近年来，随着技术的革新，激光角膜屈光手术的安全性和有效性得到了极大的提高；尽管如此，角膜屈光手术的安全性仍然是医患双方关注的焦点；术后角膜膨隆是影响屈光手术安全性最主要的因素之一。高度近视眼由于其角膜基质被大量切削，术后角膜生物力学稳定性可能会明显下降，加大发生角膜膨隆的风险［1-2］，因此，激光角膜屈光手术治疗高度近视的安全性需要特别重视。飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术（femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis，fLASIK）和准分子激光上皮下角膜磨镶术（laser subepithelial keratomileusis，LASEK）是目前矫正近视的两种术式。fLASIK手术由于制作角膜瓣厚度的精确性很高，术后剩余角膜基质床厚度的可靠性和预测性较以前板层刀制瓣明显提高，角膜生物力学稳定性也较好；LASEK手术不破坏角膜纤维组织的整体性，术后角膜生物力学更加稳定。研究表明［3-4］，fLASIK和LASEK治疗中低度近视术后角膜后表面形态保持不变，角膜生物力学保持相对稳定。然而，对于高度近视眼而言，由于角膜组织被大量切削，剩余角膜组织对眼压的抵抗力下降，角膜后表面可能会发生改变。本研究通过观察高度近视眼fLASIK和LASEK术后2 a角膜后表面的变化来评估角膜生物力学稳定性，以此来探讨激光角膜屈光手术治疗高度近视的长期安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为回顾性病例分析。收集2015年1月至12月来我院角膜屈光科行激光矫正手术的高度近视患者48例92眼的临床资料，其中，男20例，女28例，年龄18~39岁，所有患者均随诊2 a。将患者依照术式分为两组，fLASIK组25例47眼，等效球镜度为-6.00~-11.00 D；LASEK组23例45眼，等效球镜度为-6.00~-9.50 D。所有患者术前检查均符合手术要求标准，排除眼部疾患或全身影响眼部手术的疾病，随诊期间有并发症者不纳入研究。
1.2 检查方法
检查项目包括裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、验光（电脑、主觉及散瞳验光）、眼压、Pentacam眼前节分析、主导眼、裂隙灯检查、散瞳眼底检查、角膜厚度及眼轴测量。所有患者采用综合验光仪（日本Nidek公司）确定近视及散光度数，采用非接触式眼压测量仪（日本Canon公司）进行眼压测量。使用Pentacam HR眼前节分析仪（德国Oculus公司）测量患者角膜后表面曲率、高度值及非球面因子Q值。中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）和眼轴长度使用A超测量仪（美国Tomey公司AL-3000）进行测量。
角膜后表面高度及其变化取值范围为CCT最薄点、角膜顶点及距角膜顶点1 mm范围0°、90°、180°和270° 4个位点，角膜后表面高度的差异为离开最佳拟合球面的距离，扩张表现（角膜前凸）为正值。角膜后表面曲率采用中央3 mm范围（包括垂直及水平方向曲率和平均角膜曲率）。
1.3 手术方法
所有患者手术均由同一术者完成，采用WaveLight鹰视FS200飞秒激光机制作角膜瓣，瓣厚度设定100 μm，LASEK组采用体积分数20％乙醇浸泡12~15 s，用上皮铲刀掀起角膜上皮瓣，所有患者采用鹰视EX500准分子激光系统进行切削，术后常规应用抗生素滴眼液及低浓度激素滴眼液局部滴眼，定期随访，检查时间点包括术前，术后1个月、6个月、1 a、2 a。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，所有计量资料经Shapiro-Wilk检验均呈正态分布，两组患者术前一般资料采用独立样本t检验进行分析，术前和术后各个时间点角膜后表面高度和曲率及Q值比较采用重复测量方差分析。检验水准：α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者术前一般资料
两组患者术前视力、等效球镜度、眼压、CCT及切削深度、年龄见表1，两组患者术前各个参数之间的差异均无统计学意义（均为P>0.05）。
2.2 两组患者术前术后角膜后表面高度比较
两组患者术前及术后1个月、6个月、1 a、2 a角膜最薄点和角膜顶点后表面高度的变化见表2。两组患者术前及术后各时间点角膜最薄点和角膜顶点后表面高度差异均无统计学意义（均为P>0.05）。术前及术后各个时间点相比较，差异均无统计学意义（最薄点：F时间=0.690；顶点：F时间=2.577，均为P>0.05），角膜最薄点和角膜顶点后表面高度不随时间变化而变化。
