《眼科新进展》  2019年1期 58-62   出版日期：2019-01-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

---

屈光参差性弱视的黄斑形态特征研究


        弱视是因异常视觉经历导致的空间视觉发育障碍性疾病，常表现为视力低下而又不能被光学镜片所矫正^［1］。屈光参差性弱视是最常见的临床类型，是造成儿童单眼视力损害最常见的原因之一，其中约40%的患者可导致终生视力缺陷^［2］，其具体发病机制尚未完全明确。近十余年来，影像学技术的进步使其成为探索弱视病因与发病机制的重要手段，并取得一定进展。如认知神经科学方面的证据^［3-5］显示：弱视患者的大脑视皮层、外侧膝状体，乃至丘脑均存在“结构-功能缺陷”。与此同时，作为视觉系统重要组成部分和起始端的眼球，特别是黄斑也理所当然地成为弱视研究的靶器官和（或）靶组织^［6-9］，但常见于自身对照设计的研究。而设立同龄正常对照的儿童弱视黄斑形态方面的研究，以及儿童与成人弱视在黄斑形态方面是否存在差异的相关报道则较少。本研究选择在我院就诊的屈光参差性弱视患者为研究对象，采用频域光学相干断层扫描（spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT）仪（Spectralis^?，Heidelberg Engineering，German）对患者的黄斑进行检测，对比并分析弱视儿童与同龄已治愈患者的黄斑厚度特点，以及儿童与成人患者各自双眼间黄斑厚度的差异。
1　资料与方法
1.1　一般资料　2016年1月至2017年5月在广西视光中心招募远视或远视散光性屈光参差患者120例，其中儿童弱视46例（男27例、女19例，年龄10~17岁），弱视已达临床治愈标准的儿童35例（男19例、女16例，年龄11~17岁），成人弱视39例（男22例、女17例，年龄18~38岁），将其分别纳入儿童组、对照组、成人组。弱视诊断参照《弱视诊断专家共识（2011年）》^［10］。弱视已达临床治愈的标准：既往弱视病史明确，现双眼矫正视力均已恢复至≥1.0，且3 a内复查期间矫正视力无下降者。
        纳入标准：（1）所有患者年龄≥10岁，眼位正常；（2）无眼部器质性病变且无眼部手术及治疗史，注视性质为中心注视；（3）屈光参差的标准：双眼屈光度差异球镜度≥1.50 D、柱镜度≥1.00 D；（4）屈光参差性弱视者戴镜史超过4个月且均为中、重度弱视，即弱视眼戴镜矫正视力＜0.6，对侧眼戴镜矫正视力≥1.0；双眼间矫正视力相差>2行。剔除标准：（1）注视稳定性差、检测过程中不能充分配合者；（2）黄斑注视性质为偏中心注视或伴有斜视或眼球震颤者；（3）伴上睑下垂或睑裂较小者。本研究经广西壮族自治区人民医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。
1.2　方法　所有患者常规进行电脑验光、视力、眼位、眼球运动功能、裂隙灯显微镜、眼底检查。排除眼部器质性疾病之后依次进行非接触眼压、散瞳验光、最佳矫正视力、黄斑厚度、眼轴长度检测。其中黄斑厚度测量方法如下：（1）启动Spectralis^?SD-OCT；（2）录入患者基本信息，指引患者脱镜且下颌放于颌托上，按照先右眼、后左眼的检查顺序嘱患者注视SD-OCT的内置蓝色光源；（3）选择Retina模式中的“Dense”扫描程序，在电脑屏幕上的实时图像显示窗确认患者黄斑中心注视良好后启动扫描，先后进行水平、垂直方向视网膜测厚，参照糖尿病视网膜病变早期治疗研究（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS）定义的黄斑九分区法^［11］，测量黄斑中心凹 1 mm直径范围的黄斑厚度；（4）选取图像质量最佳的结果纳入研究，提取的测厚数据包括所有受检者双眼的黄斑中心凹最小厚度、黄斑中心凹 1 mm 直径区域厚度值；黄斑中心凹形态的分析则是评估并记录黄斑中心凹光感受器内外节（photoreceptor inner and outer segment，IS/OS）连接处微隆起是正常存在或是变平。为保证检测结果准确性，所有受检者黄斑厚度测量均由同一人完成，OCT图像采用双人交叉判读。
1.3　统计学方法　采用SPSS 18.0统计软件。所有指标（年龄、等效离焦度、矫正视力、眼轴长度、黄斑中心凹最小厚度、黄斑中心凹1 mm直径平均厚度）均进行正态分布检验，然后进行组内均值比较的配对t检验、组内线性相关、回归分析，判断各组内差异及相关性。黄斑中心凹IS/OS连接处微隆起形态在弱视患者（包括儿童弱视与成人弱视眼）与对照组间的差异采用χ²检验，组内的差异采用McNemar检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　一般结果　所有患者均为黄斑中心注视，能够配合并顺利完成检测过程。纳入的屈光参差性弱视均为中、重度患者，其中儿童组患者年龄（13.5±1.8）岁，对照组患者年龄（13.9±1.9）岁，两组间年龄匹配（P=0.687），而成人组患者年龄（24.1±6.4）岁。儿童组双眼间的等效离焦度差异值、眼轴长度差异值与成人组双眼间的对应差异值匹配（P=0.117、0.575）。性别构成比在3组间差异有统计学意义（χ²=13.142，P=0.009）。
2.2　三组患者组内配对检验结果　（1）眼轴长度、等效离焦度、矫正视力：3组内均发现眼轴长度、等效离焦度在双眼间差异均有统计学意义（均为P<0.01）；儿童组与成人组组内双眼间矫正视力差异均有统计学意义（均为P<0.01）。（2）黄斑中心厚度：3组内黄斑中心凹最小厚度双眼间差异均无统计学意义（均为P>0.05）；儿童组弱视眼黄斑中心凹 1 mm 直径区域厚度较对侧眼厚（7.54±14.42）μm（P=0.001，95%可信区间为3.26~11.83 μm）；对照组已治愈弱视眼的黄斑中心凹1 mm直径区域厚度较对侧眼厚（1.94±4.65）μm（P=0.019，95%可信区间为0.35~3.54 μm）；成人组弱视眼黄斑中心凹 1 mm 直径区域厚度较对侧眼厚（2.95±12.16）μm（P=0.138，95%可信区间为-0.99~6.89 μm），差异无统计学意义。见表1。



