《眼科新进展》  2019年10期 976-979   出版日期：2019-10-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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细菌性角膜炎951例病原学及药物敏感性分析


        细菌性角膜炎是眼科常见的感染性眼病，由细菌感染引起，不同种属的细菌其致病性、药物敏感性差异较大^［1-2］，若不能得到及时有效的治疗，有发生角膜溃疡穿孔、甚至眼内感染的可能，给患者造成严重伤害。由于广谱抗生素的普遍使用，眼表菌群分布、药物耐受特征均不断发生变化，而目前国内对于细菌性角膜炎病原学及药物敏感性的连续性回顾分析资料较少，本研究旨在对2011年6月至2018年6月浙江地区细菌性角膜炎进行病原学、药物敏感性的回顾性分析，探讨其变迁规律，以期为细菌性角膜炎的诊断及治疗提供参考。
1　资料与方法
1.1　资料收集　收集浙江大学附属第二医院眼科中心门诊2011年6月至2018年6月拟诊感染性角膜炎，并进行实验室病原学检查的培养标本951份，所有标本均由专业人员采集。收集患者的一般资料、病原学及药物敏感性试验等的结果并予以分析。
1.2　细菌培养及鉴定　拟诊为细菌性角膜炎的患者，常规无菌环境下进行角膜刮片，接种于营养肉汤、巧克力平板、血琼脂平板培养基，置于35 ℃、50％湿度下恒温恒湿培养箱中培养1~2 d，分离出单个菌落，最后采用ATB半自动细菌鉴定仪行种属鉴定。
1.3　药物敏感性检测　采用Kirby-Bauer法进行药物敏感性检测，检测抗菌药物为：青霉素、氨曲南、妥布霉素、环丙沙星、莫西沙星、左旋氧氟沙星、呋喃妥因、复方新诺明、头孢曲松、苯唑西林及头孢西丁。采用低抑菌浓度法检测万古霉素。判别的标准参考美国临床实验室标准委员会建立的药物敏感试验判断标准^［3］。
1.4　统计学分析　采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计数资料组间差异采用卡方检验，构成比随年度变化的趋势采用Spearman相关性分析，检验水准：α=0.05。
2　结果
2.1　一般资料分析　本研究共收集培养标本951份，来自951眼，细菌培养阳性标本105份，占11.0％，其中，2012年至2018年各年度细菌培养阳性率分别为13.4%、11.2%、11.8%、10.3%、9.8%、9.2%、9.5%，整体呈下降趋势。105份阳性标本来自男性患者70份，女性患者35份，男女比例为2∶1；患者年龄为13~82(54.3±17.2)岁。不同年龄段的标本及细菌培养阳性情况见表1。



2.2　细菌分布
2.2.1　角膜细菌种属分布　105份培养阳性的标本中，经过实验室分析鉴定，明确细菌种属者共101株，涵盖13个属19种，占总培养阳性株数的96.2%；未鉴定出种属的细菌共4株，占3.8%。
        前6位常见菌种为肺炎链球菌（29.5%）、铜绿假单胞菌（19.0%）、表皮葡萄球菌（14.3%），黏质沙雷菌（5.7%）、金黄色葡萄球菌（4.8%）及草绿色链球菌（3.8%）。具体菌属分布见表2。



2.2.2　细菌分布的年度变化　2012年至2018年各年度革兰阳性球菌年度占比分别为55.0%、75.0%、61.1%、38.5%、41.7%、41.7%、33.3%；革兰阴性杆菌年度占比分别为35.0%、12.5%、22.2%、61.5%、41.6%、50.0%、58.3%。革兰阳性球菌的比例随年度下降(Rs=0.006，P=0.971)。3种常见菌种的年度占比分别为：肺炎链球菌30.0%、37.5%、38.9%、15.4%、25.0%、33.3%、25.0%；铜绿假单胞菌20.0%、6.3%、22.2%、23.1%、25.0%、16.7%、25.0%；表皮葡萄球菌20.0%、25.0%、11.1%、7.7%、16.7%、8.3%、8.3%。表皮葡萄球菌的比例逐年下降(Rs=-0.794，P=0.000)，其余常见菌种的比例变化差异无统计学意义（均为P>0.05）。
2.3　药物敏感性试验结果分析
2.3.1　药物敏感性试验结果　角膜细菌总体的药物敏感性试验结果显示，所测菌种对万古霉素及左氧氟沙星、环丙沙星两种喹诺酮类药物敏感性高，大于80.0%。对青霉素类、头孢类、氨基糖甙类敏感性低，具体情况见表3。前三种常见细菌的药物敏感性分析情况见表4。
2.3.2　多重耐药性分析　多重耐药菌是指对3类或以上抗生素耐药的细菌，本研究中分离出多重耐药菌14株，占总株数的13.3%，其中71.4%为葡萄球菌属，7.1%为假单胞菌属。23株葡萄球菌属中，10株（43.5%）为多重耐药菌，显著高于假单胞菌属5.0%（χ²=8.320，P=0.004），以及链球菌属2.8%（χ²=15.327，P=0.000）。




