《眼科新进展》  2019年8期 767-771   出版日期：2019-08-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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光学相干断层扫描血管成像引导光动力疗法治疗慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变


        中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）是影响中老年人视力的主要原因之一，其发病机制比较复杂；有学者发现与脉络膜循环障碍所致脉络膜通透性增高以及色素上皮渗漏有关^［1-2］。急性CSC有自限性，慢性CSC因黄斑损伤需要及时治疗；CSC治疗有药物、热激光、经瞳孔温热疗法、微脉冲激光、抗血管内皮生长因子以及维替泊芬光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）等^［1-4］。PDT治疗CSC疗效较好且复发率低^［4-5］。引导PDT治疗CSC的方法有吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）与荧光素眼底血管造影（fundus fluorescence angiography，FFA）^［5-6］。随着光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）技术的普及以及对CSC认识的加深，Chan等^［7］、Mo等^［8］研究发现，CSC脉络膜血流OCTA特征与ICGA脉络膜血管异常通透性有一致性，指出临床上可望用来引导PDT治疗。基于上述研究，本研究选择60例（60眼）慢性CSC患者，分别由FFA、ICGA以及OCTA设计光斑大小引导PDT治疗，比较分析不同引导方法的治疗效果，以供临床参考。
1　资料与方法
1.1　一般资料　非随机病例对照研究。2017年1月至2018年6月在我院眼底科确诊慢性CSC患者60例（60眼）纳入研究（CSC组），根据引导PDT光斑设计方法再分为A、B、C三组，分别由FFA、ICGA、OCTA引导，每组各20例；每组男15例，女5例；A组年龄 31～60（41.65±6.97）岁，B组年龄30～60（41.05±5.68）岁，C组年龄31～60（43.00±6.75）岁；发病时间6～60（12.56±6.87）个月。同时选择36例（36眼）正常眼作为对照（正常眼组），其中男24例，女12例，年龄30～60（43.08±10.39）岁。
1.2　纳入和排除标准　慢性CSC入选标准：（1）有视物模糊、变形、变色等视觉症状；（2）FFA检查渗漏点距黄斑中心凹6 mm以内并可见晚期荧光积存；（3）ICGA显示后极部脉络膜高灌注；（4）OCTA显示脉络膜毛细血管血流异常信号且其B-Scan出现视网膜下液（subretinal fluid,SRF）；（5）病程6个月以上；（6）性别不限，年龄30～60岁；（7）理解并愿意参加本项临床研究并签署知情同意书。慢性CSC排除标准：发病6个月以内的急性CSC患者以及出现脉络膜新生血管的慢性CSC患者、CSC者、青光眼者、眼外伤及眼内手术者、屈光间质明显混浊者、黄斑激光治疗者、抗血管内皮生长因子药物或糖皮质激素治疗者以及有系统性疾病的患者。正常眼组纳入标准：（1）正视、低度近视患者，且最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）≥0.8；（2）除屈光不正外，无任何眼部疾病、外伤史、手术史、妊娠或哺乳、口服药物以及全身疾病史；（3）年龄30～60岁。本研究遵守赫尔辛基宣言，并经本院伦理委员会审核批准。
1.3　方法
1.3.1　一般检查　所有患者均行BCVA、裂隙灯显微镜、彩色眼底照相、FFA联合ICGA及OCTA检查。FFA与ICGA 采用TRC-50IX造影仪（日本）按标准程序操作。OCTA采用RTVue X Avanti仪（V2017.1.0.155，美国Inc）设备。所有检查均由同一位医师操作，手工数据由两人测量获取、取其平均值。
1.3.2　视力检测　视力检查采用国际标准视力表，结果转换为最小分辨角对数（logMAR）视力；治疗前后不同时期分别进行检测并分析。