2.3　三组内线性相关分析结果　（1）年龄：3组内患者年龄与黄斑中心凹1 mm直径区域厚度、黄斑中心凹最小厚度、眼轴长度、等效离焦度等指标均无相关性（均为P>0.05）。（2）等效离焦度：3组内均发现弱视眼或已治愈弱视眼的等效离焦度与其眼轴长度呈中度负相关（儿童组、对照组、成人组相关系数分别为-0.585、-0.533、-0.571，均为P<0.01），但对侧眼不存在此相关性；儿童组弱视眼等效离焦度与其黄斑中心凹最小厚度呈低度负相关（r=-0.388，P=0.008），成人组弱视眼等效离焦度与其黄斑中心凹 1 mm 直径区域厚度呈低度正相关性（r=0.447，P=0.004），对照组双眼的等效离焦度与其黄斑中心凹 1 mm 直径区域厚度、黄斑中心凹最小厚度均无相关性（均为P>0.05）；3组内双眼间等效离焦度差值与其黄斑中心凹1 mm直径区域厚度差值之间均无相关性（均为P>0.05）。（3）眼轴长度：3组内患者的眼轴长度与其黄斑中心凹1 mm直径区域厚度、黄斑中心凹最小厚度均无相关性（均为P>0.05）。见表2。



2.4　组内线性回归分析　儿童组弱视眼黄斑中心凹最小厚度与等效离焦度之间的线性回归方程为 y=230.777-2.887x（F=7.780，P=0.008）。成人组弱视眼黄斑中心凹1 mm直径区域厚度与等效离焦度之间的线性回归方程为y=236.789+2.655x（F=9.083，P=0.005）。见图1。



2.5　黄斑中心凹处IS/OS层形态分析　弱视已治愈者即对照组中80.0%（56/70）的眼可观察到IS/OS层的正常微隆起形态，而弱视患者中58.8%（100/170）的眼可见IS/OS层的正常微隆起形态，差异有统计学意义（χ²=9.774，P=0.002）。见图2。McNemar检验结果显示：IS/OS层的正常形态百分率在儿童组内弱视眼（69.6%）与对侧眼（47.8%）比较、成人组内弱视眼（53.8%）与对侧眼（64.1%）比较，差异均无统计学意义（P=0.243、0.360）；对照组内则是对侧眼（82.9%）高于已治愈眼（77.1%）（P=0.001）。



