两组对比敏感度差异均无统计学意义（均为P>0.05）。另外，有学者指出水浸润可能导致水携带结膜囊内的细菌和异物进入层间，提高了感染率。本方法中切口水浸润时只需要1滴水，并没有大量水进入角膜基质层间，既可避免增加感染风险，也能避免影响早期视力，本组所有患者术后均未被感染。这提示虽然切口水浸润技术有少量水进入角膜层间，但对患者的安全性、视力早期恢复、视功能均无明显影响。
????????综上所述，在SMILE手术中使用切口水润法辅助分离技术,不仅能达到与常规分离方法一样的临床效果,还能减少切口角膜上皮损伤，改善患者舒适度。当然，该技术的临床效果还需要后续经过更大样本以及更多的形态功能检查方法来进一步验证。