《眼科新进展》 2019年8期
795-800
出版日期：2019-08-05
ISSN:1003-5141
CN:41-1105/R
晶状体摘出术：降低眼压的新途径？
青光眼作为目前全球第2位的致盲性眼病，严重威胁着人类的视觉健康。青光眼主要分为两大类型：闭角型青光眼和开角型青光眼［1］。关于青光眼在2020及2040年的流行趋势，Tham等［2］于2014年在Ophthalmol杂志上发表的文章详尽指出：目前青光眼在全球40~80岁人群中的发病率为3.54%，开角型青光眼在该年龄段（40~80岁）于非洲的发病率最高，达4.20%，其中男性比女性更容易患开角型青光眼，城市地区的人口比农村地区人口的开角型青光眼的发病率高。闭角型青光眼在该年龄段（40~80岁）于亚洲的发病率最高，可达1.09%。至2020年青光眼的发病人数可达7600万，到了2040年可达1.118亿。该研究采用了贝叶斯层次型模型进行参数的估计，并基于大量亚洲人群的研究，故该文章所统计出来的数据相较于Quigley等［3］于2006年发表的预测青光眼发病率的数据在时效性以及对亚洲人预测方面的准确性上更具优势。不可否认的是中国仍然是世界上患青光眼人数最多的国家，Journal of Global Health曾报道中国截至2015年全年龄段青光眼患病人数为1312万，其中原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）达714万人，原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）达522万人［4］。针对如此庞大的PACG的患病人群，2015年“美国眼科学会”的指南中就指出对于闭角型青光眼治疗目标是：逆转或者预防闭角型青光眼的进展，控制眼压（intraocular pressure，IOP），预防视神经的损伤［5］。强烈推荐的治疗手段是用Nd∶YAG激光虹膜切开术，同时辅助局部的降低IOP药物，外科手术如房角切开术、激光小梁成形术等也可用于闭角型青光眼的治疗。除此之外，大量研究表明晶状体摘出术可降低IOP，并将其作为一种治疗闭角型青光眼的方式进行推荐。
晶状体摘出术用于控制青光眼患者IOP的研究自20世纪80年代开始开展，国内在2000年后也出现相关讨论，但当时争议较大。随着研究的不断进展，晶状体摘出术的安全性以及在降IOP方面的有效性不断提高，甚至出现将其与闭角型青光眼治疗的经典手术方式的优劣性进行比较。晶状体摘出术不仅在闭角型青光眼方面得到认可，在开角型青光眼、剥脱性青光眼以及难以控制的高IOP（＞30 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg）患者均有一定的降IOP效果。关于影响晶状体摘出术后IOP降低的因素，2009年Poley等［6］对晶状体摘出术后并行植入晶状体的患者术前与术后的IOP进行统计分析，发现手术降低IOP的程度和患者术前IOP成正比，而这一现象无论是对开角型青光眼和闭角型青光眼同样适用。该研究共回顾性地纳入124只药物或非晶状体摘出术（小梁网切除术或虹膜切开术）术后IOP控制不佳的青光眼患者的眼睛施行超声乳化晶状体摘出术加人工晶状体植入术，并根据术前IOP分成5组，依次测量各组1 a后的IOP变化:在IOP为23~29 mmHg 组IOP平均降低8.5 mmHg，在IOP为 20~22 mmHg组IOP平均降低4.6 mmHg，在IOP为18~19 mmHg组IOP平均降低3.4 mmHg，在IOP为5~14 mmHg组IOP平均降低1.7 mmHg。同时作者分析老化的晶状体可能是IOP升高的主要原因，晶状体摘出术加人工晶状体植入术可有效地预防和治疗成年人青光眼。