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《眼科新进展》 2020年6期 559-561 出版日期：2020-06-05 ISSN:1003-5141 CN:41-1105/R

双眼异时性视网膜母细胞瘤21例临床分析

????????视网膜母细胞瘤（retinoblastoma，RB）是儿童常见眼内实体恶性肿瘤,发病率为1/20 000~1/15 000,2/3患儿发生在3岁以内^［1-2］。RB严重威胁着患儿的视力、眼球和生命,一旦突破眼球,致死率高^［3］。一部分RB患儿在最初诊断为单眼发病后，在随访期间，另一眼会新发生肿瘤,一般称之为双眼异时性视网膜母细胞瘤（metachronous bilateral retinoblastoma，MBRB），其发病率大约为4％。若第二眼发生肿瘤，对患儿及其家长都是沉重的打击。目前随着治疗方法的改进，RB患儿的生存率越来越高，文献报道，发现RB病变的早晚直接决定了患儿的预后^［4］。现对我科诊断为单眼RB、复查期间发现第二眼新发RB患儿的临床资料进行总结，分析确定MBRB的高危因素及检查方法，期望对临床工作有所启示。
1　资料与方法　
????????回顾性分析2014年12月至2019年3月北京儿童医院收治的第一眼确诊为RB后第二眼发现新发RB的21例患儿的临床资料，其中男12例、女9例，有家族史者3例。分析第二眼RB的确诊日期与第一眼确诊日期的间隔、发病年龄、首发症状等临床表现。全部患儿均以全身麻醉下间接眼底镜联合RetCam（Clarity公司，美国）作为常规检查，按照2005年发布的RB分级系统IIRC分级(International Intraocular Retinoblastoma Classification)进行分期^［5］，分析患儿肿瘤分期以及与检查方法的关系。
2　结果
????????第一眼诊断为RB时患儿的年龄为1~36个月，平均12.2个月，其中13例（61.9%）年龄≤12个月。第二眼诊断为RB时患儿年龄3~84个月，平均 25.7个月，其中19例（90.5%）年龄≤36个月；单侧RB初始诊断时间至MBRB确诊时间为1~48个月，中位数为6个月，平均13.7个月。第二眼确诊为RB时的年龄与肿瘤分期见表1，双眼确诊间隔时间长短与第二眼确诊时的肿瘤分期见表2，单眼RB确诊年龄与双眼确诊间隔时间的散点图见图1。

第一眼首发症状为白瞳者20例，检查与确诊方法以B超和（或）CT为主。第二眼有首发症状者4例，仅1例为白瞳的主诉，其余3例为视力降低；第二眼肿瘤发现时多位于视网膜周边部，17例（81.0%）是在随诊例行检查时发现的，均无临床症状；第二眼肿瘤按照IIRC分级标准进行分期：A期8例，B期4例，C期1例，D期6例，E期2例；其中A期8例和B期4例均为通过全身麻醉下间接眼底镜联合RetCam检查时发现 (表3)。

