白内障手术已经跨入屈光手术时代。在大多数国家中，23.0%～47.0%的白内障患者术前散光度大于1.0 D；在中国，25.4%的白内障患者术前散光度大于1.5 D［1］。散光度超过0.75 D即可引起患者视物模糊、重影、光晕、眩光等症状［2-3］。目前人们已发现，Toric人工晶状体用于矫正白内障合并角膜散光的效果确切［4-6］，但由于这种晶状体存在散光轴向设计，所以在眼内植入后其居中性、旋转稳定性以及在眼内最终轴位等对术后患者的视觉质量均有重要影响。眼轴长度大于24 mm的白内障患者由于眼轴过长，大多伴有晶状体囊袋过大，故普通人工晶状体植入容易发生晶状体偏斜、旋转等。这类长眼轴且伴有角膜高散光度患者如果植入这种Toric 人工晶状体效果如何，目前临床报道不多。飞秒激光技术应用于白内障手术以来备受临床眼科医师的关注［7-8］。本研究比较飞秒激光辅助白内障手术与传统白内障手术联合Toric人工晶状体植入术治疗长眼轴白内障患者的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为前瞻性研究。选取2017年1月至2018年3月在我院行白内障手术眼轴长度大于24 mm的白内障患者49例49眼，按患者主观意愿选择术式。飞秒组患者20例20眼，其中男9例9眼，女11例11眼，年龄（65.00±3.25）岁，均行飞秒激光辅助白内障手术；传统组患者29例29眼，其中男11例11眼，女18例18眼，年龄（68.00±3.68）岁，均行传统白内障手术。两组患者术中均联合植入Toric人工晶状体。
1.1.2 患者纳入与排除标准
（1）确诊为白内障；（2）Ⅳ级以下核（按Emery核硬度分级标准）；（3）眼轴长度24～30（26.0±2.2）mm；（4）患眼瞳孔药物性散大至少直径达6 mm以上；（5）规则性角膜散光度达到0.75 D及以上。排除标准：角膜病变、核硬度超过Ⅳ级、青光眼、睑球粘连、小睑裂、眼球震颤、晶状体脱位、曾行角膜或内眼手术者以及不能配合的患者。
1.1.3 仪器与设备
OPD-SCAN Ⅲ视觉质量分析仪（日本 NIDEK公司）；LenSx飞秒激光系统（美国ALCON公司）；CENTURION白内障智能超声乳化仪（美国爱尓康公司）。
1.2 方法
1.2.1 手术前准备
在裂隙灯下将角膜参数定位于0°、180°。术中植入Toric人工晶状体的轴向由角膜定位器标记且利用Toric 计算程序（www.acrysoftoriccalculator.com）决定轴向位置。
1.2.2 手术方法
飞秒组患者先行飞秒激光步骤（美国ALCON公司LenSx飞秒激光系统），包括撕囊、劈核及切口制作，设定前囊口大小5.2 mm，主切口位置设定均与术前Toric 计算程序中设定切口位置相符，宽度为2.4 mm；再行超声乳化术(美国爱尓康CENTURION白内障智能超声乳化仪)，植入Toric人工晶状体，彻底清除晶状体后表面黏弹剂，将人工晶状体轴向调至标记的预定角度，轻压人工晶状体中央使其与囊袋贴附，水密切口。传统组患者直接行白内障手术联合Toric人工晶状体植入术。所有手术均由同一位经验丰富的白内障手术医师完成。
1.2.3 观察指标
术前检查患眼最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）换算为logMAR，每例患眼均行IOL-Master、OPD-SCAN Ⅲ视觉质量分析仪检测。其中，OPD-SCAN Ⅲ检测包括角膜规则指数、表面不对称指数、不规则散光指数、角膜球差、斯特列尔比值及眼高阶像差。眼高阶像差包括角膜、眼内及全眼（散瞳后检测瞳孔直径5.5 mm以内范围）三部分区域，三个区域内均检测5项指标，分别为：0-8阶所有项高阶像差总和（Total）、人工晶状体倾斜棱镜（Tilt）、3-8阶所有项高阶像差总和（High）、高阶彗差及高阶球面像差。Toric人工晶状体的棱镜度数以及定位轴向通过在线计算程序（www.acrysoftoriccalculator.com）获得。输入计算机程序的术源性散光根据术前收集术者的术后数据输入0.3 D计算。术后3个月随访患者复查BCVA、斯特列尔比值及OPD-SCAN Ⅲ视觉质量分析仪检测结果。患眼充分散瞳后应用OPD-SCAN Ⅲ视觉质量分析仪检测人工晶状体旋转稳定性。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示。术前散光度和手术前后BCVA比较等均采用两独立样本秩和检验。各角膜指数及眼高阶像差与斯特列尔比值相关情况采用Spearman相关分析。检验水准：α=0.05。
