《眼科新进展》  2020年1期 79-82   出版日期：2020-01-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
Centurion超声乳化玻璃体切割系统对青光眼白内障联合术中房水迷流的作用


        2014年我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识指出，需要做滤过性手术的青光眼合并白内障患者，可同时联合白内障手术。而该类闭角型青光眼患者大多具有远视、浅前房、眼轴偏短等解剖特点，使得白内障手术中发生房水迷流的几率大于正常白内障患者［1］，术中出现前房变浅，虹膜被推挤出主切口外，晶状体后囊膜前涌。虽然文献报道房水迷流发生率不高（0.02%~2.60%）［1］，但处理困难。有文献报道［1-3］，眼前节拥挤的患者行超声乳化前先给予前段玻璃体切割，有利于加深前房和进行超声乳化。临床实践中若不具备Centurion或Infinite设备，术中房水迷流时往往需要另开启一套玻璃体切割设备，往往会影响手术进程。现有Centurion手术系统可在术中直接转换23G玻璃体切割头，并用同一灌注系统，使用较为方便，但目前国内未见相关报道。本研究将探讨Centurion超声乳化玻璃体切割系统处理青光眼白内障联合术中房水迷流的临床效果。

1　资料与方法

1.1　一般资料

　回顾性分析2016年8月至2018年1月青光眼白内障联合手术中出现房水迷流的患者7例12眼，其中男1例、女6例；诊断为急性闭角型青光眼（缓解期）3例（男1例、女2例）5眼，慢性闭角型青光眼（慢性期或晚期）患者4例（均为女性）7眼；年龄62~76（65.0±5.5）岁，均行白内障超声乳化吸出+人工晶状体植入+小梁切除术，术中因房水迷流遂联合行前节玻璃体切割术。

1.2　术前检查

　经降眼压治疗后，患者术前裸眼Snellen视力为0.17±0.13，术前眼压为（39.75±13.19）mmHg（1 kPa＝7.5 mmHg），超声生物显微镜或房角镜检查提示房角关闭程度均大于1/2，前房深度为 （1.84±0.22）mm。根据Emery-Little核硬度分级标准对晶状体核进行分级：7眼为Ⅱ级核，5眼为Ⅲ级核。控制眼压后眼底检查、视网膜神经纤维层厚度检查、眼科B超检查发现，除视盘有不同程度C/D扩大及色淡，以及神经纤维层不同程度变薄外，未见其他视网膜病变。

1.3　手术方法

　（1）常规散瞳，消毒铺巾；（2）20 g·L-1 利多卡因+7.5 g·L-1布比卡因按体积比1∶1混合液2.5~3.0 mL进行球后注射麻醉；（3）上直肌牵引，做以穹隆部为基底的结膜瓣、角膜缘为基底的3 mm×4 mm巩膜瓣，在结膜囊下及巩膜瓣下放置浸有5-氟尿嘧啶的棉片5 min；（4）做超声乳化侧切口及主切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，水分离，行超声乳化。入选病例术中出现不同程度房水迷流，眼压升高，前房变浅，或主切口附近虹膜被推挤出切口外，或晶状体后囊膜前涌，继续超声乳化困难；（5）以优势手于角膜缘后4 mm行23G套管针穿刺，灌注针头置于侧切口处，Centurion 23G玻璃体切割系统以负压50~120 mmHg、切速2000次·min-1、灌注流量30 mL·min-1行闭合式前段玻璃体切除；（6）加深前房后，继续行白内障超声乳化，若重复出现前房变浅，继续上述前部玻璃体切割加深前房后完成超声乳化；（7）折叠式人工晶状体植入囊袋内，前房吸出黏弹剂；（8）在巩膜瓣下切除1.5 mm×2.0 mm小梁组织及进行虹膜周边切除。玻璃体切割头于小梁窗、虹膜周边切口处切除切口附近的玻璃体前界膜及玻璃体，以保证“前部玻璃体腔-悬韧带-后房-虹膜周边切口-前房-小梁窗”途径畅通；（9）使用10-0尼龙线缝合巩膜瓣，巩膜瓣两侧做2针可调整缝线，10-0尼龙线缝合结膜瓣，侧切口灌注恢复前房并测试滤过泡形成良好，调整人工晶状体位置；（10）术毕结膜下注射地塞米松2 mg，典必殊眼膏涂眼后包扎。

