《眼科新进展》  2019年10期 980-983   出版日期：2019-10-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
玻璃体切割联合超声乳化人工晶状体巩膜层间固定治疗外伤性晶状体半脱位


        外伤性晶状体半脱位是眼球钝挫伤造成晶状体的部分悬韧带断裂引起，是眼外伤后严重的并发症之一。根据损伤程度不同，晶状体悬韧带断裂的范围也不一样，在引起不同程度视力障碍的同时还会造成其他眼内组织损伤，如玻璃体积血、继发性青光眼、视网膜脱离等［1］。手术的关键是对半脱位的晶状体进行处理并重建视功能。传统的手术方式为晶状体摘除联合Ⅰ期或Ⅱ期人工晶状体缝线固定术，但存在手术切口大、术中出血、术后玻璃体视网膜并发症多、人工晶状体不稳定、恢复时间长等不足［2］。随着微创玻璃体切割及白内障超声乳化技术的进步，将这一技术运用于晶状体半脱位手术治疗中成为可能［3-4］。2015年6月至2018年6月我们对部分外伤性晶状体半脱位患者采用囊袋拉钩辅助行白内障超声乳化联合23G玻璃体手术对半脱位晶状体进行手术处理，使用巩膜层间固定人工晶状体，术后取得了较好的疗效，现报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　本研究为回顾性分析，收集我院保守治疗无效的外伤性晶状体半脱位患者12例（12眼）资料，晶状体半脱位的原因均为眼球钝挫伤，其中男10例（10眼）、女2例（2眼）；年龄25～75（49.3±11.9）岁，术前进行详细的眼部检查，视力为眼前手动～0.4，眼压为18～46（28.3±8.9）mmHg（1 kPa=7.5 mmHg），晶状体半脱位范围约2个象限6眼、约3个象限5眼、大于3个象限1眼。3例合并房角后退，范围＜90°，7例前房嵌入少量玻璃体组织，3例合并不同程度玻璃体积血，8例伴有不同程度瞳孔散大。排除睫状体脱离、视网膜脱离等。
1.2　人工晶状体选择　选用折叠三片式人工晶状体（AR40e或ZA9003，眼力健公司），非散光设计，总直径13 mm，光学区材料为疏水性丙烯酸酯，直径6 mm；襻为改良C襻，材料为蓝色聚甲基丙烯酸甲酯。人工晶状体计算公式使用SRKⅡ公式，较囊袋内植入度数减少1.0 D。
1.3　手术方法　20 g·L-1盐酸利多卡因+7.5 g·L-1布比卡因按体积比1∶1混合作球后麻醉，消毒开睑。3∶00钟位及9∶00钟位做穹隆为基底的结膜瓣，巩膜面电凝止血，角膜缘为基底做3 mm×3 mm半厚巩膜瓣。常规位置预置23G玻璃体手术三通道切口，并予以关闭。2∶00钟位做1.5 mm辅助透明角膜切口，保持前房稳定并注入适量黏弹剂，10∶00 钟位做3.0 mm透明角膜切口，再次注入适量黏弹剂，连续环形撕囊，悬韧带断裂部位撕囊使用劈核器完成撕囊。于悬韧带断裂及松弛部位透明角膜切口使用囊袋拉钩（或虹膜拉钩替代）固定囊袋，行水分离及水分层，采用低灌注低流量超声乳化吸出晶状体和皮质，去除虹膜拉钩。打开后节灌注，23G玻璃体切割头行玻璃体切割（可根据眼底情况行前段或者全段玻璃体切割），并切割晶状体囊袋，视网膜变性区行激光凝固术。维持灌注情况下 3∶00 钟位及9∶00钟位巩膜瓣下距离角巩膜缘1.5 mm使用23G穿刺刀穿刺，人工晶状体推注器经透明角膜切口推注人工晶状体入前房，3∶00钟位巩膜穿刺口使用23G眼内镊抓取人工晶状体襻经穿刺口出眼球，人工晶状体另一侧襻经透明角膜切口送至虹膜表面，经9∶00钟位穿刺口眼内镊进入玻璃体腔，2∶00钟位透明角膜切口抓取人工晶状体襻送至9∶00钟位眼内镊，抓取出眼球，完成人工晶状体植入。使用注射器针头在人工晶状体襻所指前方做5 mm平行角膜缘隧道，将人工晶状体襻插入隧道，调整人工晶状体位置居中，缝合巩膜瓣，电凝并对合球结膜。拔除玻璃体手术三通道切口套管，水密角膜透明切口。术毕妥布霉素地塞米松眼膏涂眼包扎。
1.4　术后处理　术后常规给予抗生素及激素滴眼液滴眼，随访观察最佳矫正视力、眼压及人工晶状体位置、手术并发症等。
1.5　统计学处理　数据应用SPSS 19.0进行统计分析，数据采用x?±s表示，术前及术后视力、眼压比较采用配对t检验，散光的相关分析使用Pearson相关性检验。检验水准：α=0.05。
