《眼科新进展》
2019年10期
948-951
出版日期：
2019-10-05
ISSN:
1003-5141
CN:
41-1105/R
视觉对比敏感度下降而视力正常175例中年患者4年随访观察
临床眼科的体检工作中常用视力评估受检者的视功能，并作为进一步诊查和预防工作的依据。我们在眼科体检工作中发现许多中年人虽然视力正常，但已经有视觉对比敏感度（contrast sensitivity,CS）的下降。这部分人群是否能长期维持视力正常，还是具有发展为某些眼病的潜在可能性，我们对此进行了4 a的随访观察，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用队列研究设计，受检者均来源于2014年9至12月的体检人员，观察组通过体检纳入符合CS下降、矫正视力正常（≥1.0）、眼压10~21（15±2.69）mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）和眼底镜检查无异常，并完成4 a随访检查的中年患者175例(175眼)，其中男90例、女85例，年龄40~58（47.57±5.23）岁；对照组为同期CS正常、矫正视力正常（≥1.0），眼压10~21（14±3.48）mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，眼底镜检查无异常且无眼科疾患者167人(167眼)，其中男87人、女81人，年龄40~59（47.73±5.41）岁。经检验两组间性别、年龄差异均无统计学意义（均为P>0.05），饮食习惯、生活地域、职业特性均无差异，排除青光眼、白内障、视网膜疾病、中高度屈光不正等明显眼病及严重糖尿病、肾病、高血压和其他全身系统性疾病者。眼科一般检查包括最佳矫正视力、CS、眼底镜等检查，进一步的检查包括光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)、荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）等。本研究遵循赫尔辛基宣言，受检者均签署知情同意书。
1.2 检查方法
每年进行一次CS、最佳矫正视力、眼底镜、OCT［包括视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)和黄斑］检查，部分眼底检查异常者行FFA检查。CS检查则采用OPTEC 6500视功能检测仪(美国Stereo公司)，在白天自然环境(85 ed·m
-2
)无眩光条件下进行，距离6 m，分别测试双眼低空间频率(1.5 c·d
-1
、3.0 c·d
-1
)、中空间频率(6.0 c·d
-1
)和高空间频率(12.0 c·d
-1
、18.0 c·d
-1
)下的CS值，每个空间频率重复测量2～3次，取平均值。以较差眼的测量值纳入统计。分组主要参考6.0 c·d
-1
的检测结果
［1］
，根据正常人CS值范围，定义低于90 c·d
-1
为CS下降
［2］
。OCT检查分为RNFL形态、厚度和黄斑形态检查。RNFL检查采用内注视方法，将视网膜分为4个象限（上侧、下侧、鼻侧、颞侧），扫描视盘及视盘周边直径3.4 mm同心圆环内区域，以地形图的方式显示RNFL厚度。黄斑扫描采用内注视（Macular Cube 512×128），扫描6 mm方格内黄斑区形态厚度然后生成数据，所有操作均由同一位经验丰富的眼科医师完成。计算每例受检者CS值较差眼的RNFL厚度平均值，将受检者第1年与第5年检测的RNFL厚度差值作为RNFL厚度变化值。OCT仪器型号HDOCT4000(德国Zeiss公司)。
1.3 诊断标准
特发性视网膜前膜（idiopathic epiretinal membrane,IERM）以OCT检查结果为准，OCT表现为黄斑前膜状反射，即诊断为IERM。视网膜微血管病变以检眼镜下见点状出血、棉绒斑、玻璃膜疣为准，诊断有困难或疑似者经患者同意行FFA检查。黄斑裂孔诊断标准为黄斑区视网膜全层裂开，色素上皮完全裸露。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。本研究中患病率的计数资料比较采用卡方趋势性检验；OCT测量的RNFL厚度数据经W检验符合正态分布，以均数±标准差表示，两组间比较采用重复测量两因素方差分析。检验水准：α=0.05。
2 结果
2.1 CS患病率
经CS检查的中年人（40~60岁）2157例，观察到CS下降者425例，患病率19.7%，其中视力正常者228例，视力下降者197例。
2.2 两组视盘全周、视盘上1/4象限RNFL厚度变化比较