1.4　术后观察

　术后给予局部消炎抗感染治疗，根据眼压、前房深度、滤过泡形态拆除可调整缝线。患者于术后1周、1个月及3个月观察裸眼视力、眼压、前房深度、角膜内皮细胞计数、滤过泡情况。结膜滤过泡按 Kyonfeld分型：I型为微小囊泡型，Ⅱ型为弥漫扁平型，Ⅲ型为缺如型，Ⅳ型为包裹型；其中Ⅰ型、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ型和Ⅳ型为非功能性滤过泡。检查仪器为角膜内皮细胞计数仪（Specular Microscope，意大利）、IOLmaster500（Zeiss，德国）、光学相干断层扫描仪（OCT，海德堡）。以上检查项目由熟练的技师操作。

1.5　统计学处理

　利用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，采用配对t检验对术前及术后1个月、3个月的视力、眼压、角膜内皮细胞数、前房深度进行分析。检验水准：α=0.05。

2　结果

2.1　术中并发症

　所有患者术中出现不同程度房水迷流，其中1例患者术中进行了2次超声乳化/前节玻璃体切割的切换，其他患者均进行一次前节玻璃体切割后前房深度恢复，顺利完成超声乳化手术。

2.2　术后前房深度

　术后1 d所有患者前房均形成，术后1周1眼出现脉络膜脱离前房浅I度，予以激素治疗及加压包扎，1周后前房恢复正常。其后所有患者前房深度正常，未再见到浅前房情况出现。术前前房深度为（1.84±0.22）mm，术后1个月前房深度为（2.93±0.23）mm，差异有统计学意义（t=50.21，P<0.001）；术后3个月前房深度为 （2.92±0.21）mm，与术前相比差异有统计学意义（t=59.95，P<0.001）；术后1个月与术后3个月前房深度相比差异无统计学意义（t=0.49，P=0.63）。

2.3　角膜内皮细胞计数

　术前角膜内皮细胞计数为（2512.42±389.18）个·mm-2，术后1个月为（2235.08±346.13）个·mm-2，差异有统计学意义（t=20.52，P<0.001）；术后3个月为（2209.92±342.07）个·mm-2，与术前相比差异有统计学意义（t=19.31，P<0.001）；而术后1个月与术后3个月角膜内皮细胞计数相比，差异无统计学意义（t=2.02，P=0.07）。

2.4　眼压

　术前眼压为（39.75±13.19）mmHg，术后1个月眼压为（13.23±2.68）mmHg，差异有统计学意义（t=6.47，P<0.001）；术后3个月眼压为（14.19±1.79）mmHg，与术前相比，差异有统计学意义（t=6.36，P<0.001），而术后1个月与术后3个月眼压相比，差异无统计学意义（t=1.58，P=0.14）。随访期间不需要辅助抗青光眼滴眼液治疗。

2.5　视力

　术前裸眼Snellen视力为0.17±0.13，术后1个月为0.45±0.33，差异有统计学意义（t=2.83，P<0.05）；术后3个月为0.48±0.32，与术前相比差异有统计学意义（t=5.72，P<0.001）；术后 1个月与术后 3个月视力相比，差异无统计学意义（t=0.18，P=0.90）。

