《眼科新进展》  2019年1期 68-71   出版日期：2019-01-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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重力液流系统和主动控制液流系统对白内障超声乳化术中累积释放能量及术后视力恢复和角膜内皮参数的影响


        目前白内障超声乳化手术灌注液流系统包括重力液流系统和主动控制液流系统。良好的灌注液流系统能够维持术中前房的稳定，而维持前房稳定是白内障超声乳化手术成功的关键因素之一。维持前房稳定的首要因素是控制眼压，既往研究发现白内障超声乳化手术中的眼压波动较大^［1］。过高的眼压会引起眼部不适、眼部血流灌注降低、青光眼神经损伤加速和术后角膜水肿^［2-3］；眼压过低或波动较大可导致前房不稳定或塌陷、眼部不适，另外可能会引起角膜、虹膜和晶状体后囊等眼前节结构损伤。白内障超声乳化术中眼压与抽吸速率成反比，重力液流系统中灌注压是固定的，灌注速度无法完全适应瞬间的抽吸速度变化，会引起眼压波动。因此，重力液流系统中前房稳定性较差；而主动控制液流系统灌注压随抽吸速度动态变化，避免了眼压的波动，因而前房稳定性较好。Centurion超声乳化手术系统具有新型的超声乳化针头及主动控制液流系统，因此能够有效减少白内障超声乳化术中累积释放能量（cumulative dissipated energy，CDE），更好地维持眼压，使前房稳定性更佳。目前的研究多针对不同超声乳化针头对手术效率的影响，而有关不同灌注液流系统对术中CDE、角膜内皮及术后视力恢复的影响的研究较少。本研究旨在分析Centurion超声乳化手术系统重力液流系统和主动控制液流系统对白内障超声乳化手术中CDE及术后视力恢复、角膜内皮参数的影响。
1　资料与方法
1.1　一般资料　选取2017年10月至12月于首都医科大学附属复兴医院眼科行白内障手术患者96例（96眼）。所有患者均患有年龄相关性白内障，LOCS III晶状体核透光性和晶状体核颜色评分为 4.0~6.9分，均接受白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。依照液流系统选择情况分为重力组（48例48眼），使用Centurion重力液流系统；主控组（48例48眼），使用Centurion主动控制液流系统。
1.2　排除标准　术前患者角膜内皮细胞密度（endothelial cell density，ECD）小于1500 个·mm^-2、患有影响视力恢复的眼部疾病、任何类型的角膜营养不良或角膜瘢痕、晶状体半脱位或脱位、眼压升高（>21 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg）和有内眼手术病史的病例。
1.3　手术方法　手术由同一位医师完成，术前统一用复方托吡卡胺滴眼液散瞳（每次l滴，10 min 1次，共4次），盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉（每次1滴，10 min 1次，共3次），角膜10∶00钟位行2.2 mm透明角膜切口，前房注入黏弹剂，约5.5 mm中央连续环形撕囊，水分离，超声乳化晶状体核吸出，I/A清除皮质，后囊抛光，黏弹剂保护下将人工晶状体植入完整的囊袋内，吸净黏弹剂，调整人工晶状体位置，水密切口，手术结束。两组白内障超声乳化针头均为Intrepid Balance超声乳化针头。术中负压为400 mmHg；流速为35 mL·min^-1，扭动超声设置为1%~55%，IP设置为10 ms，1∶1比例。重力组瓶高设置为95 cm，主控组眼压设置为55 mmHg。
1.4　检查方法　术中记录每例患者CDE，CDE数值在Centurion超声乳化系统界面自动生成，其计算是CDE=［纵向超声时间×平均纵向超声能量（百分比）］+［扭动超声时间×0.4×平均扭动超声能量（百分比）］；术后1周、1个月、3个月复诊，行眼科常规检查，包括视力、眼压、裂隙灯（角膜切口、前房反应、瞳孔、人工晶状体位置及后囊）、眼底镜等；所有患者术前行非接触角膜内皮镜检查，记录ECD、内皮细胞变异系数（coefficient of variance，CV）、角膜六角形内皮细胞比率（percentage of hexagonal endothelial cells，6A）及中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）。每次复查均行角膜内皮镜检查获取ECD、内皮细胞CV、6A、CCT等数据。
1.5　统计学方法　使用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，结果中计量资料采用两独立样本t检验；计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者术前一般资料　两组患者术前一般资料统计结果如表1所示。重力组和主控组患者的年龄、性别、晶状体核透光性、晶状体核颜色评分比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。晶状体核透光性和晶状体核颜色评分均与患者年龄呈正相关（r=0.427，P=0.000；r=0.506，P=0.000）。所有手术均顺利完成，无后囊膜破裂及术后眼压升高等并发症。