Wei等［7］曾做过一项包含116例非青光眼患者行双眼白内障手术的回顾性分析研究，他们通过先行其中一眼白内障手术术后双眼IOP的比较及再行另一眼手术后IOP的比较得出，在术前双眼IOP无明显差异［(15.4±2.6）mmHg vs （15.2±2.5）mmHg］的情况下术眼IOP在术后1个月降低为（14.0±3.1）mmHg，并在随访的2 a内均维持这样的IOP，而非手术眼IOP未发生改变。相应地，在另一只眼行手术后，IOP降低也出现与第一只手术眼相应的变化，并得出术后IOP降低的幅度与术前IOP相关，且单眼手术IOP降低的情况仅与术眼有关而不影响另一只非手术眼。除此之外，还观察到因慢性非感染性葡萄膜炎而行晶状体摘出术等治疗的患者IOP降低的情况。Chang等［8］曾在2016年发表的一篇研究显示，因慢性非感染性葡萄膜炎而行Ahmed青光眼阀门（ahmed glaucoma valve，AGV）、玻璃体内植入醋酸氟轻松药物、晶状体摘出术后随访1 a患者IOP由术前经（1.5±1.5）mmHg药物控制的(18.5±7.3)mmHg降低为术后由(0.5±0.8)mmHg药物控制的(12.8±3.2)mmHg，由此可见晶状体摘出术在降低IOP方面的作用。除AGV外，Baerveldt青光眼分流术（baerveldt glaucoma implant，BGI）联合晶状体摘出术在降低IOP及减少药物使用方面也有着相似的效果，但BGI可能存在手术难度较大等方面的轻微劣势［9］。近年来，多将晶状体摘出术联合其他传统治疗青光眼的方法进行运用，并取得非常不错的效果。如Ferguson等［10］在证实微旁路支架植入术联合晶状体摘出术可有效降低POAG患者IOP的基础上，又将内循环光凝术、微旁路支架植入术联合晶状体摘出术进行降低IOP的联合作用［11］，术后随访IOP降低7.14 mmHg，同时药物使用量减少38%，这种联合方法不仅在效果上优于前者，且对难以控制的开角型青光眼患者同样有效。Roberts等［12］又将内循环光凝术与晶状体摘出术进行联合，效果显示术前IOP由基线的 16.65 mmHg 降低为12个月后13.38 mmHg，药物使用量由术前的1.88个单位降低为术后的1.48个单位。Lee等［13］曾报道晶状体摘出术后可有效降低IOP并改变如前房角深度和前房容积等参数，且这在人种（亚洲人与白种人）之间无显著差异，推测可能是由于前房的改变而引起IOP的降低。Ngo等［14］曾对上述结论提出质疑，他们表明在相应的试验中并未见到明显的前房改变，认为这并不是一个降低IOP的合理解释。综上可知晶状体摘出术后降低IOP的机制，尤其是对开角型青光眼患者降低IOP的机制还有待于进一步研究。透明晶状体摘出术是将未出现混浊的晶状体进行摘出，研究表明摘出透明晶状体可有效降低青光眼患者的IOP。本文将系统阐述晶状体摘出术在闭角型青光眼以及开角型青光眼方面降低IOP的有效性以及安全性，并对透明晶状体摘出术的研究新进展进行综述。
1 晶状体摘出术与青光眼
1.1 晶状体摘出术与闭角型青光眼 关于晶状体摘出术在治疗闭角型青光眼方面的研究很多，眼科专家也认可其在降低IOP、控制视神经损害方面的作用。晶状体摘出术对于闭角型青光眼患者的优势可归纳为以下3种：(1)晶状体摘出术可以增宽房角，以此来控制视神经的不可逆性损伤；(2)可以控制IOP的持续性升高，甚至是对做过周边虹膜切除术仍然无法控制的IOP；(3)可以减少甚至使患者不再需要降IOP药物，以此来提高患者的生存质量，并减少患者长期用药的经济负担。2017年柳叶刀的全球健康报告中就分析，可能是由于人口数量的增长以及人口老龄化的加剧，PACG的发病率在发展中国家较高，发病率最高的3个地区依次是撒哈拉以南的西非（5.1%）、撒哈拉以南的东非（4.3%）和南亚（4.0%）［15］。