《眼科新进展》  2019年1期 49-52   出版日期：2019-01-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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术前双眼遮盖及体位控制对孔源性视网膜脱离患者视网膜下积液吸收的作用


        孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是严重的致盲性眼病之一，由于视网膜和玻璃体的退行性变性，液化的玻璃体通过视网膜退行性变性形成的萎缩性裂孔或被玻璃体牵拉撕裂形成的马蹄形裂孔流入并积存于视网膜神经上皮层与色素上皮层之间^［1］。RRD临床特点是发病急，发展快，一旦发生，患眼视力迅速下降，若未经及时有效的治疗，致盲率接近100%。封闭裂孔是视网膜复位手术的关键原则^［2］，既往报道和临床实践表明，良好的术前体位控制能够促进视网膜下积液吸收，减少视网膜脱离范围，达到促进视网膜复位、降低手术难度、提高治愈率的目的^［3］，但相关研究报道较少。我们对连续收住我院眼科的RRD患者术前双眼遮盖并保持裂孔低位12 h，观察其效果及可能的影响因素，现报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　连续收集2017年4月至12月在安徽省立医院眼科诊断并行手术治疗的RRD患者197例197眼，按随机数字表法分为对照组（97例97眼）和试验组（100例100眼）。男110例110眼，女87例87眼；年龄16～75 （52.12±15.01）岁。入院后所有患者按照临床路径要求进行检查治疗。纳入研究标准：（1）诊断为RRD；（2）初次视网膜手术者。排除标准：（1）屈光介质混浊，视网膜窥不清者；（2）有青光眼或眼外伤史者。本研究经安徽医科大学附属省立医院伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。
1.2　术前检查　常规行矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜、直接和间接检眼镜检查。眼底检查由两位眼底病专科医师共同完成，绘制眼底图并记录视网膜脱离程度（钟点位、象限、黄斑累及情况）、裂孔（数目、大小、位置）、增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）分级、晶状体状态、是否合并脉络膜脱离等。所有小数视力转换为LogMAR视力进行统计，数指记录为2.0 logMAR，手动记录为3.0 logMAR，光感记录为4.0 logMAR^［4］。
1.3　双眼遮盖及体位保持　对照组除正常作息外（晚9∶00至早6∶00熄灯）无特殊处理；试验组于入院第二天晚7∶30行12 h双眼遮盖及体位保持至第三天早7∶30至8∶00，不同位置的裂孔采取相应的不同体位以使裂孔位于低位：颞侧裂孔采用患侧侧卧位，鼻侧裂孔采用健侧侧卧位，上方裂孔采用去枕仰卧位，下方裂孔采用高枕平卧或半坐卧位，后极部或黄斑裂孔采用平卧位。
1.4　效果评估　根据视网膜下积液是否吸收将疗效分为视网膜下积液减少和视网膜下积液未减少，采用两种方式进行视网膜下积液吸收情况的判定：（1）由两名有经验的主治医师通过直接眼底镜观察其视网膜隆起高度和间接检眼镜观察视网膜脱离范围及程度，共同判断经过处理后视网膜下积液有无减少；（2）B超检查：根据Dorrepaal等^［5］报道的方法，10 MHz B超于双眼遮盖前后每隔2 mm沿眼球矢状面检测并采集眼科B超图像共8张，利用公式定量计算视网膜下积液减少体积，以遮盖后体积减少超过遮盖前总体积的35%为视网膜下积液减少的标准。每例患者测量三次取平均值。
1.5　手术方法　入院后第三天进行手术治疗。巩膜扣带术手术适应证为：周边视网膜裂孔，PVR<sup>［1］。患者行巩膜扣带手术，提吊四条直肌，于间接检眼镜直视下冷冻裂孔并定位，如果视网膜下积液较多，不能有效冷凝裂孔者，行冷针穿刺术放视网膜下积液后再进行冷凝。使用240号硅胶带环扎，长度66～69 mm，使用276号硅胶带垫压裂孔。记录手术时间，术中操作及并发症情况。玻璃体切割术手术适应证为：后极部视网膜裂孔，PVR>C2，巨大裂孔，黄斑裂孔，合并较多玻璃体积血者。患者行23G常规三通路玻璃体切割术，采用Alcon公司Constellation玻璃体切割系统，切割速率为5000 r·min-1，负压53.2~66.5 kPa，行玻璃体切割后根据病情行激光、气液交换、巩膜外冷凝、填充空气或硅油，拔出套管后显微镊夹闭或棉签按压闭合穿刺口。记录手术时间、术中操作等。
1.6　术后随访　所有患者术后随访至少3个月，记录最佳矫正视力及视网膜复位情况。
1.7　统计学方法　采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。符合正态分布连续性变量资料以均数±标准差表示，组间均数比较采用t检验，分类变量资料比较采用χ2检验，非正态分布连续性变量采用非参数检验，使用Logistic回归分析影响视网膜下积液吸收的相关因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　双眼遮盖及体位控制效果　两组患者年龄、性别、病程、视网膜脱离范围、PVR等差异均无统计学意义（均为P>0.05）。经过12 h双眼遮盖及体位限制，试验组视网膜下积液减少38例38眼，视网膜下积液无明显变化62例62眼；对照组视网膜下积液减少4例4眼，视网膜下积液无明显变化93例93眼，两组间差异有统计学意义（χ2=35.22，P=0.00）。图1所示为试验组1例经12 h双眼遮盖及体位控制RRD患者视网膜下积液明显减少的眼部B超图。



