《眼科新进展》  2020年1期 62-65   出版日期：2020-01-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
不同手术入路的微创玻璃体切割系统对先天性白内障患儿术后并发症的影响


        先天性白内障是儿童致盲的主要原因之一［1］，在新生儿中先天性白内障患病率为0.06%［2］。先天性白内障是指出生前即存在或出生后逐渐形成的晶状体混浊，其发病机制复杂，多数与遗传因素有关［3］。婴幼儿时期发生白内障不仅影响视力，而且破坏了眼的反射、立体视觉、色觉功能的发育［4］，一旦确诊，应尽早行手术治疗。近年来，微创玻璃体切割系统已被应用于晶状体摘出手术，其手术通常有2种入路：经角巩膜缘切口的前部入路（简称前路）与经睫状体扁平部切口的后部入路（简称后路）。本研究对经前路或后路行前囊膜切开、晶状体摘出、后囊膜切开及前段玻璃体切割联合一期或二期人工晶状体（intraocular lens，IOL）植入术的先天性白内障患儿进行回顾性研究，观察并记录其术后并发症发生情况并分析危险因素。

1　资料与方法

1.1　一般资料

　选取2010年1月至2014年12月在河北省眼科医院就诊且应用微创玻璃体切割系统行晶状体摘出联合一期或二期IOL植入术后至少随访1 a的先天性白内障患儿316例（492眼）为研究对象，记录手术年龄、眼别、手术方式、术前眼部检查情况。排除标准：（1）外伤性白内障；（2）合并晶状体脱位或其他眼部发育异常（如先天性青光眼、先天性无虹膜、小角膜、永存胚胎血管、玻璃体及视网膜病变）；（3）伴有全身系统疾病（如唐氏综合征、脑瘫等）；（4）已有其他眼部手术史；（5）手术时年龄<0.5 岁或>3.0岁。本研究的病史查阅经由本院病史审查委员会同意并批准，所有患儿监护人术前均签署知情同意书。

1.2　手术方法

　所有患儿均在全身麻醉下由同一位手术医师实施手术。≤1岁患儿行单纯白内障摘出手术，术后1周转诊至小儿眼科进行配镜和弱视训练后再行二期IOL植入术；>1岁患儿行白内障摘出+ 一期IOL植入术。患儿在术前均使用复方托吡卡胺滴眼液（日本Santen公司）散瞳，术中若瞳孔直径小于6.0 mm，则前房注射盐酸肾上腺素（0.001 g·L-1，上海禾丰制药）再次散瞳。手术使用25G或23G微创玻璃体切割系统，玻璃体切割速度为600 r·min-1，负压为 400 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）。由手术医师根据术中晶状体的硬度与囊膜的厚度或囊膜斑块等情况，决定使用23G或25G玻璃体切割头。患儿随机选择手术方式，前路手术步骤：4点钟位或8点钟位灌注头平衡盐溶液行前房灌注，玻璃体切割头在12点钟位经角巩膜缘切口进入前房，环形切开前囊膜，直径4.5～5.5 mm，摘出晶状体；环形切开后囊膜，直径4.0～5.0 mm，切除玻璃体前界膜与前段玻璃体。后路手术步骤：4 点钟位或8点钟位灌注头平衡盐溶液行前房灌注，穿刺刀在10 点钟位经睫状体扁平部穿刺入晶状体前表面。睫状体扁平部切口位置的选择根据年龄而有所不同［5］，具体为：0.5～1.5岁患儿，于角巩膜缘后1.5～2.0 mm行切口；>1.5～3.0岁患儿于角巩膜缘后2.5 mm行切口。玻璃体切割头经睫状体扁平部切口进入，行前囊膜切开、晶状体摘出、后囊膜切开与前段玻璃体切割。前路手术中，若一期植入IOL，则扩大12 点钟位角巩膜缘切口至2.65 mm，前房注入黏弹剂（DisCoVisc，美国Alcon公司），植入IOL（AcryS ofSA60AT，美国Alcon公司）于囊袋内，调整IOL位置，双套管吸除黏弹剂，10-0尼龙线缝合切口1～2针；后路手术需另做12点钟位角巩膜缘切口，其余步骤同前路手术。对无晶状体眼行二期IOL植入时，于12点钟位做角巩膜缘或巩膜隧道切口，玻璃体切割头切除瞳孔区及附近玻璃体，将IOL（Sensar AR40e，美国AMO公司）植入睫状沟。每次手术结束后均予地塞米松2.5 mg球结膜下注射。

