《眼科新进展》  2019年4期 363-365   出版日期：2019-04-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
泪囊实性肿物的临床病理分析


        泪道肿瘤临床中较少见，且早期临床症状不典型，多仅表现为溢泪，易误诊为泪囊炎，贻误诊治，严重者可危及生命［1-6］。我们对我院20例泪囊实性肿瘤患者的资料进行分析，以期加强对泪囊实性肿物临床特征、病理类型及治疗预后的认识。
1　资料与方法
        收集2007年至2017年于郑州大学第一附属医院诊治的泪囊实性肿物患者20例，男11例，女9例，发病年龄1～81岁，平均53岁。病程最短20 d，最长3 a。详细收集患者的临床资料，对临床表现、影像学表现、组织病理学结果、治疗预后进行回顾性分析。所有患者术前常规行64排CT检查，包括水平位、冠状位和矢状位成像。患者均行手术切除肿物并送病理检查，良性肿瘤者手术完全切除后予定期观察，恶性肿瘤者术后常规予局部辅助放疗，鉴于化疗的副反应及肿瘤敏感性，是否化疗需根据病理类型决定，如眼眶黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤及鳞癌对放疗敏感，预后较好，未行化疗；眼眶弥漫性大B细胞淋巴瘤及NK/T细胞淋巴瘤、横纹肌肉瘤恶性程度高，易复发及转移，预后较差，予辅助化疗；眼眶恶性黑色素瘤预后极差，对化疗不敏感，建议予以生物免疫治疗。
2　结果
2.1　一般资料　20例患者中有2例为儿童，1例为5岁横纹肌肉瘤患者，1例为1岁错构瘤患者，余18例均大于40岁，其中40～49岁者4例，50岁以上者14例。20例患者均为单眼发病，患眼均有泪囊区肿胀隆起，伴有溢泪症状者15例，其中同时伴脓性分泌物者4例，伴血性分泌物者3例。1例恶性黑色素瘤除血性溢泪外，同时伴有鼻出血、眼球突出、眼球移位。2例NK/T细胞淋巴瘤表现为泪囊区及眶周红、肿、疼痛，均曾误诊为急性泪囊炎，且抗感染药物治疗无效。
2.2　影像学检查　所有患者均行CT检查，均可见泪囊区高密度肿物影。6例患者CT影像可见鼻泪管扩大，其中鳞状上皮乳头状瘤1例，肉芽肿1例，淋巴瘤2例，鳞癌1例，黑色素瘤1例。1例恶性黑色素瘤患者局部眶骨骨质破坏吸收，肿物累及鼻窦、眼眶。2例NK/T淋巴瘤患者眼睑及眶周软组织弥漫肿胀。
2.3　病理特征　20例患者中，良性肿物8例，其中肉芽肿3例，炎性肌纤维母细胞瘤3例，鳞状上皮乳头状瘤1例，错构瘤1例；恶性肿瘤12例，其中淋巴瘤6例，恶性黑色素瘤3例，胚胎型横纹肌肉瘤1例，鳞癌2例。淋巴瘤6 例中，黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤2例，弥漫性大B细胞淋巴瘤2例，NK/T细胞淋巴瘤2例。
2.4　预后　12例恶性肿瘤患者中，10例接受术后放疗，1例恶性黑色素瘤患者及1例弥漫性大B细胞淋巴瘤患者拒绝放疗。共4例患者接受化疗，包括1例横纹肌肉瘤，1例弥漫性大B细胞淋巴瘤，2例NK/T细胞淋巴瘤。至本研究末，4例患者死亡，2例为弥漫性大B细胞淋巴瘤，其中1例单纯手术切除后拒绝放疗、化疗，1 a后死亡；1例术后接受放疗、化疗，3 a后死亡。另外2例死亡者为恶性黑色素瘤患者，其中1例患者肿物较大侵犯鼻窦、眼眶，手术切除后拒绝放疗、化疗，6个月后死亡；另1例经手术切除后辅助放疗，5 a后死亡。1例鳞癌患者5 a后出现口腔部鳞癌生长。余15例患者未见肿物复发及转移。
3　讨论
        泪囊肿瘤可为原发于泪囊组织的肿瘤，也可为继发于结膜、泪点、眼眶、鼻腔等邻近组织病变，也可为全身疾病（如淋巴瘤、韦格纳肉芽肿、结节病等）的局部表现。泪囊肿瘤的病理类型多样，根据组织来源可分为两大类，即上皮来源和非上皮来源。组织学上，泪囊内衬分两层，分别为柱状上皮层和黏膜固有层。上皮来源良性肿瘤主要有鳞状上皮乳头状瘤，恶性肿瘤主要有鳞癌、腺癌、移形细胞癌等。非上皮来源良性肿物主要有炎性肌纤维母细胞瘤、反应性淋巴样增生，恶性肿瘤主要有淋巴瘤、黑色素瘤、横纹肌肉瘤等。泪囊炎性病变也可表现为泪囊肿块，炎性病变中肉芽肿感染通常是全身炎症性疾病的一部分，如结节病、韦格纳肉芽肿、肺结核、梅毒或麻风病。