1.3.3　视网膜微结构以及视网膜、脉络膜厚度检测　选取OCTA的Raster或Crossing line扫描模式分析SRF吸收时间以及手工测量获取黄斑中心凹下脉络膜厚度（subretinal fovea choridial thickness，SFCT），见图1。选取Thickness地形的Full厚度数据分析中央视网膜厚度（central retinal thickness，CRT），见图2；选取Thickness的ISOS-BRM厚度地形分析光感受器内外节至Bruch膜厚度（photoreceptor inner/outer segment to bruch member thickness，IOBT），数据分析视网膜微结构（正常眼包括椭圆体带、嵌合体区、色素上皮/Bruch膜复合体等结构；CSC眼只包括色素上皮/Bruch膜复合体等结构）形态，见图2。分析比较治疗前后SRF吸收时间、IOBT、CRT以及SFCT。
1.3.4　脉络膜血管血流密度检测　选择OCTA的En Face Choriocapillaris（系统设置为Upper BRM：-9 μm至Lower BRM：30 μm区域）分析黄斑区中央6 mm×6 mm区域脉络膜毛细血管层（choriocapillary layer，CCL）血流形态，采用医学影像处理软件Image J2X测量CCL血流密度（choriocapillary layer angio-flow density，CFD），“CFD”指在选定区域内血管和微血管系统所占面积的比例，即所选范围内阈值以上像素面积/所选范围的总面积^［9］。在进行CFD测量时，首先将OCTA图像转化为二值化图像，根据软件自动设定的灰度阈值分析每幅图像6 mm×6 mm区域的CCL的CFD，取面积比百分数作为CFD大小^［9］。分析并比较治疗前与治疗后SRF吸收后的CFD的变化。
1.3.5　PDT治疗方法　按照PDT治疗老年性黄斑变性研究小组的方案计算光敏剂维替泊芬（维速达尔）总剂量，参照Lai等^［4］的研究方法行半剂量维替泊芬治疗。静脉注入半剂量（3.0 mg·m^-2）的光敏剂维替泊芬，10 min内注射完毕，注射药物后5 min，通过激光裂隙灯、黄斑激光镜以及689 nm半导体PDT激光器，用辐照度为600 mW·cm^-2、能量强度为50 J·cm^-2的激光覆盖治疗区域。PDT治疗光斑位置及大小设计见图3，A组以FFA荧光渗漏点为治疗区域且光斑大小在渗漏点边界外250～500 μm^［6］；B组治疗区域为ICGA脉络膜血管高通透性区域及其最大直径决定^［5］；C组治疗部位与光斑大小由OCTA的脉络膜血管高信号等异常血流信号区最大直径决定^［8］；为了避免过度治疗，最大光斑不超过4500 μm^［10］。术后嘱患者戴防护眼镜，注意避光48 h。观察术后眼部及全身并发症情况。





1.4　统计学方法　应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析；所有数值均以均数±标准差表示。PDT光斑大小、SRF吸收时间、BCVA、IOBT、CRT、SFCT、CFD等三组数据比较进行方差分析及F检验；正常眼组与CSC组PDT治疗前、治疗后以及A、B、C三组的BCVA、IOBT、CRT、SFCT、CFD两两比较用配对t检验。检验水准：α=0.05。
2　结果
2.1　CSC组患者PDT治疗前、SRF吸收后与正常眼组基本情况　各组基本情况见表1。BCVA、CRT、IOBT、SFCT、CFD：PDT治疗前CSC组患者与正常眼组比较差异均有统计学意义（t=-16.644、-13.193、12.783、-3.972、-6.344，均为P=0.000），SRF吸收后CSC组患者与正常眼组比较除CFD外，其余差异均有统计学意义（t=-8.795、3.733、5.791、2.233、-1.844，P=0.000、0.001、0.000、0.032、0.074）。
2.2　PDT光斑大小与SRF吸收、视力、IOBT的变化　三组PDT治疗光斑大小差异有统计学意义（F=44.258，P=0.000），A组光斑小于B、C两组（t=5.785、7.590，均为P=0.000），B、C两组光斑大小差异无统计学意义（t=0.366，P=0.358）。三组SRF吸收时间差异有统计学意义（F=57.008，P=0.000），其中A组与B组、C组差异均有统计学意义（t=9.115、8.166，均为P=0.000），B组与C组差异无统计学意义（t=1.047，P=0.151）。见表2。