1.3　术后用药

　从术后1 d开始，对无晶状体眼患儿使用妥布霉素地塞米松眼膏（美国Alcon公司）、硫酸阿托品眼用凝胶（沈阳兴齐眼药股份有限公司）、复方托吡卡胺滴眼液（沈阳兴齐眼药股份有限公司），对IOL眼患儿使用妥布霉素滴眼液（美国Alcon公司）、醋酸泼尼松龙滴眼液（爱尔兰Allergan公司）、普拉洛芬滴眼液（日本Senju公司）；使用频率均为：≤1岁患儿每天1～2次，>1～2岁患儿每天 2～3次，>2岁患儿每天3～4 次。散瞳药物均持续使用3个月，剂量严格按照说明书使用，其余药物使用2周。

1.4　术后随访及弱视训练

　术后3 个月、6个月、1 a 进行随访。随访内容包括：眼轴长度、角膜曲率等。年幼不配合患儿在口服水合氯醛（50 mg·kg-1）麻醉后检查。记录术后并发症发生的时间与详细情况。术后1 周转诊至本院视光学专科进行验光配镜并制定个性化的弱视治疗方案。

1.5　统计学方法

　使用统计学软件SPSS 22.0进行数据分析。Wilcoxon秩和检验用于比较发生术后并发症患儿与无术后并发症发生患儿的随访时间差异；Logistic回归用于分析不同因素对术后并发症发生率的影响；不同手术入路对术后并发症发生率影响的比较应用Fisher精确概率法。检验水准：α=0.05。

2　结果

2.1　一般资料

　本研究纳入患儿316例（492眼），年龄0.5~3.0（1.82±1.13）岁，单眼140例，双眼176例；男159例，女157例；≤1岁96例，>1~2岁136例，>2~3岁84例。经前路手术（242眼）和后路手术（250眼）患儿皆为158例，两组患儿单、双眼患病及性别、年龄差异均无统计学意义（均为P＞0.05），见表1。



2.2　患儿术前与术后眼轴长度、角膜曲率比较

　两组患儿术后3个月、6个月、1 a眼轴长度均长于术前，角膜曲率均低于术前，差异均有统计学意义（均为P＜0.05）；但前路手术与后路手术患儿间相同时间点眼轴长度及角膜曲率差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。见表2。



2.3　不同手术年龄患儿术后并发症

　前路手术242眼中共有53眼（21.9%）术后出现并发症，后路手术250眼中共有44眼（17.6%）术后出现并发症，前路手术术后并发症发生率高于后路手术，但差异无统计学意义（P=0.32）。以1 岁为界将患儿按手术年龄分为2个亚组，≤1岁手术151眼中有33眼（21.9%）术后出现并发症，>1岁手术341眼中有64眼（18.8%）术后出现并发症，≤1岁手术者术后并发症发生率高于>1岁手术者，但差异无统计学意义（P=0.51）。无论≤1岁手术还是>1岁手术，前路手术与后路手术不同类型并发症发生率间差异均无统计学意义（均为P>0.05）。见表3。

2.4　术后危险因素分析

　可能影响术后并发症发生的因素有：首次手术年龄、发病眼数（单眼或双眼发病）、手术入路及术前合并斜视，对上述因素进行Logistic回归分析，结果显示，发病眼数、术前合并斜视不影响术后并发症的发生率（P=0.312、0.224），而首次手术年龄≤1 岁和前路手术是术后并发症发生的危险因素（P=0.008、0.042）。见表4。




