《眼科新进展》 2021年3期
236-239
出版日期：2021-03-05
ISSN:1003-5141
CN:41-1105/R
青少年近视患者配戴角膜塑形镜5年的有效性及安全性
近年来，全世界近视患病率急剧上升，尤其国内城市人口中近50%患有近视，90%以上的大学生患有近视［1-2］。近视已成为重大公共卫生问题，高度近视也成为致盲的主要原因之一［3-4］。如何延缓青少年近视患者近视进展的速度，已成为眼视光师关注的重要问题。越来越多的临床研究表明，配戴角膜塑形镜可有效延缓青少年近视患者近视进展速度，是目前国内有效可行的延缓近视进展手段之一［5-7］。 查阅文献后发现，以往研究长期配戴角膜塑形镜的文献不多，查及的数篇文献观察时间仅为戴镜后的1~3 a，且观察项目并不全面［8-9］。如今，大量青少年近视患者配戴角膜塑形镜已超过3 a，了解角膜塑形镜延缓近视进展的长期效果至关重要，同时由于角膜塑形镜的特殊逆几何设计，临床医师非常关注长期过夜配戴角膜塑形镜是否对眼健康产生影响。因此，本研究旨在通过分析连续配戴角膜塑形镜5 a后患眼眼轴长度、角膜或结膜并发症、角膜厚度及角膜内皮细胞的改变等，探讨青少年近视患者长期配戴角膜塑形镜延缓近视进展的有效性及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性病例系列观察研究。选取2012年1月至2013年12月于天津市眼科医院视光中心配戴角膜塑形镜且连续配戴5 a及以上并完成随访的青少年近视患者153例（153眼）为研究对象，均取右眼数据进行分析。其中男69例，女84例，配戴角膜塑形镜时年龄8~15（10.39±2.07）岁，球镜度数为-1.00~-6.00（-3.56±1.35）D，柱镜度数为0~-2.00（-0.41±0.52）D，等效球镜度数为-1.25~-6.50（-3.77±1.38）D，眼轴长度为22.05~28.01（24.87±0.91）mm，角膜平坦曲率为40.00~46.00（42.99±1.36）D，角膜陡峭曲率为40.50~46.75（44.23±1.49）D，眼压为10~21（15.13±2.74）mmHg（1 kPa=7.5 mmHg)。入选标准：年龄8~15岁，球镜度数≤-6.00 D， 柱镜度数≤-2.00 D，角膜平坦曲率40.00~47.00 D，最佳矫正视力≥1.0；无斜视，无角膜接触镜配戴史，无其他眼部疾病（包括圆锥角膜）及全身疾病；配戴角膜塑形镜后镜片中心定位。所有患者及监护人均签署了知情同意书，本研究获得天津市眼科医院医学伦理委员会的批准(批号：202070)，并严格遵守《赫尔辛基宣言》。
1.2 方法
1.2.1 检查方法 所有患者均采用标准对数视力表进行裸眼视力检查，全自动电脑验光仪进行客观验光，综合验光仪进行主观验光及双眼视功能检查，并进行眼前后节、非接触式眼压、角膜地形图、泪膜破裂时间等常规检查。采用光学生物测量仪IOL Master（Carl Zeiss Meditec AG，德国)测量眼轴长度，检测时聚焦环对准被检查者瞳孔中心后，自动记录眼轴长度，要求测量信噪比大于2.0为有效，均测量5次取平均值。采用角膜内皮细胞计数仪（Topcon SP-3000P，日本）进行角膜各参数测量，包括中央角膜厚度、角膜内皮细胞密度、角膜内皮细胞面积、角膜内皮细胞面积变异系数、角膜内皮六边形细胞比例，均测量3次取平均值。上述检查均由操作熟练的验光师完成。
1.2.2 角膜塑形镜的验配及随访 根据初诊检查结果，按照视光中心角膜塑形镜的标准验配程序进行试戴评估，根据镜片中心定位、移动度、荧光素染色评估结果确定镜片参数。指导患者及家属摘镜、戴镜及镜片护理方法，并制定随访计划。于戴镜后1 d、1周、2周、1个月、2个月、3个月，之后每3个月1次随访。每次随访均进行裸眼视力（等效球镜度数）、戴镜视力、镜片配适状态、镜片状态及角膜地形图检查，每6个月增加眼轴长度检查，每12个月增加角膜各参数检查。评估患者配戴眼的眼部健康状态、镜片配适状态、眼轴增长情况、镜片清洁及划痕程度等，并根据随访结果建议患者及时更换镜片。本研究患者戴镜时间均至少5 a，由于角膜形态状况、镜片降度制作范围等原因，5 a期间有可能更换镜片品牌，但均采用设计与厚度相似、透氧系数均≥90的高透氧性材料的镜片。