3　讨论
        弱视是一种空间视觉发育障碍性疾病，发病机制上存在着“中枢机制”与“外周机制”之间的学术争鸣——双方在视觉通路上寻找并定位到影像学与电生理学方面的诸多证据。其中，弱视眼黄斑为研究的重要靶组织之一，而能完成视网膜全层厚度高速率、高分辨率采集的SD-OCT为开展活体形态学研究创造了便利条件。
        本课题组以我国屈光参差性弱视患者为研究对象，涉及儿童组、同龄对照组和成人组，统计结果结果显示：黄斑中心凹最小厚度在3组内双眼间差异均无统计学意义；黄斑中心凹1 mm直径区域厚度在儿童组及同龄对照组的双眼间差异有统计学意义，其中儿童组的弱视眼高于对侧眼（7.54±14.42）μm。这与陈思等^［9］关于屈光参差性弱视的Meta分析整体结果一致，但后者会受到文献发表偏倚的影响。本课题不仅是对上述Meta分析整体结果的证实，而且通过划分儿童组和成人组，在基线值相似的前提下（两组在双眼间等效离焦度差异、眼轴长度差异上匹配）进一步明确上述结论仅存在于儿童弱视患者。
        本研究的组间对照发现：（1）儿童组与同龄对照组内均提示弱视眼黄斑中心凹1 mm直径区域厚度较对侧眼厚。但此结果与Yassin等^［12］的研究结果不同，原因可能与其研究样本量较少、包含轻度弱视，以及同时包含远视性和近视性屈光参差有关。（2）成人组双眼间黄斑中心凹1 mm直径区域厚度差异无统计学意义。这与国外学者^［13-16］采用SD-OCT对屈光参差性成人弱视研究得出的结果相似。
        为了明确中、重度儿童弱视双眼间黄斑中心凹 1 mm 直径区域厚度差异这一形态学特点是由弱视单因素决定，还是由多因素参与所致，本课题组进行了相关分析。本研究结果显示：（1）3组内均发现年龄、眼轴长度与其黄斑中心凹1 mm直径区域厚度无相关性，这提示儿童患者双眼间黄斑中心凹厚度差异不是年龄、眼轴因素造成的；（2）在年龄匹配但屈光参差程度不同的前提下，儿童组与对照组内均发现等效离焦度与其黄斑中心凹1 mm直径区域厚度无相关性，这提示儿童期患者双眼间黄斑中心凹厚度差异并未受到等效离焦度变化的直接影响；（3）在等效离焦度、眼轴匹配但年龄不同的前提下，发现成人组弱视眼的等效离焦度与其黄斑中心凹1 mm直径区域厚度呈正相关性、儿童组弱视眼的等效离焦度仅与其黄斑中心凹最小厚度呈负相关性，这说明弱视眼黄斑中心凹1 mm直径区域厚度数据在成人患者呈集中分布趋势、在儿童患者呈散乱分布特点；在成人患者黄斑中心凹厚度可能受弱视、屈光参差双重因素影响；在儿童患者，黄斑中心凹厚度可能仅由弱视单因素决定，黄斑的分化发育可能是一个复杂的病理生理学过程。
        成熟黄斑的超微结构表现为中心呈浅凹陷、其正下方的IS/OS层呈微隆起形态。弱视眼视网膜上的模糊影像使得黄斑发育进程（视网膜内层离心式迁移远离中心凹、外层向心式迁移靠近中心凹）受阻，表现出与早产儿黄斑结构相似的特点^［17-19］（即视网膜内层厚外层薄、黄斑中心凹浅、光感受器细胞层薄），最终导致黄斑中心凹厚度较对侧眼增加^［20］。从SD-OCT图像上可发现弱视眼黄斑中心凹处的IS/OS层微隆起变平、甚至消失（可能与光感受器欠发育有关^［21］）。本课题针对黄斑中心凹IS/OS层微隆起形态进行观察：整体而言，弱视患者相对于已治愈患者黄斑中心凹IS/OS层微隆起变平、甚至消失的比例明显偏高；但儿童弱视、成人弱视组内进行弱视眼与对侧眼的配对分析发现该指标差异并无统计学意义。后者与Al-Haddad等^［20］基于弱视类型（斜视性弱视、屈光参差性弱视）分组后得出的结果相似。
        本研究仍存在不足之处：由于受病例条件限制，本研究未设立成人对照组，但国外学者设有对照组的屈光参差性成人弱视研究得出的结果与本研究相似；由于黄斑中心厚度测量值可能受性别因素影响^［22-23］，本研究3组内性别构成比差异有统计学意义，故未直接进行组间均数的对比分析；本研究样本均为远视性参差或远视合并散光性参差，由于进一步细分将导致样本量变小、统计效能下降，故未按照屈光状态类型分析。此外，尽管成人弱视双眼间黄斑中心凹厚度差异无统计学意义，但这是基于国人视网膜按照ETDRS分区全层测厚（包括神经上皮层和RPE层）得出的结论。有文献提示弱视眼视网膜外核层^［21］、RPE层^［9］可能存在异常，期待更先进的软件自动实现SD-OCT对视网膜逐层精准地测量厚度。
        本课题以屈光参差性弱视为研究对象，屈光状态为远视或远视合并散光，运用SD-OCT对黄斑进行厚度、形态分析，揭示黄斑中心凹1 mm直径区域厚度在弱视儿童、已治愈弱视儿童双眼间差异均存在统计学意义；发现年龄、眼轴因素与弱视眼黄斑中心凹1 mm直径区域厚度、黄斑中心凹最小厚度均无相关性；成人弱视眼等效离焦度与其弱视眼黄斑中心凹1 mm直径区域厚度呈中度正相关性；弱视者黄斑中心凹处IS/OS层形态较已治愈者变平坦。这为弱视发病的“外周机制”增添了证据。