2.6　术后并发症情况

　术后所有患者均形成功能性滤过泡，为弥散扁平型。术后随访未见视网膜脱离、玻璃体积血、滤过泡无功能等并发症出现。

3　讨论


        “平静的”超声乳化术中可能完全没有预兆地发生房水反向逆流［4］，发生时术眼无驱逐性出血，但眼压升高明显，前房变浅，晶状体后囊膜前涌，甚至紧贴角膜后表面，严重时切口附近的虹膜从切口嵌顿外溢导致虹膜或瞳孔损伤，给手术过程带来困难。其主要与以下机制有关：（1）球形晶状体及晶状体悬韧带发育异常，术中前房灌注液通过发育异常的悬韧带间隙进入前部玻璃体［1］；（2）黏弹剂填充导致前房压力过大，或者在晶状体囊袋前的过度灌注使得悬韧带撕裂，造成灌注液后流［1］；（3）术中玻璃体基底部与睫状体平坦部分离，玻璃体前界膜脱位和撕裂［5-6］，灌注液逆流进入玻璃体；（4）术前高眼压致睫状体水肿，睫状突向前翻转，紧贴于晶状体赤道部，加剧了晶状体虹膜隔前移［7］。术中灌注液进入玻璃体腔时，玻璃体前界膜以及晶状体后囊膜类似一个瓣膜，阻碍了液体向前房流动，并导致晶状体-虹膜隔的前移。本研究中病例均为闭角型青光眼，该类患者前段拥挤被视为高危因素［1］，有可能因为灌注液进入前段玻璃体，导致术中前房变浅及高眼压。
        对此，有文献报道术中房水逆流时，经睫状体扁平部玻璃体抽液来缓解后房压力，为手术顺利进行保证了前房深度［5，8-9］。但也有文献报道［10］，这种操作并不都能成功，推测其原因为不能准确地将针尖抵达玻璃体内，若玻璃体阻塞针头，则抽液失败，且存在扰动玻璃体和诱发玻璃体积血的风险。还有文献报道［3，11］，对于前段拥挤的白内障患者，采用前段玻璃体切割能加深前房，有利于完成超声乳化和人工晶状体植入，这为本研究将前段玻璃体切割应用到青光眼白内障联合术中应对房水迷流提供了思路。
        本研究中我们于术中突发房水迷流时切换Centurion超声乳化模式到23G前节玻璃体切割模式，术中前房形成良好，不损伤后囊，未出现脉络膜渗漏、出血等并发症，可以反复操作，其中1例患者经过术中2次超声乳化和前节玻璃体切割的切换，其余患者均为1次切换即顺利完成超声乳化。术中通过有效加深前房，加大超声乳化针头与角膜内皮的距离，减少了超声能量对角膜内皮的热灼伤及振荡损伤。Chang等［12］研究显示，Centurion主动液流系统与重力灌注设备相比能量释放更少，手术时间和液体使用量更少，从而降低角膜内皮细胞丢失率，减少对角膜内皮细胞的损伤［13-14］。本研究中，角膜内皮细胞计数均于术后1个月趋于稳定。就手术便利而言，术中切换较临时另外开启玻璃体切割设备耗时少，且使用同一集液系统成本远远低于开启独立的玻璃体切割设备，可缩短手术时间和节约手术费用。目前国内尚未见到相同的术中处理报道。
        青光眼术后浅前房是青光眼滤过术后的主要并发症之一，其主要原因除了滤过过强、睫状体脉络膜脱离、驱逐性出血外，应考虑为房水逆流入玻璃体腔，推动玻璃体前界膜的瓣膜作用，导致晶状体-虹膜隔前移。如果不能改善玻璃体内液体向前流动，术后有发生浅前房［1，3，15］及恶性青光眼的可能。既往有阿托品散瞳，及采用激光切开后囊术和（或）玻璃体前界膜切开术作为补充手段［1，16］，但仍然有患者激光术后浅前房不能改善，推测是未液化的玻璃体嵌顿于前界膜激光切开口处造成阻滞，玻璃体前界膜的瓣膜作用持续存在，液体潴留而持续浅前房，所以经过前段玻璃体切除沟通玻璃体腔和后房后，前房才能得以恢复［17］。
        因此，我们认为术中前段玻璃体的处理很关键，针对性地切除小梁窗及虹膜周边切口后的晶状体悬韧带、玻璃体前界膜、部分玻璃体以及周围的炎症性粘连［3-4］，可使房水经“睫状体-前部玻璃体腔-悬韧带-后房-虹膜周切口-小梁窗”途径畅通流出，有效解除玻璃体阻滞风险和前段玻璃体的瓣膜作用，预防术后浅前房。我们判断术中上述通道通畅的技巧：前节玻璃体切割后，关闭灌注，轻微牵引上直肌牵引线，使得小梁窗位置接近水平最高点，用1 mL针头通过23G套管于前段玻璃体内注入小气泡，无外在压力下小气泡能很顺畅通过小梁窗外溢，表示前段玻璃体切除可靠，通道建立通畅，若小气泡游动缓慢，提示该通道还有玻璃体牵绊。
        本研究术后随访结果显示，术后1个月视力、前房深度、眼压、角膜内皮细胞计数等各项观察指标即趋于稳定，术后仅1例患者因为脉络膜脱离导致前房浅I度，其余术眼均无浅前房出现。说明建立上述通道的前段玻璃体切割能有效预防滤过术后房水迷流导致的浅前房。
        尽管本研究病例数相对较少，术后效果也需要更长时间的观察，但我们在临床中体会到对于前房浅、眼轴短、球形晶状体等青光眼患者，青光眼白内障联合术中有发生房水迷流的可能，可以选择Centurion超声乳化玻璃体切割系统作为术中突发房水迷流的有效且快速应对手段，可降低浅前房操作下角膜内皮损伤的手术风险，规避了因房水迷流引起的术中、术后浅前房并发症，节省了术者操作时间和治疗费用，使得该类患者的手术更加安全、经济和有效。