2 结果
2.1 术后两组患者BCVA
术后3个月，两组患者BCVA均较术前显著提高，差异均有统计学意义（均为P<0.05）；飞秒组患者BCVA为0.09±0.09，传统组为0.13±0.10，两组相比差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 术前两组患者散光度及术后总残余散光度、斯特列尔比值
术前飞秒组患者散光度为（1.84±0.57）D，传统组为（2.17±0.83）D，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月，飞秒组患者总残余散光度为（0.50±0.50）D，传统组为（0.55±0.37）D，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月，飞秒组患者斯特列尔比值为0.18±0.15，传统组为0.15±0.12，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 术后两组患者斯特列尔比值与各角膜指数及角膜球差的相关分析结果
Spearman相关分析结果显示，术后3个月，飞秒组患者斯特列尔比值与角膜规则指数、表面不对称指数、不规则散光指数、角膜球差之间均无相关性（均为P>0.05）；传统组亦均无相关性(均为P>0.05）。
2.4 术后两组患者斯特列尔比值与眼高阶像差相关分析结果
Spearman相关分析结果显示，术后3个月，飞秒组患者斯特列尔比值与全眼Tilt、High、高阶球面像差均呈负相关（均为P<0.05）。传统组患者斯特列尔比值与角膜Total、Tilt，眼内Tilt、High、高阶彗差、高阶球面像差，全眼Tilt、High、高阶彗差、高阶球面像差均呈负相关（均为P<0.05）。见表1。
3 讨论
Toric人工晶状体具有旋转稳定性好，预测性佳等优点，是目前眼科领域矫正白内障合并规则角膜散光的首选人工晶状体［9-11］。ALCON公司于2006年推出AcrySof IQ Toric人工晶状体，它是一片式疏水性丙烯酸酯人工晶状体，采用了改良的L袢，其柱面设计在光学面的后表面，这些晶状体细节的设计使之在眼内更具稳定性，能有效矫正患眼散光。但是，在长眼轴甚至高度近视超长眼轴患者中，这类人工晶状体能否在眼内保持它的旋转稳定性，临床报道不多。Toric人工晶状体矫正规则角膜散光的效果与术后晶状体囊袋内位置密切相关。研究表明，Toric人工晶状体轴位每移动1°，就会造成3.3%的柱镜度数失效，移动超过30°，柱镜的作用就会完全消失，甚至会增加眼内散光［7-9］。本研究数据显示两组间人工晶状体的轴位旋转度数差异无统计学意义。两组患眼植入Toric人工晶状体后BCVA均较术前有明显提高，术后患眼总残余散光度在0.50 D左右，组间差异不明显。
本研究采用OPD-SCAN Ⅲ视觉质量分析仪，它能精确快速检测角膜、眼内甚至全眼各类高阶像差。本次我们对白内障术后眼高阶像差与视觉质量进行了相关分析。术后3个月，飞秒组患眼斯特列尔比值与全眼Tilt、High、高阶球面像差均呈负相关；传统组患眼斯特列尔比值与角膜Total、Tilt，眼内Tilt、High、高阶彗差、高阶球面像差，全眼Tilt、High、高阶彗差、高阶球面像差均呈负相关。研究表明，白内障手术后人工晶状体眼内高阶像差大小除受患眼视网膜影响外多由眼内的人工晶状体产生，晶状体的移位偏斜等都会造成像差的改变［12-13］。人工晶状体的稳定性是靠前后囊的融合实现的，影响因素包括选用材料、光学部及襻的设计和连续环形撕囊大小、囊袋大小等［13］。人工晶状体在眼内位置不居中、倾斜等会直接增加Tilt导致术后视觉质量下降。高质量的人工晶状体能从源头上减少晶状体源性高阶像差产生，保证患者术后获得较高视觉质量。
综上所述，在眼轴长度大于24 mm的白内障人群中植入Toric人工晶状体能有效矫正患眼角膜规则散光，无论是应用传统技术还是现代飞秒激光辅助白内障手术均能长期保持人工晶状体眼内旋转稳定性，显著提高患者术后视力及脱镜率，是治疗角膜散光安全、有效和可预测的方法。