《眼科新进展》  2019年10期 973-975   出版日期：2019-10-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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智能脉冲技术辅助的经上皮准分子激光角膜切削术（Trans-PRK）矫正中低度近视


        经上皮准分子激光角膜切削术（transepithelial photorefractive keratectomy，Trans-PRK）已成为矫正中、低度近视的主流角膜屈光手术之一，随着手术技术和设备的更新，更快的切削频率（1050 Hz）和智能脉冲技术（smart pulse technology,SPT）应用于手术，应用SPT的Trans-PRK可以根据角膜表面曲率的变化来调整激光切削量，激光脉冲排布更加紧密，激光脉冲发射的位置由原来的平面分布变为富勒烯3 D模型分布，模拟了真实的角膜曲面，显著改善了基质床的平滑程度。然而，相关报道仍较少，本研究旨在观察SPT辅助的Trans-PRK矫正中低度近视的临床疗效。
1　资料与方法
1.1　一般资料　选择2017年6月至11月在我院行SPT辅助的Trans-PRK患者 39例75眼，其中男19例37眼、女20例38眼，年龄19～36(25.31±4.90) 岁，等效球镜度数为-1.52～-5.87(-4.10±1.12)D,散光度数为 0～-2.75(-1.38±0.78)DC，角膜厚度为471～613(536.09±31.88)μm。入选标准:(1)年龄18~50岁；(2) 屈光度稳定至少2 a；(3) 最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)≥0.8；（4）软性角膜接触镜配戴者停戴7 d以上，硬性角膜接触镜配戴者停戴1个月以上，角膜塑形镜配戴者停戴3个月以上；（5）无相关手术禁忌证。排除术后6个月内随访资料有缺如的患者。
1.2　方法
1.2.1　术前常规检查　包括裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、BCVA、屈光度数、眼位、眼前节、眼底、眼压、角膜厚度、角膜地形图、瞳孔直径、泪液功能检查等。
1.2.2　角膜像差检查　应用Sirius（意大利CSO公司）眼前节分析系统。在自然瞳孔状态下，嘱被检者下颌置于下颌托上，额部顶靠额托，注视正前方指示灯，嘱患者瞬目后睁大双眼，立即对焦，自动测量获取角膜数据，避免角膜被睫毛或眼睑遮挡及泪膜破裂的影响。选取成像质量大于95％的测量结果。获取6 mm瞳孔直径下总高阶像差、球差、彗差的Zernike数值。
1.2.3　手术方法　术前3 d双眼滴左氧氟沙星滴眼液每天4次、溴芬酸钠滴眼液每天2次和玻璃酸钠滴眼液每天4次,所有患者均由同一位经验丰富的医师完成手术。使用Amaris 1050RS（德国Schwind公司） 准分子激光系统，采用SPT引导的Trans-PRK的消像差模式切削,切削频率1050 Hz，术前设计好手术参数，用SD卡导入数据联机手术系统。术前常规冲洗结膜囊、消毒、表面麻醉，开睑器开睑，一步完成角膜上皮及角膜基质的切削，角膜上皮的切削直径与光学切削区直径相同，根据屈光度及瞳孔大小设置光学区为6.3～7.3 mm，过渡区由设备软件根据屈光度及光学区大小自动计算。切削结束后用冷藏的BBS液冲洗角膜切削面,配戴角膜绷带镜。
1.2.4　术后处理及随访　术后1 d开始使用左氧氟沙星滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶滴眼每天4次，溴芬酸钠滴眼液每天2次，持续1周。术后3~4 d角膜上皮愈合后取下绷带镜。术后7 d用 1 g·L^-1 氟米龙滴眼液持续滴眼3个月，规律减量；玻璃酸钠滴眼液滴眼3个月，每天4次；马来酸噻吗洛尔滴眼3个月，每天2次。术后随访6个月，随访内容包括UCVA、BCVA、屈光度、眼压、角膜地形图、角膜像差、裂隙灯和眼底，记录并发症发生情况。
1.3　统计学分析　采用SPSS 19.0软件进行统计分析，数据用均数±标准差表示。用重复测量方差分析对术前及术后各时间点角膜前表面总高阶像差、球差、彗差进行统计分析，各组术前与术后不同时间差异的两两比较，采用多重比较最小显著差异法(least-significant difference，LSD)检验；检验水准：α=0.05。
2　结果
2.1　术后等效球镜度数　术后6个月，82.67％(62/75)的患眼等效球镜度数在±0.25 D内，92.00％(69/75)的患眼等效球镜度数在±0.50 D内，100.00％的患眼等效球镜度数在±1.00 D内。
2.2　术后UCVA　术后6个月，100.00％(75/75)的患眼UCVA达到20/20或更好，88.00％(66/75)的患眼UCVA达到20/16或更好，60.00％(45/75)的患眼UCVA达到20/13或更好，8.00％(6/75)的患眼UCVA达到20/10。
2.3　术后BCVA　所有患眼术后6个月的BCVA与术前BCVA比较，无一例下降超过一行，46.67％(35/75) 的患眼BCVA无变化，37.33％(28/75)的患眼BCVA提高一行，16.00％(12/75)的患眼BCVA提高两行。
2.4　术后屈光度　术后1个月、3个月、6个月患者的等效球镜度数、球镜度数、散光度数见表1。Trans-PRK术后早期患眼有轻度的远视化倾向，术后6个月由轻度远视转为正视并趋于稳定。