2.2　两组患者术前、术后最佳矫正视力及术中CDE情况　术前两组患者最佳矫正视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1周主控组患者最佳矫正视力较重力组明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1个月和术后3个月两组间最佳矫正视力差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。重力组与主控组术中CDE差异无统计学意义（P＞0.05）。总体CDE均与术前晶状体核分级呈正相关性（晶状体核透光性：r=0.703，P=0.001；晶状体核颜色评分：r=0.804，P=0.000），术前晶状体核分级越高术中CDE越大。见表2。



2.3　两组患者术前术后角膜内皮参数情况　重力组和主控组术前ECD、内皮细胞CV、6A、CCT相似，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。术后1周ECD、内皮细胞CV、6A比较，两组间差异均无统计学意义（均为P＞0.05），但重力组CCT明显大于主控组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月和3个月两组ECD、内皮细胞CV、6A、CCT比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。见表3。



3　讨论
        CDE是白内障超声乳化手术中超声能量释放的总和，综合了扭动超声能量和纵向超声能量，是一种记录术中超声能量释放的指标，用来监测术中超声能量的释放，术中CDE值越低，说明能量释放越少，意味着对角膜损伤越轻。既往研究表明，CDE与超声乳化针头效率及晶状体核硬度相关^［4］，本研究两组患者白内障超声乳化术中使用相同的超声乳化针头，并且两组患者术前晶状体核硬度相似，不同的是本研究中两组患者术中使用不同的灌注液流系统，数据显示两组术中CDE差异无统计学意义，表明白内障超声乳化术中CDE未受到灌注液流系统的影响。本研究中CDE与晶状体核硬度呈正相关，此结果与既往研究结果相同。
        角膜内皮细胞损伤是白内障超声乳化手术常见的并发症之一。角膜内皮细胞是角膜内表面的单层多边形细胞，人眼ECD随年龄增长逐渐降低，儿童时期约4000 个·mm^-2，80岁时降低至约2500个·mm^{-2 ［5］}；角膜内皮细胞不可再生，损伤后的细胞由残留健康细胞体积增大及扩展而代偿^［6-7］；角膜内皮细胞健康和完整是维持角膜透明的关键因素，手术或其他原因引起角膜内皮细胞损伤可以导致角膜水肿并影响视力，因此，尽量避免角膜内皮细胞损伤对于白内障术后视力恢复至关重要。本研究对比了两组患者白内障超声乳化术前及术后角膜内皮指标，包括ECD、角膜内皮细胞CV、6A以及CCT，两组患者术后ECD及6A较术前下降，内皮细胞CV增大，表明角膜内皮均有不同程度损伤，但两组间的差异无统计学意义，随着术后时间延长，各指标均有部分好转。两组患者仅在术后1周重力组CCT明显大于主控组，表明重力组在术后早期角膜水肿较主控组明显，但随时间延长两组患者角膜水肿恢复相似。白内障超声乳化手术中热量的灼烧、灌注液种类、液体的冲刷以及超声能量的释放均可加剧角膜内皮细胞的损伤^［8-11］。本研究中使用同一超声乳化手术系统，灌注液相同，超声乳化针头相同，术前晶状体核分级相似，唯有灌注模式不同（重力和主控），考虑主动控制液流系统能够更有效地控制术中眼压的稳定，从而减少前房的波动，避免不稳定液流对角膜内皮的损伤。而重力液流系统的灌注压力是固定的，眼压随抽吸速率增大而减小，眼压的波动会造成前房的不稳定；另外重力灌注系统可能因眼压波动产生灌注液的紊流，此双重作用有可能造成角膜内皮细胞屏障功能短期不稳定^［12-13］，从而导致重力组患者术后早期角膜水肿较明显。但两组间CDE无明显差异，超声能量对角膜内皮损伤程度相似，可解释两组间ECD、内皮细胞CV、6A无统计学差异。
        白内障超声乳化手术后角膜内皮细胞不稳定可引起短期角膜水肿，进而导致角膜厚度增加、透光性下降、屈光指数改变，是影响白内障术后早期视力恢复的原因之一^［14］。本研究中两组术后视力均较术前明显提高，术后1周最佳矫正视力主控组优于重力组，而在术后1个月和3个月两组视力的差异无统计学意义。以上视力差异的变化和角膜水肿程度的差异是一致的。术后1周两组患者角膜厚度均较术前增加，提示术中眼压波动及前房不稳定影响角膜内皮屏障功能，引起术后角膜水肿，主控组的角膜厚度明显低于重力组，提示较小的眼压及前房的波动能够减轻术后角膜水肿，减少对角膜内皮影响，角膜内皮细胞的恢复速度更快，促进术后早期的视力恢复。
        综上所述，Centurion超声乳化手术系统中重力液流系统及主动控制液流系统对术中CDE及角膜内皮的影响相似，主动控制液流系统能够更有效地减轻术后角膜水肿，使患者在术后早期视力恢复更迅速。