《眼科新进展》  2021年3期 250-253   出版日期：2021-03-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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不同类型白内障囊外摘除术（ECCE）对核硬度≥IV级伴低角膜内皮细胞密度白内障患者的疗效分析


超声乳化白内障吸除术后部分患者可出现角膜内皮功能失代偿，严重影响手术疗效及远期预后，目前研究认为，角膜内皮细胞密度<1000个·mm^-2是该术式相对禁忌证^［1］。另有研究报道显示，角膜内皮细胞密度<1000个·mm^-2且核硬度≥IV级的白内障患者行超声乳化白内障吸除术后出现角膜内皮功能失代偿的比例更高，而白内障囊外摘除术（extra capsular cataract extraction，ECCE）已被证实对角膜内皮细胞损伤程度较轻，更适用于此类人群^［2-3］。但以往单切口ECCE术后角膜内皮细胞丢失率亦可达16%，这可能与手术过程中切口较大、前房无法维持及浅前房操作时器械损伤等有关^［4］。基于以上问题，我们团队尝试采用改良ECCE治疗，即巩膜联合角膜双切口手术，仅于晶状体核取出时经巩膜大切口操作，绝大部分操作由角膜小切口完成，理论上可提高前房稳定性和降低角膜内皮损伤程度。本研究回顾性分析我院2017年1月至2019年12月收治的核硬度≥IV级伴低角膜内皮细胞密度白内障患者共92例94眼的临床资料,旨在对比分析单切口和双切口ECCE对该类患者的疗效，现报告如下。
1　资料与方法　
1.1　一般资料　回顾性研究。收集2017年1月至2019年12月我院收治的核硬度≥IV级伴低角膜内皮细胞密度白内障患者共92例（94眼）的临床资料，其中46例46眼采用双切口ECCE治疗设为A组，46例48眼采用单切口ECCE治疗设为B组。纳入标准：（1）符合白内障诊断标准^［5］；（2）白内障核硬度≥IV级；（3）角膜内皮细胞密度<1000个·mm^-2；（4）晶状体后囊膜完整；（5）顺利完成人工晶状体植入术。排除标准：（1）合并角膜病变；（2）瞳孔无法散大；（3）晶状体半脱位；（4）眼部肿瘤；（5）既往有眼部手术史；（6）无法耐受手术；（7）临床资料不完整。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，经本院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2　手术方法　全部手术均由同一组高年资眼科医师完成。A组采用双切口ECCE治疗，仅在娩出晶状体核时开放巩膜大切口，其余操作均由透明角膜切口完成，具体步骤为：患眼均于球周阻滞麻醉后固定上直肌，于巩膜处做预切口，10点至2点钟位沿上方角膜缘剪开球结膜，12点钟位角膜缘后2 mm做反眉弓切口，切开长度为7~8 mm，1/2巩膜厚度；建立巩膜板层隧道后做透明角膜切口，2点或10点钟位穿刺进入前房并注射黏弹剂，行直径6 mm左右连续环形撕囊，待水分离后再经巩膜隧道切口刺入前房，扩大内切口，晶状体核被旋至前房取出，缝合巩膜切口，经透明角膜辅助切口将其余晶状体皮质吸出；囊袋内注入黏弹剂，植入人工晶状体；经透明角膜切口将黏弹剂吸出，最后于上方结膜完成电凝。B组采用单切口ECCE治疗，操作均在巩膜大切口处完成，具体步骤为：患眼均于球周阻滞麻醉后固定上直肌，选择角巩膜缘后上方1.5～2.0 mm处做1/2巩膜厚度切口，切口长度5.5～6.0 mm；巩膜板层间隧道分离至角膜缘内1 mm处，并穿刺进入前房；选择9点钟位透明角膜边缘部位打开辅助穿刺口；将黏弹剂注入前房形成环形撕囊；水分离晶状体后，适当进行浮入前房活动旋转；将黏弹剂注入前房囊袋内，其余操作同A组。
1.3　观察指标　术后随访6个月，记录两组患者手术时间（开始制作角膜切口至手术完成）、手术前后视力及术中、术后并发症等情况。采用德国Oculus公司生产的700型Pentacam仪测量角膜散光度，术源性散光度计算采用Alpin矢量分析法。采用日本Tomey公司生产的EM-2000型角膜内皮显微镜检查角膜内皮细胞参数，包括六边形细胞比例、角膜内皮细胞密度、角膜内皮细胞丢失率。术后角膜水肿分级标准参考文献［6］。
1.4　统计学处理　采用SPSS 18.0软件处理数据，计量资料以x?±s表示，采用t检验比较；计数资料以百分比表示，采用χ²检验或Fisher确切概率法比较。检验水准：α=0.05。
2　结果　
2.1　两组患者一般资料比较　A组与B组患者基线资料见表1。由表1可见，两组间患者性别分布、年龄、术前视力、术前散光度及晶状体核硬度等级比较差异均无统计学意义（均为P>0.05）。两组均顺利完成手术，其中A组手术时间为（15.22±1.60）min，较B组［（16.18±1.43）min］明显缩短，差异有统计学意义（t=1.67，P=0.10）。



2.2　两组患眼术后视力及散光度比较　末次随访时，两组患眼视力、散光度及术源性散光度相比，差异均无统计学意义（均为P>0.05）（见表2）。



2.3　两组患眼角膜内皮细胞密度、角膜内皮细胞丢失率和六边形细胞比例比较　术前A组和B组患眼角膜内皮细胞密度差异无统计学意义（P=0.39）。术后6个月，A组患眼角膜内皮细胞密度显著多于B组， 角膜内皮细胞丢失率和六边形细胞比例均显著少于B组，差异均有显著统计学意义（均为P=0.00）（见表3）。