3　讨论
        细菌性角膜炎是眼科临床常见的疾病之一，也是引起严重致盲性的角膜病之一，其致病菌的菌谱具有一定的地域性^［2］。不同的致病菌所引起的角膜炎的危险因素、起病缓急、临床表现、严重程度、用药选择、疾病预后等均存在着差异。所以，相关病原学分析和药物敏感性检测对于临床诊断、鉴别诊断及抗菌药的选择有实际的指导意义^［4］。
        本研究中细菌培养阳性数占比为11.0％，与伍志琴等^［5］报道的196例感染性角膜炎中细菌培养阳性数占比10.7%相近。临床上细菌培养阳性率会受许多因素的影响，包括临床取材指征的把握、标本送检的及时性以及标本获取的无菌性等，每一环节都会影响最终培养结果的准确性。本研究结果表明，随着时间推移，细菌培养阳性占比呈下降趋势，可能与广谱抗生素眼液的普及应用有关，而且前来就诊的绝大部分患者已在当地医院经过局部氧氟沙星滴眼液、左氧氟沙星滴眼液或者妥布霉素滴眼液等抗菌治疗。
        细菌性角膜炎最常见于成人，其次是老年患者，儿童和青少年患者相对较少；男性患者多于女性，与既往的研究结果相符^［6］。我国为发展中国家，这种患者分布情况可能与其危险因素多为角膜外伤有关，而成年男性又是主要的劳动人群，机会性外伤的几率显著高于其他年龄组的人群^［7］。
        角膜分离的菌属分布中，以革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌为主，革兰阳性球菌中又以链球菌属与葡萄球菌属为主，革兰阴性杆菌中以假单胞菌属为主，这与许多发展中国家报道的结果相近^［8-10］。近年的革兰阳性球菌比例有下降趋势，与张阳等^［11］报道的我国北方地区革兰阳性球菌呈上升趋势相反，这可能与沿海地区居民生活条件的改善、广谱抗生素的普及应用有关，另外一种原因可能是病原菌谱存在着地域性差异，所以需要我们去不断了解本地区致病菌谱的变迁，这对眼科医师的临床工作具有实际的指导意义。
        导致感染性角膜炎的细菌中，肺炎链球菌（29.5%）、铜绿假单胞菌（19.0%）、表皮葡萄球菌（14.3%）最为常见，但其菌种分布存在着地域差异^［2］。与Lin等^［12］报道南印度地区常见的菌种为肺炎链球菌(35.1％)及铜绿假单胞菌(24.3％)相一致，而钟文贤等^［8］发现，山东地区以铜绿假单胞菌（35.7%）及表皮葡萄球菌（22.5%）为常见菌种。近年，表皮葡萄球菌比例呈下降趋势，肺炎链球菌及铜绿假单胞菌比例无明显变化。
        药物敏感性试验结果显示，以左旋氧氟沙星及环丙沙星为代表的氟喹诺酮类抗生素敏感性较高。张阳等^［11］的研究显示，较十几年前，氧氟沙星、左氧氟沙星、妥布霉素的敏感率已显著下降^［9,13］，提示随着左氧氟沙星、妥布霉素、氧氟沙星在眼科的广泛应用，细菌对这些药物的耐药性逐渐增强，需引起临床医师的高度注意。另外，本研究回顾时间年限较短，缺少年份相关组间的比较，有待进一步完善。
        从角膜分离的细菌中，13.3%为多重耐药菌，葡萄球菌属占71.4%，其中43.5%为多重耐药菌，显著高于假单胞菌属5.0%及链球菌属2.8%，给细菌性角膜炎的治疗带来了较大的困难。因此，Lichtinger等^［14］建议在临床上对于细菌性角膜炎的经验性治疗首选联合用药，从本文细菌培养及药物敏感性试验结果来看，联合用药是合理的。
        本研究的角膜病患者多来自我国浙江省北部地区，本研究回顾性分析了近年细菌性角膜炎的病原学及药物敏感性的变化，揭示引起角膜感染的细菌菌谱在发生着变化。当然，也只能反映该区域细菌性角膜炎的相关变化趋势，仅供临床医师参考。而全国性的总体变化趋势，有待全国多中心的联合研究。