PACG的发生是一个连续的过程，由可疑性房角关闭到原发性房角关闭，直至出现视神经损伤后则发展为PACG。研究表明，晶状体摘出术对上述的所有阶段都存在一定的治疗效果。关于可疑性房角关闭，2003年印度学者Thomas等［16］发表的一项基于临床研究的研究表明，有22%的可疑性房角关闭患者在5 a后发展为原发性房角关闭，但这群人中无一例发展为闭角型青光眼。原发性房角关闭被定义为房角狭窄致房水引流不畅，小梁网被周边虹膜阻塞，可伴有升高的IOP，但并没有青光眼的视神经病变。传统治疗手段推荐可以对原发性房角关闭患者行激光周边虹膜切开术，是否行晶状体摘出术则视晶状体的发育情况而定。针对原发性房角关闭是否适合用晶状体摘出术控制病情，2016年Ephrem等［17］对原发性房角关闭患者进行了一项前瞻性非随机对照研究，将21例34眼患者进行激光周边虹膜切除术，18例28眼患者行晶状体摘出术，将二者术前与术后前房角的改变用眼前节OCT测量，并比较矫正后视力，IOP以及前房角的改变，得到行晶状体摘出术的患者房角开放程度（扩大为术前的174%）要明显优于行虹膜切开术患者房角开放程度（扩大为术前的102%），但两种术式对周围虹膜的影响以及在IOP的控制方面并无显著差异，由此可见晶状体摘出术可明显加深房角，预防闭角型青光眼的发生。对于PACG，zyol 等［18］于2016年做了一项前瞻性研究来评估晶状体摘出术的治疗效果。其共纳入24例39眼患者，记录患者术前与术后的IOP、前房角的度数、前房角的深度、抗青光眼药物的使用以及视野和青光眼患者的生存质量调查问卷。结果显示，IOP较术前降低的范围为（2.84±1.50）mmHg到（4.58±2.07）mmHg之间，药物使用明显降低，前方深度以及前房角明显扩大，生存质量均有显著提高。由此可见晶状体摘出术对于PACG患者来说可以通过多种途径改善患者的病情，如降低IOP，减少IOP波动，减轻用药，提高视力，并提高患者GQL-15评分等。闭角型青光眼合并白内障无疑是晶状体摘出术最佳的适应证，大量的研究证实其不仅可以有效控制IOP，并且可以扩大房角［19-20］。综上可知晶状体摘出术在闭角型青光眼的发生发展及治疗过程中均具有显著效果，应尽早明确其治疗的适应证和禁忌证。
1.2 晶状体摘出术与开角型青光眼 POAG的发病机制是由于小梁网阻塞，特点是IOP虽然升高但房角始终是开放的。对于POAG的患者来说行晶状体摘出术要比闭角型青光眼治疗更富争议。有学者指出晶状体摘出术后可有效降低患者IOP，减慢甚至是逆转开角型青光眼的发生，如果证实有效，其也不失为是一种治疗开角型青光眼的方式。Thomas等［21］于2016年发表了一篇超声乳化晶状体摘出术在治疗开角型青光眼和闭角型青光眼术后降IOP的情况，他们采用了将关于未知参数的先验信息与样本信息综合的贝叶斯分析方法，先得出后验信息，然后根据后验信息去推断未知参数。他们将术后IOP的平均值降低5~6 mmHg设置为目标IOP降低值，试验结果得出预计在开角型青光眼患者IOP的平均降低值是2 mmHg，在IOP控制不佳的患者中，IOP降低5 mmHg的可能性达50%，得出晶状体摘出术在开角型青光眼患者中的作用不甚明显。2015年Chen等［22］通过Meta分析来研究超声乳化晶状体摘出术对POAG患者IOP的控制情况，对于POAG患者一共纳入9篇报道，包括对461例患者进行了17个月的追踪，结果显示平均IOP由术前用1.7单位药物控制达到的17.7 mmHg下降至由1.5单位药物控制达到的15.4 mmHg，超声乳化晶状体摘出术可降低术前IOP的13%，而青光眼治疗药物降低术前IOP的12%。为了验证超声乳化晶状体摘出术对IOP与药物使用情况的作用，Armstrong等［23］于2017年发表了一篇长达3 a的系统综述和Meta分析，其数据来源于32项研究，得出超声乳化晶状体摘出术术后6个月、1 a、2 a、3 a后IOP依次降低为基线的12%、14%、15%、9%；药物使用量平均降低至原来的57%、47%、38%、16%。