白内障是全球范围内位居首位的致盲性眼病，手术是目前唯一有效的治疗方式，近年来随着经济的快速发展，白内障手术技术不断提高，白内障的治疗理念也已经发生了巨大变化。手术要求不仅使患者看得见，更要求最大程度地重建患者的正常屈光状态，提高人工晶状体眼的光学质量，追求最佳视觉舒适度。现今，白内障超声乳化手术已经成为临床上治疗白内障的主流手术方式，但是已有学者报道，白内障超声乳化术后会导致泪膜稳定性下降［1-3］。泪膜的不稳定性与干眼的发病密切相关，重视白内障术后泪膜不稳定性对干眼的影响对于有效解决患者术后干眼症状、提高术后视觉质量及患者满意度均具有重要的作用。因此，本研究旨在利用 Keratograph5M眼表综合分析仪及基于双通道技术原理的 OQAS Ⅱ 视觉质量分析系统检测并分析白内障超声乳化术后患者泪膜稳定性变化及其与视觉质量相关性，以期更好地预防和治疗白内障超声乳化术后干眼，提高术后视觉质量，进而提高患者的满意度和生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性病例对照研究。选取2017年9月至2018年1月于西南医科大学附属医院眼科就诊并由同一医师实施白内障超声乳化吸出联合单焦点、非球面人工晶状体（美国强生全视公司，型号：Tecnis ZCB00）植入术的年龄相关性白内障患者54例，将所有患者分为治疗组与对照组。治疗组患者年龄为（72.69±6.94）岁，对照组患者年龄为（73.81±5.95）岁；治疗组中男11例、女15例，对照组中男6例、女15例；治疗组：右眼14只、左眼12只；对照组：右眼11只、左眼10只。2组术前各指标比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05），具有可比性。排除中途随访丢失的患者，最后纳入研究共47例患者。对照组共计21例，术后常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊），术后第1周每天4次，第2周每天3次，第3周每天2次，第4周每天1次，其后停药；左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥）术前3 d每天4次，术后1周每天4次，其后停药；普拉洛芬滴眼液（普南扑灵）术后每天4次，持续使用1个月。治疗组共26例，术后在对照组用药方案基础上加用聚乙二醇滴眼液（思然），每天4次，持续使用1个月。
1.2 排除标准
既往有眼部手术史或眼部外伤史者；已存在干眼患者；患有睑板腺功能障碍者；近1个月内存在眼部感染、花粉症或长期使用眼液者；眼部活动性炎症者；受试对象无法配合完成相关检查者；无法完成全部时间点随访者；术中及随访中出现其他眼部并发症者。
1.3 手术方法
手术由同一位经验丰富的医师完成。术前复方托吡卡胺滴眼液滴术眼3次，散瞳后瞳孔直径为6 mm，丙美卡因滴眼液滴眼3次行表面麻醉，平衡盐溶液50 mL冲洗结膜囊，做陡峭轴上2.8 mm透明角膜隧道切口，连续环形撕囊，直径约5.5 mm，水分离，超声乳化晶状体核，吸除晶状体皮质，注入黏弹剂，囊袋内植入人工晶状体，吸除黏弹剂，水封闭切口。术毕使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。术中采用Infiniti脉冲式超声能量模式，有效超声时间为（0.36±0.14）min，实际超声能量为（15.12±3.57）%。所有患者手术均顺利完成，未见后囊膜破裂等情况发生。
1.4 方法
1.4.1 OSDI问卷调查
由同一医师分别在受试者术前及术后7 d、30 d、90 d进行OSDI问卷调查，问卷内容包括3个方面：眼部症状、视功能、环境触发，受试者可不回答全部问题，最后总分=(各项总和×25)/答题数目。
1.4.2 常规检查
常规行裸眼视力、矫正视力、裂隙灯显微镜检查一般情况和角膜水肿情况、角膜内皮细胞密度等。
1.4.3 最佳矫正视力
屈光不正程度采用自然瞳孔下非睫状肌麻痹的验光结果，首先使用自动验光仪（RM-8900，Topcon，日本），再由同一视光师完成检影验光，用最大正屈光度矫正获得最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）。
1.4.4 眼表综合分析仪
利用眼表综合分析仪（Oculus Keratograph 5M)进行下列检查：（1）泪河高度测量：对患者泪河图像进行拍摄，并应用系统内置的测量工具对瞳孔中央正下方的泪河高度进行测量；（2）泪膜破裂时间：患者正常瞬目并对焦后再连续瞬目2次，然后嘱其坚持不瞬目直到Placido环投射到角膜上的圆环破裂时，记录持续的时间，取首次测量的结果。所有参数由同一眼科医师检查。