3　讨论
????????目前RB的总体治疗策略是根据患儿具体病情综合治疗，对于一些眼内RB瘤体较小，位置较局限，且有一定视力者，采用保守的治疗方法可保存患儿部分有用视力。相对于单眼RB来讲，MBRB最大的不同就是若双眼眼球摘除术后就意味着完全失明，这对患儿家长来说是很难接受的。如果早发现第二眼RB，不仅能提高患儿本人的生活质量，也大大降低了家庭和社会的负担。
????????本组21例MBRB患儿中，双眼确诊间隔时间与Abramson等^［6］报道的结果相似。本研究MBRB双眼确诊的间隔时间为1~48个月，其中19例第二眼确诊时年龄≤36个月，且大部分集中在第一眼发病年龄≤12个月的患儿中，因此，我们认为，第一眼发病年龄≤12个月的患儿具有高度对侧眼发生RB的风险。本研究中第二眼确诊时患儿年龄为3~84个月，与Temming等^［7］报道的基本一致。Abramson等^［6］报道，MBRB患儿中仅有4%在5岁以后发病^［6］。本组＞3岁确诊为MBRB的患儿2例（占9.5%），主要为外院复查者，部分患儿经济困难及家长认为已摘除一眼，初期定期复查正常，后期未及时进行复查，导致发现肿瘤较晚。
????????目前临床上针对RB的辅助检查方法主要包括眼科B超检查、眼眶CT和眼部MRI。超声的优势是不受屈光间质影响，对眼内钙化肿物敏感性高，无辐射。但是超声受其分辨率的影响，对2 mm以下的钙化斑显示率较差，因而对于非常小的肿物检出率比较低。外院复查的患者，复查手段多为首选B超，受检查手段自身的限制，发现第二眼RB时，肿瘤多为D期或E期，同时由于宣教不够，外院复查的患者复查间隔时间较长，导致发现时病情较晚而延误治疗。我院常规进行全身麻醉下间接眼底镜联合RetCam检查，获得的视网膜影像资料清晰、直观，同时检查时可应用巩膜压迫器，以便及时准确地发现周边视网膜的新发肿瘤病灶，尤其是针对较小肿瘤的早期发现，与其他影像学检查相比具有不可替代的作用，所以检出率较高、较早。从在本院复查的患儿确诊时IIRC分期多为A~C期，可以印证我们的检查方法具有早期检出率较高的优势。从文献研究来看，IIRC分期中A~C期的保眼率为100%,D~E期保眼率为50%~80%^［8-9］，这提示我院发现的MBRB保住第二眼的几率是非常大的，但外院复查的患儿确诊时多为D~E期，保眼不容乐观。因此，RB患儿复查时间需要合理、规律，尽量应用间接眼底镜及全身麻醉下结合RetCam复查。
????????患儿第一眼RB绝大部分以白瞳为主要表现，但第二眼发病时仅4例有首发临床表现，其中1例为白瞳，3例为视力降低，其余均为无症状随诊中眼底检查发现，且第二眼中RB多为A~C期，瘤体多位于视网膜周边,此种情况也提示我们，在RB复查中注意仔细检查周边部位，不能以有无临床表现作为重点复查对象。
????????文献报道，RB1基因突变、多灶性病变、家族史都是MBRB患儿高风险因素^［7，10］。为了不漏检高风险的儿童，如果有条件，最好进行基因检测以查看是否存在致癌基因的突变，如有突变，此患儿则需要频繁、密集的早期检查，且治疗后随访时同时检查对侧眼。从文献报道来看，目前主要的随访计划为：<3岁时，每4个月进行一次全身麻醉下眼底检查；3~5岁时，每6个月进行一次全身麻醉下的眼底检查；>5岁时，每年进行一次眼底检查，且可以尝试局部麻醉下进行RetCam检查^［11］。综合本研究结果，我们认为，对具有第二眼高发风险的低龄（首发年龄≤12个月）RB患儿，尤其首发病灶为多灶性且具有遗传因素的患儿，在≤3岁时，每3个月复查一次；在＞3岁时，每6个月复查一次，且尽量在全身麻醉下行间接眼底镜联合RetCam检查，仔细检查视网膜周边部；>5岁时，可以每年进行一次眼底检查，且可以尝试局部麻醉下进行RetCam检查。
????????目前，我国RB保守治疗整体成功率相对较低，与一些发达国家相比还有很大差距，这对我国眼科医务工作者提出了更高的要求和挑战。我们认同Zhao等^［12］的观点：早期发现肿瘤，是提高我国RB眼球保存率的最关键问题。RB的保守治疗是一个较为漫长的过程，在长期保守治疗过程中，要密切观察第一眼肿瘤增殖、转移、侵犯其他系统的可能性,但也不能忽视第二眼发生肿瘤的风险。因此规律、早期复查、全身麻醉下间接眼底镜联合RetCam检查是十分必要的，同时需要家长的耐心配合，医患共同努力才能提高RB患儿的整体治疗效果。