证实超声乳化晶状体摘出术作为开角型青光眼独立的治疗手段可以降低患者的IOP，并减少局部用药的依赖。但也应注意到在患者术后2 a达到最佳效果后，逐渐开始出现初始效果的降低，这在2 a后开始变得明显，但对于某些IOP降低效果较其余患者明显的一部分人群，应重点关注其特点。Mansberger等［24］所在的Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS)研究组也得出过相类似的结论，他们在得出降低POAG患者的IOP后确实可以延缓其进一步进展的基础上又用病例对照研究证实晶状体摘出术后可以降低患者IOP，且随访1 a后该效果依然存在。晶状体摘出术后IOP平均降低为术前的16.5%，同时39.7%的患者术后IOP较术前IOP降低20%，对照组即未行晶状体摘出术的患者IOP在6个月的随访期后也出现了0.3 mmHg的波动，作者推测可能是由于样本量过大而无临床意义。Almugheiry等［25］发表的一项研究表明，在行超声乳化晶状体摘出术的同时辅助微创青光眼支架植入术（microinvasive glaucoma stent，MIGS）能更好地降低开角型青光眼患者的IOP，术后随访显示在无药物辅助的情况下，96%的患者IOP＜21 mmHg，且对于一个工作年龄达16 a的眼科术者来说，这个新型手术并无“学习曲线效应”。但研究者也说明由于试验的局限性，并不能明确表明该降IOP作用具体由哪一种手术操作引起，但可以明确的是，联合手术的效果明显优于单纯的晶状体摘出术。
假性剥脱综合征是一种年龄相关性的系统性疾病，由异常的细胞外纤维性基质在眼内产生和积累所引起，并可累及皮肤、肝、肺等内脏器官的综合征［26］。假性剥脱性青光眼是由于异常蛋白质阻塞了小梁网引起小梁功能减退，IOP升高导致的青光眼。剥脱性青光眼虽属继发性青光眼，但其发病机制和治疗手段与开角型青光眼类似。研究表明，超声乳化晶状体摘出术可有效控制假性剥脱性青光眼的IOP，从而起到治疗作用。早在1998年，Jacobi等［27］就证实超声乳化晶状体摘出术联合晶状体植入术可有效控制假性剥脱性青光眼的IOP，但这种降IOP效果并不长久。Kristianslund 等［28］将患有假性剥脱性综合征与非假性剥脱性综合征的患者行超声乳化晶状体摘出术术后是否发展为青光眼和二者的术后IOP进行比较。51例假性剥脱性综合征患者构成试验组，对照组为102例年龄性别相匹配的非假性剥脱性综合征患者，作者进行了76个月的随访。结论证实行晶状体摘出术的患者在6~7 a后新诊断的青光眼（每年0.17例/100人）低于对照组（每年0.43例/100人），IOP在试验组降低2.6 mmHg，对照组降低1.9 mmHg，2组差异有统计学意义(P＜0.001)，证实晶状体摘出术对于剥脱性综合征有预防其发展为青光眼、并降低IOP的作用。Ferguson等［29］对于剥脱性青光眼行小梁旁路支架植入术联合晶状体摘出术，患者IOP由术前的（20.00±6.95）mmHg降低为术后1 a的（15.54±3.83）mmHg，以及术后2 a的（14.51±2.79）mmHg，同时减少50%的药物使用。
由上述可见专家学者对晶状体摘出术在开角型青光眼以及剥脱性青光眼治疗方面的作用褒贬不一，Brown等［30］总结道：关于晶状体摘出术在开角型青光眼方面的争论是很值得鼓励的，核心问题依旧是晶状体摘出术是否可以真正地降低开角型青光眼患者的IOP以及这种IOP的降低是否在临床上具备显著差异。如果证实二者存在，那么晶状体摘出术应该被作为青光眼治疗的手段。当然也应该更多地开展相关方面的随机对照试验（randomized controlled tyrial,RCT)研究，以更明确其治疗效果以及安全性。