1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行统计学处理，计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验符合正态分布，以x?±s表示。采用重复测量单因素方差分析对戴镜前及戴镜后1 a、2 a、3 a、4 a、5 a的角膜各参数及每年眼轴长度变化进行分析，组间两两比较采用LSD检验。检验水准：α=0.05。
2 结果
2.1 随访完成情况 配戴角膜塑形镜过程中，153例（153眼）患者均完成5 a随访，其中，139例（139眼）完成1 a随访，141例（141眼）完成2 a及3 a随访，134例（134眼）完成4 a随访。
2.2 角结膜并发症 戴镜期间，45眼（29.41%）出现1级或2级角膜点状染色，6眼（3.92%）出现3级角膜点状染色；1眼（0.65%）出现角膜无菌性炎症；12眼（7.84%）出现过敏性结膜炎，经对症干预治疗后均缓解，均继续戴镜。
2.3 配戴角膜塑形镜前后患眼视力和等效球镜度数变化 所有患眼配戴角膜塑形镜后裸眼视力、等效球镜度数均较配戴前显著好转，差异均有统计学意义（均为P<0.05),但戴镜后不同时间点间的裸眼视力、等效球镜度数相比差异均无统计学意义（均为P>0.05）（见表1）。
2.4 配戴角膜塑形镜后眼轴增长速度 配戴角膜塑形镜5 a中，眼轴呈逐年增长的趋势，戴镜前及戴镜后不同时间点间眼轴长度两两相比差异均有统计学意义（均为P<0.05）。戴镜5 a后，眼轴增长（0.77±0.05）mm，增长速度平均为每年0.16 mm（见表1）。
2.5 配戴角膜塑形镜前后患眼中央角膜厚度变化 配戴角膜塑形镜前及配戴角膜塑形镜1 a、2 a、3 a、4 a、5 a患眼中央角膜厚度分别为（522.41±34.56）μm、（514.39±35.49）μm、（514.01±42.98）μm、（512.48±35.05）μm、（515.67±37.88）μm和（515.69±36.83）μm，不同时间点中央角膜厚度相比差异有统计学意义（F=6.031，P＜0.001）。两两比较结果显示，戴镜后不同时间点中央角膜厚度均较戴镜前变薄，差异均有统计学意义（均为P＜0.05）；戴镜后4 a、5 a与戴镜后1 a、2 a、3 a相比，中央角膜厚度有所增加，差异均有统计学意义（均为P＜0.05），其余时间点两两相比差异均无统计学意义（均为P>0.05）。
2.6 配戴角膜塑形镜前后患眼角膜内皮细胞变化 配戴角膜塑形镜前及配戴角膜塑形镜1 a、2 a、3 a、4 a、5 a患眼角膜内皮细胞密度及细胞面积变化不大，差异均无统计学意义（F=0.328，P=0.845；F=0.735，P=0.471），但六边形细胞比例和角膜内皮细胞面积变异系数戴镜前后相比差异均有统计学意义（均为P<0.001）。两两比较结果显示，戴镜后3 a、4 a、5 a 六边形细胞比例均较戴镜前及戴镜后1 a、2 a显著降低，戴镜后2 a、3 a、4 a、5 a角膜内皮细胞面积变异系数均较戴镜前及戴镜后1 a显著升高，差异均有统计学意义（均为P＜0.05），其余时间点间两两相比六边形细胞比例、角膜内皮细胞面积变异系数差异均无统计学意义（均为P>0.05）（见表2）。
3 讨论