视盘全周、视盘上1/4象限各组间RNFL厚度总体比较差异均有统计学意义（均为P<0.05)，其中2016年、2017年和2018年视盘全周和视盘上1/4象限RNFL厚度均明显低于各对照组，差异均有统计学意义(t=2.958、4.079、5.776，均为P<0.05；t=2.376、2.726、3.654，均为P<0.05)。随着随访观察的进行，观察组视盘全周、视盘上1/4象限RNFL厚度随时间延长均呈明显下降趋势，差异均有统计学意义（均为P<0.05)，其中2017年和2018年观察组视盘全周和2018年视盘上1/4象限RNFL厚度均明显低于2014年检测值，差异均有统计学意义(t=5.421、8.695，均为P<0.01；t=5.177，P<0.01)。对照组不同时间点间视盘全周、视盘上1/4象限RNFL厚度差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表1。
2.3 两组眼病患病率、视力与CS下降患者率比较
经卡方趋势性检验，随着时间的延长，观察组IERM、黄斑裂孔、视网膜微血管病变患病率均呈明显增高趋势，差异均有统计学意义（均为P<0.05）；对照组三种眼病患病率变化均不明显，差异均无统计学意义（均为P>0.05）。观察组和对照组出现视力下降和CS下降的患者均呈明显增高趋势，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。见表2。
3 讨论
CS是在不同照明环境和眩光条件下确定视觉对不同空间频率条栅的感知极限，当阴、暗光栅的对比度降到被检者的阈值时，眼睛即分辨不出光栅，呈一片灰色。视力反映的是在100%对比的情况下识别最小细节的能力，与视力相比，CS能极好地反映视网膜功能
［3］
，能更加真实、敏感地反映视功能
［4］
。CS检查结果与视网膜电图结果具有很好的对应关系
［5］
，CS的形成可能与感受野有关，光刺激下神经节细胞的感受野在反应敏感性的空间分布呈相互拮抗的同心圆形式，这种空间拮抗的感受野形成了空间对比度分辨的神经生理基础
［6］
。王志学等
［7］
研究显示，血液循环障碍影响相应区域内细胞电生理活动，在相同的刺激下视锥细胞的触发和传导降低，引起感受野中的变化信息减弱，导致CS明显降低。
本研究显示，CS下降的人群在动态观察中RNFL厚度呈进行性下降。RNFL主要是由视网膜神经节细胞(retinal ganglion cell，RGC)的轴突组成，RNFL厚度反映了RGC的存活状况
［8］
。由于RGC的轴索按照一定排列顺序走行，并汇聚形成视盘，所以视盘处的神经纤维最为集中，是RNFL最厚的地方，同时视盘上1/4象限是RNFL较厚和与疾病相关变化最为显著的地方
［9-10］
，最能反映RNFL的厚度变化，这也是作者选取研究部位的依据。有研究证明，不同程度的糖尿病患者在出现视网膜病变以前已经出现了以CS为代表的视功能下降和RNFL厚度进行性变薄，认为视网膜神经细胞的营养状况下降是导致上述现象的基础原因
［11-12］
，这也与我们研究结果相似。由以上研究可见，CS与视网膜中心凹血液循环状况以及视网膜组织内氧含量水平密切相关，我们推测CS下降的人群可能已经存在由多种原因导致的视网膜微循环障碍，此类人群RNFL进行性变薄能够反映由于营养状况下降和氧含量减少导致的RGC的减少和损伤情况。
进一步研究结果显示，CS下降人群在持续的动态观察中IERM、黄斑裂孔甚至视网膜微血管病变的发病呈明显增高趋势。IERM是一类与年龄相关的黄斑区无血管性纤维血管膜病变；黄斑裂孔是一种黄斑中心凹全层解剖缺陷的视网膜疾病。虽然müller细胞、星形胶质细胞以及肌成纤维细胞等细胞成分的增殖和收缩是这些黄斑疾病的最直观病理表现，但视网膜黄斑处的营养状态下降和含氧量降低是发病的基础原因，脉络膜为视神经和视网膜色素上皮提供营养与代谢支持，各种生理、病理原因导致的脉络膜血流速度下降，血管管径和密度降低以及脉络膜向视网膜色素上皮层及视网膜外层供血、供氧能力的减弱是黄斑变性最重要的易感因素和基础
［13-14］
。其他报道亦从不同方面报道了脉络膜供血、供氧能力下降与特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)等黄斑疾病的关系
［15-19］
。本研究中观察组患者的CS下降和RNFL的进行性变薄同样基于上述的病理和生理基础，且以CS为代表的视功能下降更敏感，出现的时间更早，而通过FFA甚至是检眼镜发现的视网膜微血管病变本身即是视网膜微循环障碍加重的表现。
因此，我们观察到的CS下降中年人群虽然开始没有明显的视力下降以及形态、解剖上的改变，但通过后续的动态观察发现，其RNFL厚度呈进行性变薄，提示这部分CS下降的中年人群可能已经存在视网膜神经细胞营养代谢的障碍，并成为后续多种眼底疾病高发的危险因素。但本研究以CS中频区为研究重点，缺乏对低频区以及高频区的研究，且未包含其他年龄段人群，有待于在今后的研究中进一步完善。