        泪囊肿瘤发病无明显性别、种族差异，发病高峰在50~60岁，本组病例中也显示多发于50岁以上人群（14例，70.0%）。泪囊肿瘤起病隐匿，临床表现不典型，易误诊和漏诊，多数患者就诊时病程已有数月。恶性肿瘤者多发展较快，病程较短。泪囊肿瘤早期多表现为溢泪、溢脓，易误诊为慢性泪囊炎。随着肿物生长，可表现泪囊区局部肿块。肿物继续生长，可向鼻腔、眼眶侵犯，可有局部皮肤红肿、破溃，眼球突出、移位。晚期可有区域淋巴结肿大，全身转移。
        泪囊肿瘤比较常见的临床症状为泪囊区肿胀隆起、溢泪，少数患者也可出现泪囊区红肿等炎症表现，极易误诊为急性泪囊炎或眶蜂窝组织炎。我们遇到的2例NK/T细胞淋巴瘤患者均表现为泪囊区及眶周红、肿、疼痛，类似急性泪囊炎表现，经抗生素治疗无效，后经病理检查确诊。NK/T细胞淋巴瘤病理表现为以血管为中心的多形性淋巴细胞浸润，瘤细胞浸润破坏血管致局部坏死，继而引发炎症反应，易误诊为炎性病变。需要特别注意的另一临床症状为血性溢泪，血性溢泪可能与肿瘤血供丰富、肿物突破泪囊上皮向泪囊腔内生长有关。Stefanyszyn等［4］研究发现，115例泪囊肿物中有血性溢泪表现者共6例，其中1例为乳头状瘤，3例为鳞癌，1例为腺癌，1例为恶性黑色素瘤，多个研究报道泪囊恶性黑色素瘤患者有血性溢泪表现［7-9］。本组病例中有血性溢泪症状的3例均为恶性黑色素瘤患者，因此，有血性溢泪者应考虑泪囊肿瘤可能，特别是恶性黑色素瘤可能性较大。
        对怀疑泪囊肿瘤者需详细询问病史、仔细进行眼部及全身检查，注意检查耳前、颌下、头颈部淋巴结有无肿大。泪道冲洗了解泪道情况及有无异常分泌物。鼻内镜检查可了解鼻腔情况，有无与鼻泪管相关的鼻腔肿物，如若发现肿物，可行组织活检明确诊断。进行相关的影像学检查可了解肿物范围、与周围组织关系、鼻泪管有无扩张，骨质有无破坏，轴位和冠状位CT检查可以明确病变的范围，与周围组织关系及有无骨质破坏。泪囊肿瘤可向鼻泪管延伸生长，导致鼻泪管扩张，但鼻泪管扩张不是泪囊肿瘤的特异性CT表现，慢性泪囊炎患者也可有鼻泪管扩张表现。如果影像学检查发现有骨质破坏者需考虑泪囊恶性肿瘤可能。我们1例恶性黑色素瘤患者CT可见泪囊区肿物伴有眶骨骨质破坏吸收。MRI可以多参数成像，可更好地显示肿物有无囊变，可鉴别囊性与实性病变，因经济原因，本组只有1例恶性黑色素瘤患者行MRI检查，表现为稍长的T1和T2信号灶。
        泪囊肿瘤治疗方法主要包括手术、放疗、化疗、生物治疗等，需根据肿物组织类型、分期进行个体化治疗。对于良性肿瘤多可手术完全切除；对于局限于泪囊、鼻泪管的恶性肿瘤，手术时需切除肿物同时一并切除鼻泪管及周围骨膜，恶性程度较高的恶性黑色素瘤需扩大切除肿物周围鼻骨及眶骨。对于向周围组织侵犯的泪囊恶性肿瘤需尽量完整切除肿物，达到切缘肿瘤细胞阴性。淋巴瘤对放疗、化疗效果较好［10-13］，手术多为了病理检查，不必追求扩大完全切除。恶性肿瘤患者术后多需要放疗，放疗可以提高局部控制率，降低肿物复发和肿瘤转移率。
        术后是否化疗需根据肿物病理类型及分期决定。局限于眼部的低度恶性淋巴瘤预后较好，不建议全身化疗，本组2例黏膜相关淋巴组织淋巴瘤手术切除后只行局部放疗，随访大于5 a无复发。中高度恶性淋巴瘤易发生全身转移，预后较差，需辅助化疗，本组1例弥漫性大B细胞淋巴瘤患者拒绝放疗、化疗，1 a后死亡。横纹肌肉瘤容易复发及转移，建议行手术联合放疗、化疗综合治疗［14］，本组1例横纹肌肉瘤患者经手术联合放疗、化疗控制较好。头颈部鳞癌多局部复发，易经淋巴结转移，本组1例鳞癌患者5 a后出现口腔鳞癌生长，鳞癌对放疗、化疗敏感，建议对局限于泪囊的鳞癌可手术切除后辅以放疗，中晚期鳞癌患者可手术联合放疗、化疗［15］。恶性黑色素瘤患者预后极差，对放疗、化疗不敏感，本组3例黑色素瘤患者中有2例死亡，建议恶性黑色素瘤患者术后行生物免疫治疗。
        泪囊肿物预后主要与肿物病理类型及疾病分期有关，早期诊断、早期治疗有利于预后。溢泪是眼科常见的临床症状，大多是因为鼻泪管狭窄阻塞等疾病引起，少部分因为泪道肿瘤引起。对于溢泪患者特别是血性溢泪者，泪囊区红肿且对抗生素治疗无效时要考虑泪囊肿瘤可能，术前完善CT、MRI等相关检查，术中发现黏膜组织出现增厚等异常时，切除增厚的黏膜行快速冰冻病理活体检查，根据病理结果及肿瘤分期行个体化综合治疗。