1.4.5 OQAS Ⅱ视觉质量分析仪
暗室环境下，由同一操作者完成检查，仅检测术眼，录入被检者基本信息和准确的屈光度，散光大于0.50 D者由操作者在目镜槽中插入相应散光镜片并调整轴向。人工瞳孔直径统一设置为4 mm，调整合适的仪器高度，测量过程中始终保持下颌靠近颌托和前额靠近额托，嘱患者注视仪器中的图像（无论图像是否清晰），每次检测前嘱受试者眨眼2~3次，检测受试对象眼散射与泪膜的动态变化水平时，20 s内不能眨眼，记录动态变化过程的调制传递函数截止频率（modulation transfer function cutoff，MTF cutoff)、客观散射指数（objective scatter index，OSI)及总OSI，通过计算得出泪膜客观散射指数（tear film OSI，TFOSI)。
1.5 统计学方法
本研究数据采用SPSS19.0统计学软件进行分析。统计描述计量资料采用x?±s表示；两组计量资料比较采用独立样本t检验；同组内不同时间点的比较采用重复测量方差分析，两两时间点比较采用方差分析事后LSD检验；相关性分析采用Pearson相关检验。检验水准：α=0.05。
2 结果
2.1 治疗组与对照组指标比较
术前治疗组与对照组各指标的比较见表1。由表1可知，2组术前泪河高度、泪膜破裂时间、TFOSI、OSI、MTF cutoff、BCVA和OSDI比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。
术后7 d、30 d治疗组泪膜破裂时间和泪河高度均明显大于对照组（均为P＜0.05）；术后90 d治疗组与对照组泪河高度、泪膜破裂时间比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05），见表2。
术后7 d、30 d治疗组的TFOSI和OSDI均明显小于对照组（均为P＜0.05），OSI、MTF cutoff和BCVA差异均无统计学意义（均为P＞0.05）；术后90 d两组的TFOSI、OSI、MTF cutoff和BCVA比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05），而治疗组OSDI明显小于对照组（P＜0.05）。
2.2 治疗组术前术后指标的比较
治疗组术后7 d泪河高度、泪膜破裂时间小于术前及术后30 d、90 d（均为P＜0.05），而术后30 d、90 d与术前比较差异均无统计学意义（均为P＞0.05）；术后7 d OSI值明显小于术前，大于术后30 d、90 d；术后7 d MTF cutoff值较术前明显增高，小于术后30 d、90 d；术后30 d、90 d OSI、MTF cutoff比较差异均无统计学意义（均为P>0.05）。术后7 d TFOSI值、OSDI均大于术前、术后30 d及90 d，而TFOSI值术后30 d、90 d、术前比较差异均无统计学意义（均为P>0.05）；OSDI值术前和术后30 d无差异，但术前和术后7 d都大于术后90 d。术后BCVA较术前明显增高，术后各时间点比较差异无统计学意义。见表2和表3。
2.3 对照组术前术后各指标的比较
泪河高度、泪膜破裂时间术后7 d明显小于术前及术后30 d、90 d，而泪河高度术前、术后30 d和术后90 d比较无差异，泪膜破裂时间术后30 d小于术前和术后90 d，而术后90 d与术前无差异；TFOSI、OSDI术后7 d大于术前及术后30 d、90 d，而TFOSI术后30 d大于术前和术后90 d，术前和术后90 d比较无差异；OSDI术前和术后30 d无差异，但术前和术后7 d、30 d均大于术后90 d。OSI术前大于术后7 d、30 d、90 d，术后7 d大于术后30 d、90 d，而术后30 d和90 d比较无差异；MTF cutoff、BCVA术前小于术后7 d、30 d、90 d，而MTF cutoff术后7 d小于术后30 d、90 d，术后30 d、90 d比较无差异；BCVA术后7 d和术后30 d、90 d间比较差异均无统计学意义（均为P>0.05）。见表2和表3。
2.4 治疗组术前及术后OSI、TFOSI与MTF cutoff的相关性分析结果
治疗组术前及术后7 d、30 d、90 d OSI、TFOSI与MTF cutoff均有相关性（均为P＜0.05），且均呈负相关性。见表4。