2.4　两组患眼并发症发生情况　两组患眼术中均未见后囊膜破裂、弹力层脱离等并发症发生。A组术后出现I级角膜水肿者4眼，B组术后出现I级和II级角膜水肿者分别为12眼、6眼；A组术后早期角膜水肿发生率为8.70%，显著低于B组的37.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。
????????术后6个月的随访期内，两组患者均未见黄斑水肿、视网膜脱离及脉络膜上腔出血等并发症发生；A组未见角膜内皮细胞失代偿和大泡性角膜病变发生者，角膜内皮细胞密度＜600个·mm^-2者4眼；B组出现大泡性角膜病变者6眼，未见角膜内皮细胞密度＜600个·mm^-2者。
3　讨论
????????随着超声乳化白内障吸除术及人工晶状体植入术的发展改进，该术式已开始取代常规ECCE成为临床治疗白内障的首选方式^［7］。Kurawa等^［8］研究显示，≥IV级核硬度白内障患者行超声乳化白内障吸除术后角膜内皮细胞丢失率可达28%，这对于角膜内皮细胞密度<1000个·mm^-2的人群影响较大。
????????目前认为导致角膜内皮细胞密度降低的原因众多，其中以眼部术后人群最为常见。Zeng等^［9］研究显示，小梁切除术可导致急性或慢性闭角型青光眼患者角膜损伤，这主要与浅前房有关。Kim等^［10］研究显示，小梁切除术后患者中Ⅱ度浅前房者角膜内皮细胞丢失率为12%，而Ⅲ度浅前房者角膜内皮细胞丢失率则达55%。大部分学者认为，对于≥IV级核硬度白内障患者行ECCE治疗后角膜内皮细胞丢失率相对更低，对伴低角膜内皮细胞密度者仍推荐ECCE治疗^［11］。既往报道采用单切口ECCE治疗后患者角膜内皮细胞丢失率尽管低于超声乳化白内障吸除术，但总体丢失率仍在10%以上^［12］。造成这一现象的主要原因包括^［13］：（1）晶状体核取出时及术中器械操作等因与角膜内皮接触而导致角膜内皮细胞机械性损伤；（2）灌注液快速持续大量冲洗对角膜内皮细胞有损伤；（3）抽吸皮质引起角膜塌陷对角膜内皮细胞有损伤。
????????已有研究显示^［14］，超声乳化白内障吸除术中超声波可诱导角膜内皮细胞损伤，且这一损伤程度与超声能量和作用时间均呈正相关。对核硬度≥IV级的白内障患者行超声乳化操作时需要更高的超声能量和更长的治疗时间，故角膜内皮细胞损伤程度往往更重；而ECCE术中建立巩膜隧道切口将晶状体取出能够有效避免超声波对于角膜内皮细胞的损伤^［15］。考虑到以往报道中显示白内障摘除联合人工晶状体植入术后角膜内皮细胞损伤多在术后3~6个月稳定^［16］，故本研究于术后6个月评价角膜内皮细胞损伤状况，结果显示，A组患眼术后角膜内皮细胞密度显著高于B组，A组患眼角膜内皮细胞丢失率和六边形细胞比例均显著低于B组，差异均有显著统计学意义（均为P=0.00），证实双切口ECCE应用在核硬度≥IV级伴低角膜内皮细胞密度白内障患者中，在降低角膜内皮细胞损伤方面较单切口更具优势，角膜内皮细胞丢失率亦较文献^［17］报道低，随访期内未见大泡性角膜病变等并发症发生。此外，因ECCE手术过程中可维持前房良好稳定性，晶状体皮质及黏弹剂吸取效率往往更高，进一步缩短了手术时间。本研究中，两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），提示双切口ECCE并未因增加了角膜切口而延长手术时间。
????????本研究所用改良ECCE在巩膜隧道切口基础上建立透明角膜辅助切口，具体手术操作优势包括：（1）巩膜隧道切口密闭性较差，晶状体囊袋周边皮质难以彻底清除，双切口可明显改善该问题；（2）增加角膜切口后，前房涌动轻，而前房涌动可能导致晶状体后囊膜破裂，加重了角膜内皮细胞损伤；（3）巩膜切口密闭后通过增加透明角膜切口可降低环形撕囊及皮质分离操作难度，清除黏弹剂亦更简便。本研究结果显示，ECCE中，在巩膜切口基础上联合透明角膜切口更有助于维持术中前房深度，提高前房稳定性，减轻大切口水流灌注所致角膜内皮细胞损伤；此外，术中器械的机械性损伤机会亦明显减少，可避免术中角膜塌陷，降低角膜内皮细胞损伤程度。
????????双切口ECCE所建立巩膜切口在晶状体核取出后缝合关闭，大部分手术操作均经透明角膜切口完成，有效提高了前房稳定性，减少了手术操作对于巩膜切口处虹膜和角膜的刺激；双切口撕囊、充分水分离及转核操作还能够避免晶状体囊袋撕裂，保证囊袋完整性，进一步改善前房稳定性；同时，前房稳定性提高有助于预防角膜塌陷，增加前房深度，从而减轻灌吸对于角膜内皮细胞的损伤及提高全周皮质吸除效果^［18］。
????????综上所述，相较于单切口ECCE，双切口ECCE治疗核硬度≥IV级伴低角膜内皮细胞密度白内障患者可有效保护角膜内皮细胞，降低术后早期角膜水肿发生风险，且两种术式整体疗效接近。但本研究纳入样本量相对较少，单中心及回顾性分析使得结论可能存在偏倚，仍有待后续更为严谨深入的研究对结论加以验证。