????????本研究主要针对长期配戴角膜塑形镜延缓近视的有效性及安全性进行了全面分析。 配戴角膜塑形镜后眼轴增长速度平均为每年0.16 mm。在长达5 a的复查中，仅有64眼(41.83％)发生不同程度的并发症，最常见的是1级或2级角膜点状染色，共45眼，占所有并发症的70.31％，其次包含角膜3级点状染色、角膜无菌性炎症和过敏性结膜炎，所有并发症经正规治疗后均能恢复，继续戴镜。配戴角膜塑形镜5 a后，中央角膜厚度较戴镜前有所降低，角膜内皮六边形细胞比例明显减少，角膜内皮细胞面积变异系数明显增加。
????????越来越多的临床研究表明，配戴角膜塑形镜可有效延缓青少年近视患者的眼轴增长速度，是目前国内有效可行的延缓近视进展方法之一。有研究表明，配戴角膜塑形镜2~3 a后眼轴增长速度为每年0.13~0.23 mm，明显低于配戴单光眼镜或角膜接触镜的增长速度(每年0.25~0.34 mm)［10-12］。本研究结果显示，配戴角膜塑形镜5 a后，眼轴增长速度平均为每年0.16 mm，与以往研究结果类似［9-11］。 Hiraoka等［8］进行5 a观察发现，配戴角膜塑形镜后眼轴增长速度为每年0.20 mm，尽管其研究中的儿童年龄与本研究相似，但患眼戴镜前等效球镜度数为（-1.89±0.82）D，明显低于本研究中的等效球镜度数，其研究结果也显示配戴角膜塑形镜儿童的基础近视屈光度越高，眼轴增长越慢。角膜塑形镜逆几何设计在反转弧区形成的正透镜，戴镜前近视度数越高越大，正透镜度数越高，在视网膜周边形成的近视性离焦越明显，近视性离焦越大，眼轴增长速度越慢。此外，两项研究的观察时间相差近10 a，尽管用眼环境发生明显改变，但是随着角膜塑形镜设计的更新，仍可获得良好的延缓近视的效果。
????????角膜塑形镜的塑形作用会导致角膜厚度改变。角膜塑形镜的机械压迫及负压作用致使角膜上皮厚度的改变程度在角膜不同位点具有明显差异。有研究表明，角膜压平后角膜上皮细胞再分布，引起中央角膜厚度减小、周边角膜厚度增加，且中央角膜厚度的改变与角膜塑形镜设计的降度有直接关系［12-13］。中央角膜厚度在戴镜后1 d变化最明显，之后逐渐稳定［14］。以往研究表明，配戴角膜塑形镜后中央角膜厚度变薄5~14 μm［15-17］。本研究结果显示，配戴角膜塑形镜5 a后中央角膜厚度变薄约7 μm，改变量仅为1.29%，如此小的改变并不会影响角膜正常的生理代谢能力［18］。
????????人眼氧供80%来源于空气，20%来自角巩膜缘血管网和房水，晚上睡觉闭眼后，只能通过角巩膜缘血管网和房水提供氧气，因此，夜戴角膜塑形镜的透氧性非常重要。角膜内皮细胞相关参数包括细胞密度、细胞面积、六边形细胞比例及细胞面积变异系数等，可在一定程度上反映缺氧对角膜的影响。目前有关长期夜戴角膜塑形镜对角膜内皮细胞影响的研究较少且结论尚不统一。Hiraoka等［19］、Zhong等［20］、王静等［21］及郭曦等［22］分别观察近视患者配戴角膜塑形镜1 a、2 a、3 a及7 a后角膜内皮细胞密度、六边形细胞比例及内皮细胞面积变异系数，结果均显示配戴角膜塑形镜后上述指标均无显著变化。我们的研究发现，青少年配戴角膜塑形镜5 a角膜内皮细胞密度轻微降低，内皮细胞面积轻微增大，但两者均无临床意义，六边形细胞比例显著降低及内皮细胞面积变异系数显著增高，与Cheung等［23］、Nieto-Bona等［24］及栗莉等［25］的观察结果相似。Murphy等［26］研究表明，角膜内皮层每年损失0.56%的细胞，我们考虑本研究中细胞密度的减少主要是由年龄增大引起的；且不同设备的精准性、操作人员的熟练度都会影响最终结果。本研究结果尽管与郭曦等［22］研究结果有轻微区别，但角膜内皮细胞各参数变化较小，且不能排除此种改变是由于正常年龄增长造成的，因此我们认为，长期夜戴角膜塑形镜在角膜内皮细胞方面具有安全性。
????????综上所述，青少年近视患者长期配戴角膜塑形镜可有效延缓眼轴增长速度，但由于角膜内皮六边形细胞比例及细胞面积变异系数发生显著改变，需定期随访观察以确保长期戴镜的安全性。