2.5　并发症　75眼中9眼出现Haze，多于术后1～3个月发生，其中1级2眼，占2.67%；0.5级7眼，占9.33%，均经对症处理后于术后3～5个月消失。未见激素性高眼压等其他并发症发生。
2.6　角膜高阶像差　术前及术后不同时间角膜各高阶像差情况见表2。Trans-PRK术前及术后不同时间点角膜球差差异均有统计学意义（F=7.119，P=0.000），进一步两两比较发现，仅术后6个月与术前比较差异均有统计学意义（P=0.005），术后7 d、1个月、3个月角膜球差与术前比较差异均无统计学意义（P=0.523、0.534、0.484）。
        Trans-PRK术前及术后不同时间点角膜彗差差异有统计学意义（F=3.232，P=0.014）。进一步两两比较发现，术后7 d、6个月角膜彗差与术前比较差异有统计学意义（P=0.027、0.004），术后1个月、3个月角膜彗差与术前比较差异无统计学意义（P=0.052、0.419），术后3个月角膜彗差与术后6个月比较差异有统计学意义（P=0.027）。
        Trans-PRK术后不同时间点角膜总高阶像差高于术前，差异有统计学意义（F=15.207，P=0.000）。术后7 d、1个月、3个月、6个月角膜总高阶像差分别与术前比较，差异均有统计学意义（均为P=0.000），术后1个月、3个月角膜总高阶像差分别与术后6个月比较，差异均有统计学意义（P=0.018、0.015），术后1个月角膜总高阶像差与术后7 d比较，差异有统计学意义（P=0.024）。



3　讨论
        随着角膜屈光手术方式的不断推陈出新和手术安全性的提高，近视患者术后能在较短时间恢复良好的UCVA，人们开始更加注重术后视觉质量的恢复。不仅要拥有较好UCVA，而且要同时拥有较高的视觉质量才能使屈光手术更加趋向完美。波前像差是患者术后视觉质量的重要评价指标，尤其是近视屈光术后角膜球差和彗差的变化^［1］，可以客观地反映人眼光学系统的光学特点和视觉质量^［2］，并对其进行临床评估。
         在维持患者术后较好视觉质量方面，Trans-PRK具有独特的优势。Trans-PRK是目前安全性最高的全激光手术^［3］，其采用超高的眼球跟踪频率和切削频率(1050 Hz)、直径仅为0.54 μm的激光光斑、七维全方位眼球跟踪系统等先进技术，手术全程与眼球无接触^［4］,使角膜切削面更加光滑，减少了医源性像差的引入。此外，SPT辅助的Trans-PRK，激光脉冲排布更加紧密，激光脉冲发射的位置为富勒烯3 D模型分布，模拟了真实的角膜曲面。有研究表明，SPT辅助的Trans-PRK，电镜下观察切削的角膜基质床可见基质表面更加均一光滑^［5］，保证了术后视力的较快恢复和高水平的视觉质量。
        本研究对SPT辅助的Trans-PRK矫正中低度近视患者的术后早期效果进行了评价。结果显示，术后6个月的BCVA与术前BCVA比较，无一例下降超过一行，46.67％的患眼BCVA无变化，37.33％的患眼BCVA提高一行，16.00％的患眼BCVA提高两行。术后6个月，100.00％的患眼UCVA达到20/20或更好，100.00％的患眼等效球镜度数在±1.00 D内。说明SPT辅助的Trans-PRK矫正中低度近视具有良好的手术安全性、有效性及可预测性。
        本研究中，术后7 d、1个月角膜球差低于术前，术后3个月、6个月逐渐增加高于术前；角膜彗差和总高阶像差于术后7 d明显增加，术后1个月、3个月有一定程度的降低，术后6个月又有所增加，且均高于术前。这可能与术中激光切削能量的丢失和术后角膜上皮细胞重塑相关^［6］。另外，泪膜的稳定性和角膜的透明度变化也可能造成高阶像差的变化。Trans-PRK术后角膜球差的增加可能与余弦效应相关^［7］,余弦效应使准分子激光脉冲在角膜周边部能量丢失，周边和中央的切削深度有一定差异，造成周边部欠矫。Trans-PRK术后彗差的增加可能与偏中心切削相关^［8］，术中眼球运动速度常快于激光跟踪速度，并且术中患者处于卧位，由于眼球自旋作用，散光轴定位与直立位有一定差别，均可能造成术后彗差增加。张日平等^［9］观察了63眼术前等效球镜度数为（-4.22±1.40）D的患者，使用Amaris 500 Hz行Trans-PRK近视矫正术，术后角膜像差均较术前增加，术后6个月彗差、球差和总高阶像差分别为（0.30±0.12）μm、（0.37±0.20）μm、（0.52±0.13）μm。赵姣等^［10］对等效球镜度数为（-3.33±0.25）D的患者使用Amaris 500 Hz准分子激光系统，采用Trans-PRK手术模式切削，观察3个月，术后角膜像差均较术前增加，术后3个月水平彗差、垂直彗差、球差和总高阶像差分别为（0.24±0.18）μm、（0.31±0.22）μm、（0.55±0.17）μm、（0.79±0.22）μm。本研究中患者术前等效球镜度数为（-4.10±1.12）D，术后3个月球差、彗差和总高阶像差分别为（0.21±0.14）μm、（0.20±0.11）μm、（0.41±0.13）μm，术后6个月分别为（0.25±0.14）μm、（0.23±0.11）μm、（0.45±0.15）μm，均较上述研究低。虽然使用 SPT辅助的Trans-PRK术后高阶像差仍有一定程度增加，但经1050 Hz的切削频率、七维全方位眼球跟踪系统等先进技术所诱导的术源性像差更少。
        总之，SPT辅助的Trans-PRK矫正中低度近视是安全、有效的。此后我们将延长随访时间，增加样本量，与非SPT辅助及其他角膜屈光手术方式比较进一步深入研究。