2 透明晶状体摘出术
随着眼科手术的进展，晶状体摘出术对于白内障并发青光眼治疗效果逐渐被认可，但对于未发生白内障的晶状体进行摘出以治疗青光眼的手术仍受到较大的质疑。有研究证实晶状体是原发性房角关闭患者发病的重要原因之一，房角关闭患者的晶状体较正常晶状体厚且位置更靠前［31］。Baig等［32］也证实无论晶状体是否发生“白内障”性变化，在闭角型青光眼患者中晶状体均发生了病理性变化，其较健康人的晶状体更厚，这无疑是促成房角关闭的重要因素，因此无论是否发生白内障，晶状体摘出理论上都可以减轻解剖位置的前移并且降低IOP。Napier等［33］在2017年也得出透明晶状体摘出术是一种可以在早期治疗轻至中度的IOP高于30 mmHg的PACG的有效措施。不少研究也将透明晶状体摘出术与现存的一线治疗方法进行对比，有报道称对于某些PACG患者来说，透明晶状体摘出术相较于传统的激光周边虹膜切开术更有优越性［34］。
对于关于透明晶状体摘出术最负盛名的研究为Azuara-Blanco等［35］于2016年发表的一篇前瞻性随机对照研究，即早期晶状体摘出术治疗PACG的EAGLE研究，该研究共纳入来自5个国家的30所医院的419例患者，试验组208例患者行透明晶状体摘出，对照组211例患者行激光周边虹膜切开术辅以局部药物治疗，纳入标准为年龄>50岁的无白内障病史，新近诊断为PACG且IOP超过30 mmHg，他们记录了患者的健康状况和IOP，并进行了为期3 a的随访。结果显示透明晶状体摘出术组较对照组更有效，IOP较对照组降低1.18 mmHg。后续该团队又做了一项关于经济效益的研究，他们发现行晶状体摘出术共需要花费2467英镑，相较于传统治疗方法的1486英镑在短期内可能花费较多，但随访3 a后发现有67%~78%的可能性达到经济效益持平，在10 a内会收获更大的效益［36］。他们推荐晶状体摘出术为一线治疗方案。此研究一出引起学术界一片哗然，各专家学者对此项研究褒贬不一。
Sihota［37］就指出上述透明晶状体摘出术与传统一线治疗方法的对比在控制IOP方面需要长期且更加细致与严格的记录，在将其作为常规手术之前应明确其降低IOP的效果，并避免由于术者的原因造成更多的并发症。Day等［38］报道了EAGLE术后 1~3 a对患者屈光情况的一个随访，他们报道了行透明晶状体摘出术患者1 a和3 a后的矫正后远视力（corrected distance visual acuity,CDVA）和屈光情况，208例行透明晶状体摘出术患者的平均CDVA是77.9单位，3 a后的CDVA是79.9单位，变化并不明显；患者术前的等效球镜为+1.7，3 a后的屈光度为+0.08。这就显示术后屈光不正出现的情况显著降低，但与预测的屈光指数存在一定的差异，由此可见透明晶状体摘出术术后对屈光方面的影响不大。Man等［39］报道了在PACG患者中透明晶状体摘出术与小梁网切除术辅以丝裂霉素C对前房宽度的影响，其中26例患者行透明晶状体摘出术，24例患者行小梁网切除术辅以丝裂霉素C治疗，用房角镜和超声组织镜对术前和一年后的前房角进行检查，相对于对照组，透明晶状体摘出术可有效减少虹膜粘连，增加前房角宽度同时可增加前房深度，在控制IOP方面二者相当。Dada等［40］做了一个小型前瞻性研究用来评估原发性在房角关闭行周边虹膜切除术术后用晶状体摘出术控制IOP和前房宽度的效果。研究纳入44只原发性房角关闭行周边虹膜切除术术后IOP高于25.0 mmHg超过8个月的眼，对其行透明晶状体摘出术，术后38眼(86.4%)IOP低于18.0 mmHg超过12个月，6眼(13.6%)在用一种药物的情况下IOP低于8 mmHg。Barbosa等［41］对5例PACG患者行透明晶状体摘出术，这5例患者均曾行激光虹膜切开术，且在辅助2种甚至2种以上药物控制IOP仍然不理想，术后显示其中3例患者在不需要辅助药物时IOP＜22 mmHg，1例患者需要在局部眼药的辅助下来控制IOP，还有1例患者及时在最大剂量的药物使用下仍然没有降IOP控制在理想范围。