2　结果
2.1　手术前后视力比较　12例（12眼）患者均顺利完成玻璃体切割联合超声乳化摘出脱位的晶状体，同时行巩膜层间固定植入人工晶状体；术后3个月裸眼视力从治疗前0.14±0.12提高至0.44±0.17，差异有统计学意义（t=-5.031，P＜0.001）；最佳矫正视力从治疗前0.29±0.17提高至0.57±0.15，差异也有统计学意义（t=-4.366，P＜0.001）。
2.2　手术前后眼压比较　术前合并高眼压者予以局部或全身降眼压药物控制后眼压为18～46（28.3±8.9）mmHg，术后3个月最近一次复查时除1例患者需要使用降眼压药物外，其余均停用降眼压药物，眼压控制为10～21（14.7±3.5）mmHg，术后眼压与术前相比下降明显，差异有统计学意义（t=4.94，P＜0.05）。
2.3　术后人工晶状体情况　随访期间1眼于术后1个月发生晶状体襻与光学区分离，予以取出人工晶状体后再次行人工晶状体巩膜层间固定术，术后3个月随访时未发生人工晶状体偏心、扭曲、脱落等并发症。术后末次验光显示，总散光度为-0.75～-3.50（-1.35±0.73）D，角膜散光度为-0.50～-3.75（-1.48±0.70）D，两者具有相关性（r=0.91，P＜0.01）。术后散光主要由角膜散光引起，人工晶状体位置稳定且无明显晶状体源性散光。
2.4　手术并发症　术后眼前节炎症反应轻，4例患者术后1～3 d角膜基质轻度水肿，予以妥布霉素地塞米松滴眼液每天8次滴眼后逐渐好转。1例患者术中人工晶状体襻穿刺口出血，术中同时行玻璃体切割术，术后无再次出血；无持续性低眼压发生；所有术眼术中及术后均未发生驱逐性脉络膜出血。
3　讨论
        外伤性晶状体半脱位在眼外伤中较为常见，发病机制是钝力导致眼球赤道部扩张，晶状体受到冲击，悬韧带发生部分离断，导致晶状体位置异常。患者除有明显视力减退或单眼复视等视功能障碍外，半脱位的晶状体还可牵拉玻璃体或影响房水循环，引起葡萄膜炎、继发性青光眼、玻璃体积血、视网膜脱离等严重并发症，手术的主要措施是取出脱位的晶状体，解除瞳孔阻滞，恢复正常的房水循环，促进视功能的恢复［5］。
        对于晶状体脱离范围不同，临床上可以选择不同的手术方式。悬韧带断裂范围小于90°的晶状体一般无明显移位，如不合并白内障，可观察或者单纯行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入［6］；对于悬韧带断裂范围大于90°的患者，晶状体会发生明显的移位及相关并发症，需要及时手术治疗［7］。本研究中所有患者脱离范围都超过一个象限，且有相应的视力损害及并发症。对于这类患者晶状体手术方式的选择比较棘手，常见以下难点：（1）半脱位的晶状体无法进行常规的超声乳化手术，既往常选择大切口晶状体囊内摘除，导致较大的散光及其他并发症［8］；（2）悬韧带脱离范围大，晶状体悬于玻璃体腔，多采用玻璃体切割头行晶状体切割术，手术效率慢，硬核患者手术难度大［9］；（3）玻璃体嵌顿于瞳孔及前房，影响手术操作，常可引起玻璃体出血、牵引等并发症；（4）人工晶状体有选择使用囊袋张力环植入囊袋或者缝线固定于睫状体沟，手术操作复杂，人工晶状体位置易偏位、倾斜等，远期常有囊袋脱落或者缝线降解等并发症［10-11］。
        本研究对12例晶状体半脱位患者采用玻璃体切割联合超声乳化手术对半脱位的晶状体进行摘除，手术过程简单，采用非同轴玻璃体手术设备进行玻璃体切割，切割嵌顿于瞳孔及前房的玻璃体，为晶状体超声乳化手术的顺利进行提供了保障；手术中通过侧切口预先注入适量黏弹剂，可有效阻止做角膜切口时前房波动引起悬韧带脱离范围扩大及玻璃体嵌顿切口等；采用囊袋拉钩对囊袋固定及充分水分离，有利于超声乳化手术中前房稳定及皮质吸出过程中对囊袋的误吸［12］；玻璃体切割过程中根据需要决定切割的范围，如果玻璃体有积血或者视网膜有变性区等，可行全段玻璃体切割，如果玻璃体相对健康，可单纯行前段玻璃体切割，解除对人工晶状体、瞳孔的牵引，保留穿刺口部位少许玻璃体形成堵塞，可避免术后早期低眼压。