3　讨论


        先天性白内障是儿童致盲的主要原因之一，据WHO报告，全球先天性白内障的发病率为0.2%～0.6%，每年约有20万儿童因白内障致盲，手术是唯一有效的治疗途径［5］。有研究发现，先天性白内障术后视力恢复主要取决于治疗方法［6］。与成人不同，儿童先天性白内障术后发生并发症会影响视觉重建，因此，预防并发症的发生尤为重要。先天性白内障术后常见并发症为虹膜粘连、后发性白内障、斜视、眼球震荡、继发性青光眼、人工晶状体移位或夹持等。本研究前路手术242眼中共有53眼（21.9%）术后出现并发症，后路手术250眼中共有44眼（17.6%）术后出现并发症，前路手术术后并发症发生率高于后路手术，但差异无统计学意义（P=0.32）。本研究的术后并发症发生率低于李凌等［7］的研究，这可能与手术方式不同有关系，经睫状体扁平部作切口，扩大玻璃体切割范围后，后发性白内障的发生率明显下降。
        应用微创玻璃体切割系统（25G或23G）行先天性白内障手术通常有前路和后路2种手术入路。前路手术通过角巩膜缘切口进入前房，所有手术操作均在前房进行，操作方便，晶状体摘出更完整，植入IOL仅需扩大原切口；后路手术经睫状体扁平部切口完成手术，对虹膜的损伤小，术后炎症反应轻，且后囊膜切开更精确、前段玻璃体切割更充分，植入IOL则需另做角巩膜缘切口。国内部分研究者认为，婴幼儿眼球发育不成熟，后路手术可能会增加术后玻璃体、视网膜相关并发症发生的风险［8］。李甦雁等［9］应用微创玻璃体切割系统对17 例（28 眼）先天性白内障患儿经前路行先天性白内障摘出联合一期或二期IOL植入术，术后随访4～50 个月（平均17 个月），所有患儿视轴区透明，眼压正常，未见并发症发生。杨琳等［10］对30例（40眼）经后路行先天性白内障手术并植入IOL的患儿进行4～30个月（平均8 个月）随访，无一例术后发生并发症。Raina等［11］对12例1岁以下双眼先天性白内障患儿的双眼分别经前路与后路行晶状体摘出、后囊膜切开与前段玻璃体切割术，术后随访1 a，双眼间术后并发症发生率未见显著差异。
        多项研究已表明，微创玻璃体切割系统提高了先天性白内障手术术中操作的精确性，降低了术后并发症的发生率［12-13］。然而，国内外对于先天性白内障的手术方式尚存在争议［14］。有研究发现，先天性白内障患儿术后1 a眼轴增长与同龄正常儿童未见明显差异，且增长速度随年龄增长而逐渐增加［15］。淦强等［16］对先天性白内障术后角膜曲率变化的观察显示，先天性白内障患儿术后角膜曲率低于术前，但差异无统计学意义。本研究两组患儿术后3个月、6个月、1 a眼轴长度均长于术前，角膜曲率均低于术前，差异均有统计学意义（均为P＜0.05），但前路手术与后路手术患儿相同时间点眼轴长度及角膜曲率相比差异均无统计学意义（均为 P＞0.05）。一般婴儿出生后 1 a内角膜曲率变化最快，此后缓慢下降，婴幼儿眼球快速发育与术后角膜曲率变化差异有紧密关系。另外，患儿晶状体摘出后晶状体囊袋张力减少，囊袋通过悬韧带对睫状体部的向心力减少，在眼内容积不变的情况下，睫状体部眼环少许扩张，也会影响眼轴的变化。
        本研究发现，除手术入路以外，首次手术年龄≤1岁也是发生术后并发症的危险因素之一。然而，由于手术方法中，IOL植入时机、位置等均根据患儿的手术年龄决定，因此，仍需进一步研究以明确首次手术年龄与IOL相关因素分别对术后并发症发生的影响。尽管手术年龄小是术后并发症发生的危险因素，但及时手术对先天性白内障患儿术后视功能重建起到关键作用，故不能因为术后并发症而推迟必要手术的时机。
        综上所述，两种手术入路各有利弊，应综合考虑患儿的年龄、白内障类型、发病眼别、眼部与全身合并症等情况决定IOL植入时机，确定手术方式。