以上研究证实透明晶状体摘出术在治疗青光眼方面的效果，但对于早期闭角型青光眼是否可行透明摘出术，Ke等［42］持否定态度，他认为这存在过度医疗的问题，他主张应站在人文的角度来考虑，即行虹膜切除术不仅可以保留晶状体的调节功能同时手术更安全且术后并发症少。如何合理地判断晶状体摘出术的适应证以及如何避免手术滥用的情况和是否该手术在降低IOP方面长期有效都是未来应该注意的问题。
3 晶状体摘出术的风险与挑战
在证实晶状体摘出术对青光眼患者的治疗作用的同时，也应清楚认识到可能存在的风险和挑战。Law等［43］告诫应时刻警惕其可能存在的风险，如术后早期可能会出现远视眼等阅读障碍，晶状体摘出的同时植入单焦晶状体可对视力进行矫正，并有效改善患者的视觉功能，但存在对比敏感度下降的问题。Lee等［44］也证实对于开角型青光眼行晶状体摘出术后，屈光不正尤其是近视眼发生的概率要明显高于术前所推测的情况。Traverso等［45］也指出晶状体摘出术可能存在技术上的难题，Chen等［22］证实对于那些前房角和眼轴过短的PACG患者来说上述技术难题更加明显。Ko等［46］研究证实超声乳化晶状体摘出术后角膜内皮细胞会相应降低14.5%±25.8%。Cetinkaya等［47］在2016年的一项回顾性研究中选取53例67眼假性剥脱综合征白内障患者接受超声乳化及人工晶状体植入术，术中出现后囊破裂4眼，其中玻璃体脱出2眼；持续性角膜水肿4 眼，前房反应5眼，人工晶状体脱位4眼，仅1眼需复位；后囊混浊并接受Nd:YAG激光后囊切开术13眼。同时也指出为减少上述并发症，可以在术中采用相应的手术技巧并辅以相应的手术设备，如虹膜牵拉器、囊袋张力环等。
青光眼治疗的目标为有效控制IOP，减缓甚至是逆转视神经的损伤，使患者用尽可能低的成本达到相对较高的生存质量。随着超声乳化晶状体摘出术在中国的兴起并趋于成熟，晶状体摘出术作为一种青光眼的治疗手段正逐渐被医师所认可。晶状体摘出术对于PACG发生发展的各个阶段均具有良好的效果；对于开角型青光眼效果也超过预期，尤其是对IOP超过30 mmHg且控制不佳的患者而言，也不失为一种补救治疗手段。同时对于某些继发性青光眼，如剥脱性青光眼等类型也可起到一定的治疗作用。Walland等［48］在2012年曾因无足够的随机对照研究而否定晶状体摘出术在青光眼患者中降低IOP的作用。但随着研究的不断深入，人们的思维意识也出现转变。Liu ［49］就主张与其将晶状体摘出术作为一种降IOP的手段，不如将其看作是一种视觉重建的过程，同时晶状体摘出术后既方便了青光眼医生更好的检查视神经的受损情况，又可以避免使用类固醇类药物以及小梁网切除术等对于白内障发生发展的影响。Lee等［50］也证实晶状体摘出术确实可对青光眼患者视野丢失率等参数的检测产生影响。晶状体摘出术对于青光眼治疗来说正由争议走向成熟。
透明晶状体摘出术自20世纪初被提出后就争议颇多，反对者认为其在晶状体未发生改变时将其摘出作为青光眼的治疗存在过度医疗等问题，但随着人们对透明晶状体摘出术认识的逐渐加深，未来其可能成为治疗青光眼的一种主流治疗方式，但对完好器官进行摘出是否符合伦理方面的要求一直是有待商榷的问题。满晓飞等［51］提出如果直接将初衷设定为：对于一个PACG患者来说，如果有一种治疗方式可以避免后续的药物和手术治疗，不一定非要等到慢性期药物无计可施时行小梁手术的地步。在有充分的试验基础和理论的指导下，行透明晶状体摘出术控制青光眼患者IOP的这一构想的未来是无限光明的。