本研究中患者手术未行穿刺口缝合，术后未观察到低眼压等现象；后房型人工晶状体巩膜层间固定采用眼力健公司生产的AR40e或者ZA9003人工晶状体，该晶状体为三片式设计，襻材料为蓝色聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate,PMMA），具有很好的韧性，早期操作时不熟练，抓取襻抽出眼球时会导致襻末端轻度变形，但不影响手术效果。将襻插入巩膜，使得人工晶状体固定是一个平面固定，不是点状固定，人工晶状体不易发生倾斜或者松脱［13］；该人工晶状体无法矫正散光，若晶状体发生严重倾斜、扭曲、偏心等，则会产生晶状体源性散光。本研究术后的散光分析提示，总散光度与角膜散光度具有相关性（P＜0.05），证明术后人工晶状体位置稳定，没有明显人工晶状体源性散光，较接近晶状体正常生理位置，视力恢复较好。
        本研究采用玻璃体切割联合超声乳化人工晶状体巩膜层间固定治疗外伤性晶状体半脱位，通过小切口取出脱位晶状体，解除瞳孔阻滞，植入人工晶状体重建视觉通路，术后视力提高明显，眼压控制正常，疗效明确。与囊内摘除或者单纯玻璃体手术切割晶状体相比，该手术操作具有以下优势：（1）手术切口小，手术过程中眼压稳定，降低了术中及术后脉络膜脱离及出血的可能，同时术后因切口引起的散光也较小［14］；（2）使用超声乳化手术摘除脱位晶状体，适用于不同等级核的晶状体，相比玻璃体手术设备切割晶状体，手术效率高，创伤小；（3）联合手术在摘除脱位晶状体同时能处理外伤引起的玻璃体积血等并发症，并减少玻璃体对人工晶状体的牵拉，降低了术后人工晶状体脱位、视网膜脱离等并发症的风险［4］。使用巩膜层间固定一期植入人工晶状体同样具有很多优点：（1）直接使用人工晶状体襻固定晶状体，襻插入巩膜隧道，属于平面固定，和传统两点缝线悬吊相比，光学面稳定，不会倾斜、旋转［13］。（2）手术长期效果稳定，人工晶状体PMMA材质的襻不会断裂降解，而缝线降解、囊袋松弛等会引起人工晶状体脱位等远期并发症［15］。（3）悬吊用人工晶状体为PMMA硬质材料，不可折叠，需要切口大。本组病例使用可折叠人工晶状体，切口小，手术过程中眼压稳定，降低术源性散光及减少眼压波动引起脉络膜脱离、出血等严重并发症的发生［8］。（4）手术过程中没有反复进针、出针等刺激睫状体的操作，术后炎症反应轻。（5）在巩膜外壁测量对穿刺口定位准确，隧道制作可视，对人工晶状体襻在两侧巩膜壁隧道内潜行长度来调整人工晶状体的居中性，避免了传统固定手术缝线扭曲、位置偏差等缺点。本组12例（12眼）患者随访观察术后眼内炎症反应轻，没有持续性虹膜睫状体炎发生，有4例患者术后早期角膜水肿，考虑与手术操作时间长、角膜内皮损伤有关，予以对症处理后恢复较快。未发生角膜内皮失代偿、爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症。本组病例中1例患者术后1个月发生人工晶状体襻和光学区分离，考虑为襻插入光学区部位松脱引起，与该人工晶状体襻与光学区连接部采用直插设计有关，襻抽出眼球部位过长，长期受扭曲应力牵拉引起脱落，我们再次手术采用同样的手术方式，减少抽出长度，术后3个月观察未再发生相关并发症，视力恢复良好。本方法也有一定的局限性，首先需要特定的人工晶状体，要求三片式设计，人工晶状体襻为细长PMMA材质，有较好的韧性和硬度能够进行固定，不适用所有人工晶状体；同时需要根据眼底情况决定，如外伤性晶状体脱位合并眼底病变，则需要慎重选择该手术方式［16］。因此本组病例一期植入选择眼底无严重并发症的患者。
        外伤性晶状体半脱位临床常见视力损害及青光眼等并发症，治疗是一个综合过程，我们采用玻璃体切割联合超声乳化对脱位晶状体进行摘除，手术切口小，还可保留上方健康球结膜组织，如果这类患者后期有难以控制的高眼压，方便这类患者后期行青光眼手术，人工晶状体巩膜层间固定术对于患者视力光学矫正效果确切，人工晶状体源性散光小，可根据实际病情决定Ⅰ期或者Ⅱ期植入。该手术方法可用于治疗外伤性晶状体半脱位。本研究的局限性在于收集病例数尚不够多，没有对照病例研究，随访时间不够长，长远效果及远期并发症有待进一步观察。