2.5 对照组术前及术后OSI、TFOSI与MTF cutoff的相关性
对照组术前及术后7 d、30 d、90 d OSI、TFOSI与MTF cutoff均有相关性（均为P＜0.05），且均呈负相关性。见表5。
3 讨论
白内障是我国首位的致盲眼病，预计2020年我国50岁及以上人群的所占比例约为25.0％［4］，由此可见白内障的患病人数也将呈倍数增加。随着白内障手术技术的发展及人民生活水平的提高，白内障患者对术后效果的要求也日益提高，白内障手术从传统“复明”进入到“屈光白内障”时代，这无疑对白内障手术医师提出了更高的要求。白内障超声乳化吸出术是现今治疗白内障常用的手术方法，具有“损伤小、恢复快”等优点［5］，而临床发现，许多患者术后抱怨“眼干涩、异物感、眼痛、间歇性视物模糊”等不适。已有研究表明，白内障超声乳化术可导致干眼，且部分患者干眼症状直到采取有效治疗方案以后才能得以消除［6］。中度和重度干眼会损害患者的日常生活能力，影响患者工作效率、情绪和信心［1，7］。随着白内障手术的进展，尽管视力恢复良好，术后干眼仍被认为是影响患者满意度的重要因素。Khanal等［8］研究发现，白内障超声乳化术后角膜的敏感性及泪液生理机能较术前明显恶化。Li等［9］研究表明，白内障超声乳化手术后干眼的发病率显著增加。
本研究结果发现，两组患者术后7 d OSDI总分达最高峰，术后7 d评分较术前增高，但术后30 d与术前比较无明显差异，术后90 d OSDI总分达到最低值。因研究对象均为白内障患者，因此在术前OSDI评分时视觉功能评分分值较高，而术后30 d、90 d视觉功能评分分值明显降低，但主观症状及环境诱发两个维度评分增加，因此，考虑上述评分变化原因与术后视功能改善密切相关。而治疗组较对照组在术后各时间点的分值均更低，由此推断术后加用人工泪液聚乙二醇滴眼液可有效改善患者干眼症状。
本研究发现，两组患者泪河高度及泪膜破裂时间均在术后7 d达最低，且对照组更为明显，两组泪河高度在术后30 d恢复至术前水平，而对照组术后30 d泪膜破裂时间有明显回升，但与术前相比仍有明显差异，治疗组术后30 d泪膜破裂时间恢复到术前水平。这与Cetinkaya等［10］研究结果一致。此外，两组患者术后OSI较术前均明显降低，MTF cutoff值较术前均明显增高。两组患者术后TFOSI均较术前增高，随着时间延长，TFOSI呈逐渐下降趋势，治疗组在术后30 d TFOSI降低，与术前、术后90 d无明显差异，而对照组术后30 d TFOSI降低后，仍较术前高，术后90 d与术前TFOSI比较无明显差异，且MTF cutoff的变化与OSI、TFOSI均呈负相关。两组患者术后TFOSI均较术前增高，反映出术后泪膜稳定性较术前恶化，治疗组术后30 d泪膜稳定性基本恢复到术前水平，对照组在术后90 d泪膜稳定性基本恢复到术前水平；组间对比可见，术后治疗组TFOSI较对照组更小。这表明白内障超声乳化术后使用人工泪液有助于促进泪膜稳定性的恢复，降低泪膜散射指数，改善患者视觉质量。苏远东等［11］在对干眼患者与健康受试者的TFOSI与MTF cutoff进行比较时发现，干眼患者的TFOSI高于健康受试者，而MTF cutoff低于健康受试者，这与本研究存在一致性。这表明泪膜的散射指数影响视觉质量，泪膜稳定性越高，视觉质量越好，稳定性越差，视觉质量越差。在两组患者中，随着术后时间的延长，OSI、TFOSI呈缓慢降低趋势，而MTF cutoff呈逐渐升高的趋势。两组患者组内比较术后30 d与术后90 d的OSI、MTF cutoff未见明显差异，分析其原因可能是随着泪膜稳定性的恢复，泪膜对视觉质量的影响逐渐减小。本研究中患者术后各时间点的BCVA没有明显差异，而视觉质量参数却有明显差异，这也再次提示对白内障术后患者的评估决不能仅限于视力的测量，更需要关注患者整体的视觉质量。
综上所述，白内障超声乳化术后容易损害泪膜稳定性，并影响患者的视觉质量。而角膜切口、滴眼液的使用、表面麻醉药物、手术时间、术中显微镜灯光下的暴露等多种因素均可影响白内障超声乳化术后泪膜的变化，若术前已经存在干眼的白内障手术患者，其术后干眼症状可能加重，且恢复时间更长［12］。因此，为了减轻术后泪膜的损害，应当注意尽可能减轻术中机械损伤，避免过度冲洗角膜表面，避免过度使用表面麻醉药物，尽量缩短手术时间，减少术眼在显微镜灯光下的暴露时间；合理使用超声乳化能量；严格规范术后滴眼液使用，尤其是糖皮质激素类和非甾体类滴眼液的使用；重视患者术前眼表问题，对术前已存在眼表问题的患者应反复告知术后干眼症状恶化的可能性；术后早期运用人工泪液促进泪膜恢复。