        SRF吸收后A、B、C三组BCVA较治疗前显著提高（t=14.166、15.286、15.630，均为P=0.000）、IOBT显著增厚且结构改善（t=-6.793、-11.048、-10.937，均为P=0.000）。PDT治疗前BCVA、IOBT三组比较差异均无统计学意义（F=0.022、1.792，P=0.978、0.54）；SRF吸收后三组BCVA增高差异无统计学意义（F=1.792，P=0.176），但IOBT增大差异有统计学意义（F=3.375，P=0.041）。见表2。治疗后未见与视力相关的眼部及全身并发症。




2.3　SRF吸收与CRT、SFCT、CFD变化　SRF吸收后与PDT治疗前CRT、SFCT与CFD比较，A组（t=12.230、5.480、4.174，均为P=0.000）、B组（t=10.356、15.753、5.056，均为P=0.000）、C组（t=11.418、13.227、10.909，均为P=0.000）全部降低，差异均有统计学意义。PDT治疗前三组间CRT、SFCT、CFD差异均无统计学意义（F=0.030、0.001、0.005，P=0.970、0.999、0.995），SRF吸收后三组间CRT、CFD差异均有统计学意义（F=44.165、28.075，均为P=0.000），但SFCT三组间差异无统计学意义（F=1.452，P=0.245）。见表3。



3　讨论
        PDT光斑大小设计与定位方法与文献一致^{［4-6，8］}，FFA组明显小于ICGA组与OCTA组，这是由于定位方法不同所致。ICGA组与OCTA组光斑2700～2800 μm比Yannuzzi等^［5］报道的1500～6800 μm小，与Kim等^［11］研究组的光斑2869～2949 μm较为接近；本研究最大光斑不超过4500 μm^［10］，因此部分CSC病例光斑未能覆盖全部病变区会影响SRF吸收时间与效果。
        PDT光斑能量直接影响CSC脉络膜血管高通透性；FFA组光斑小导致SRF吸收时间延长、CRT值大于ICGA与OCTA组，且三组CRT值均明显低于正常眼组（238.69±15.84）μm；结果与Kim等^［11］研究中治疗前CRT［（409.0±125.8）μm］，治疗后1个月［（229.2±34.7）μm］的数据比较接近。
        治疗前后IOBT厚度均减小反映了椭圆体带、嵌合体区与色素上皮形态的改变；CSC时IOBT减小是因为IOBT厚度仅包括色素上皮/Bruch膜复合体，SRF吸收后IOBT减小是因为视网膜椭圆体带、嵌合体区与色素上皮的萎缩，两者最终均导致BCVA下降。CSC眼CRT、IOBT较正常眼组明显减小，说明长期病程对视网膜有不可逆的损伤、导致黄斑区组织变薄、影响视功能。
        SFCT与CFD反映脉络膜血流状态。Kim等^［11］研究发现，慢性CSC治疗前SFCT厚度为（417.8±133.8）μm，PDT治疗后1个月为（357.8±119.1）μm；Zeng等^［12］研究慢性CSC治疗前SFCT为（453.54±102.91）μm，PDT治疗后3个月为（360.39±111.06）μm；本研究中SFCT均与上述研究存在差异。本组CFD与Su等^［9］报道的CSC的CFD［（35.783±3.944）%］相差很大，与Jiao等^［13］研究健康眼CFD［（56.26±3.04）%］较为接近。上述SFCT、CFD差异可能与软件测量方法、治疗光斑大小、检测时间以及病例选择有关。
        SRF吸收后三组SFCT较治疗前均显著减小，说明不同大小的PDT光斑均能使脉络膜毛细血管减少血流、降低SFCT厚度，但三组间SFCT比较无明显差异，说明光斑大小不是SFCT减小的主要因素，可能还与其他因素有关，作者推测光化学级联效应是可能原因。SRF吸收后CFD显著减少，说明CFD变化与PDT光斑大小有关，PDT光斑大、脉络膜毛细血管血流下降增大；SRF吸收后CFD与正常眼组差异无统计学意义，说明PDT重塑了CSC脉络膜血流。
        本研究中三种方法引导PDT治疗慢性CSC发现，适当的PDT大光斑有利于缩短CSC病程，但对最终视力影响不大；OCTA引导与FFA、ICGA引导PDT治疗CSC有相似的效果，从有创与经济角度来说，OCTA更优于FFA与ICGA，并且明确可行。
        但由于研究病例数有限、随访观察时间短以及选择病例的局限性，需进一步扩大病例样本、完善检测方法与持续长期随访，总结OCTA引导PDT治疗CSC的系统方法，以供临床参考。