两组患者术前及术后各时间点距角膜顶点 1 mm 范围0°、90°、180°和270° 4个位点后表面高度变化见表3。结果显示两组患者角膜后表面高度各位点之间的差异均无统计学意义（均为P>0.05），每个位点后表面高度不随时间变化而变化（0°：F时间=1.748；90°：F时间=1.295；180°：F时间=0.176；270°：F时间=1.764，均为P>0.05）。
2.3 两组患者术前及术后角膜后表面曲率和Q值的比较
两组患者术前及术后1个月、6个月、1 a、2 a时角膜后表面曲率和Q值的变化情况见表4。两组患者术前及术后各时间点曲率和Q值的差异均无统计学意义（均为P>0.05）。对于术前及术后的变化情况，两组患者各个时间点的手术前后比较，差异均无统计学意义（曲率：F时间=0.674，Q值：F时间=2.192，均为P>0.05），曲率和Q值不随时间的变化而变化。
2.4 术后2 a角膜后表面高度和Q值与切削深度/术前CCT比值的相关分析
术后2 a时两组患者角膜最薄点后表面高度和术前的差值与切削深度/术前CCT比值均无相关性（fLASIK组：r=0.017，LASEK组：r=0.061，均为P>0.05）；角膜后表面Q值差值与切削深度/术前CCT比值均无明显相关性（fLASIK组：r=0.062，LASEK组：r=0.103，均为P>0.05）。
3 讨论
近年来随着Pentacam眼前节分析系统在角膜屈光手术领域的应用，人们对之前的一些研究结果得到重新认识，如既往使用Orbscan发现角膜屈光手术后角膜后表面发生了明显前移［5-7］，但应用Pentacam却并未发现明显的变化［8-10］。国外有学者［3］应用Pentacam研究fLASIK、板层刀LASIK及LASEK术后18个月时角膜后表面高度的变化，未发现三种术式手术后角膜后表面高度变化有何差异，且各组患者术前术后高度也无明显差异。国内也有学者利用Pentacam系统研究单一或多种屈光手术后角膜后表面的变化［11-12］，大部分研究未发现后表面有明显变化，少部分研究发现早期有轻度变化，后期恢复正常［13］。国内外的现有研究对象以中低度近视患者为主，随访时间仅几个月，高度近视患者资料及长期随访研究很少，高度近视患者由于切削量较大，当剩余基质床厚度接近250 μm或280 μm的安全底线时，术后角膜后表面高度可能会出现变化［14］。
本研究中两组患者术前等效球镜度数分别为（-7.90±1.29)D、(-7.61±1.07)D，超过既往大部分研究中患者的度数，且随访时间长达2 a，但两组患者术后均未发现角膜后表面高度出现变化，角膜后表面曲率和Q值亦未发生明显改变。早期有学者在板层刀制瓣LASIK手术后发现角膜后表面曲率和Q值发生变化，但飞秒激光制瓣LASIK术后未发现明显变化［15-17］，这与本研究有相似之处。LASEK属于表层手术，由于不制作角膜瓣，对角膜整体结构影响小，即使本研究中患者术前最大度数达到-9.50 D，术后剩余角膜厚度仍在安全线之上，不影响术后角膜生物力学稳定性，术后角膜后表面能保持稳定。
近年来飞秒激光逐渐应用于制作LASIK角膜瓣，角膜屈光手术后角膜膨隆的发生率相比板层刀制瓣减少［18］。这与飞秒激光制作角膜瓣的优点有很大关系。飞秒激光制作的角膜瓣厚度一致性和精确度很高，剩余角膜基质床厚度的精确度也明显提高［19-20］，对高度近视患者而言，保留术后精确安全的角膜基质床厚度有很大的好处。此外，飞秒激光制作的角膜瓣厚度通常小于板层刀制瓣的厚度［21］，可以为术后预留更多的角膜基质，且角膜瓣与基质床呈“地下井盖”型嵌入式咬合，对术后角膜生物力学稳定性也有维持作用［22］。
本研究中fLASIK组，术前CCT为（534.9±23.9)μm，切削深度为（104.7±15.0）μm，角膜瓣厚度术前设定为100.0 μm，剩余角膜基质床厚度预期为330.0 μm。这一数值远在280.0 μm的安全线之上，是本研究未发现高度近视患者fLASIK术后角膜后表面高度发生变化的原因之一。本研究关注的重点是后表面中央区2 mm范围的变化，尤其是角膜厚度最薄点的变化，然而术后角膜膨隆的变化最早出现的位点不一定是最薄点［23］。为了进一步明确不同切削深度对角膜后表面高度变化的影响，我们对二者进行线性相关分析，未发现它们之间有明显的相关性。说明角膜基质床厚度保留在安全线之上时控制切削比在合理范围，切削深度与角膜后表面高度无关。国内也有学者发现二者有相关性，但与本研究的区别是他们使用板层刀制作角膜瓣，板层刀制瓣精度较差，可能会影响研究结果。为了更进一步确定二者的关系，可以研究一些超高度近视患者，但目前缺少这部分数据。在临床实践中，对于超高度近视如-12.00 D以上的近视，为了避免术后出现角膜膨隆及为了取得更佳的术后视觉质量［24-25］，应采用眼内屈光手术。
本研究对高度近视患者两种不同屈光手术后角膜后表面高度变化进行长达2 a的随访。本研究结果表明术后角膜后表面形态保持稳定，在保留足够的角膜基质床厚度前提下，两种手术矫正高度近视都是长期安全的。本研究的局限在于样本量相对较少，研究的区域较局限，为了得到更全面详实的结果，可以进行多中心研究并扩大后表面的数据采集范围。