2.2　手术分析
2.2.1　巩膜扣带术　试验组行巩膜扣带术患者58例58眼，其中视网膜下积液减少27例27眼，未减少31例31眼，如表1所示，试验组行巩膜扣带术的患者视网膜下积液减少与未减少者比较，手术持续时间、手术中放液、术后视力提升差异均有统计学意义（均为P<0.05）。



2.2.2　玻璃体切割术　试验组行玻璃体切割术患者42例42眼，其中视网膜下积液减少11例，未减少31例。如表2所示，两组比较，各因素间差异均无统计学意义（均为P>0.05）。



2.3　12 h双眼遮盖及体位保持效果的因素分析　如表3所示，对试验组视网膜下积液吸收与未吸收者之间进行比较，发现年龄和PVR分级差异均有统计学意义（均为P<0.05）。进一步通过Logistic回归分析验证，年龄（B=0.055，Wals=5.737，95%CI=1.010~1.105，P=0.017）和PVR程度（B=3.759，Wals=9.231，95%CI=3.796~484.734，P=0.002）是影响RRD患者视网膜下积液吸收程度的独立危险因素。



3　讨论
        RRD是视网膜和玻璃体共同参与的病理过程，裂孔的形成并不意味着一定会发生视网膜脱离，还需有液化的玻璃体进入视网膜下腔，才会导致视网膜脱离。本研究结果显示，与对照组相比，术前12 h的双眼遮盖配合体位控制能够使试验组38.00%的患者视网膜下积液减少。分析其机制可能为双眼遮盖减少了眼球运动频率［6］，从而使玻璃体对裂孔的反复牵拉减少［7］，重力作用使视网膜下积液经裂孔进入玻璃体内［8］，同时视网膜色素上皮细胞代谢泵也发挥吸收功能，从而使视网膜下积液减少、视网膜脱离程度减轻。对照组有4例患者视网膜下积液减少，这可能是由于入院后作息规律，保证了睡眠（晚9∶00至早6∶00熄灯），减少了眼球运动，使得视网膜下积液吸收。
        Dorrepaal等［5］报道仅需1 h的体位保持就能使视网膜下积液减少，而按照我们医院现行的临床路径标准，RRD患者入院后第二天检查、第三天安排手术，在我们的前期研究中，曾经出现过患者经过遮盖视网膜下积液吸收，但是患者活动后视网膜下积液又增加的情况。因此在本研究中，所有患者入院后第二天完善检查，晚7∶30至8∶00予以遮盖并保持体位，第三天早7∶30至8∶00打开遮盖，以方便患者休息，不影响患者术前检查及手术安排。不同时间长短对遮盖效果是否有影响，以及取消遮盖后视网膜下积液多长时间可能再次增加仍需进一步研究。
        本研究中，除了通过直接和间接检眼镜主观判断视网膜下积液情况外，我们还通过眼科B超检查进行客观定量。Chihara等［9］首先报道了这种方法，通过B超在眼球矢状轴上间隔约2 mm扫描8个层面，计算视网膜下积液面积后通过公式1获得视网膜下积液体积，Dorrepaal等［5］使用该方法报道视网膜下积液吸收的程度为35.3%~93.5%，因此，本研究中以35%作为量化评估视网膜下积液减少的标准。该方法需操作人员熟练、仔细、反复地测量，本研究中的所有患者都在遮盖前后经过至少三次的测量并取平均值，以尽量减少测量误差。
        试验组中视网膜下积液的吸收可能受诸多因素的影响。本研究中，通过组间对比和Logistic回归分析发现，年龄和PVR分级为独立影响因素，视网膜下积液明显吸收多见于年轻、PVR分级较轻的患者，而视网膜下积液无明显吸收多见于老年、PVR分级较重的患者。RRD患者好发年龄为20~55岁［10］，随着年龄的增长，老化色素逐渐在视网膜色素细胞中积累［11］，引起慢性氧化应激损伤，进而影响其吸收功能，导致视网膜下积液难以吸收或吸收速度相对较慢，反之，年龄越小，视网膜色素细胞吸收功能越好，视网膜下积液也越易吸收。PVR越重，视网膜会形成范围越广的固定皱褶，严重者视网膜缩短、固定僵硬，甚至形成视网膜下增殖，其结构及流体性质均发生了改变，因此不利于网膜下积液的吸收。
        黄斑裂孔性视网膜脱离是指黄斑全层裂孔形成，玻璃体液经此裂孔进入视网膜神经上皮层下而造成的视网膜脱离。本研究试验组共有6例黄斑裂孔性视网膜脱离，仅有1例患者双眼遮盖有效，对照组中5例黄斑裂孔性视网膜脱离患者未见视网膜下积液明显减少。我们认为该类患者主要依靠视网膜色素上皮的吸收以及重力作用使视网膜下积液减少。由此分析，双眼遮盖配合体位控制的主要原理为眼球运动减少后玻璃体对裂孔缘的反复牵拉作用，抑制了视网膜脱离的进展。在Foster等［7］的RRD数字化模型中也显示眼球运动对裂孔缘的牵拉作用是视网膜脱离的最主要因素。
        通过试验组巩膜扣带术组的对比结果，可知术前视网膜下积液减少对于提高术后最佳矫正视力、减少手术操作、减少手术时间等有着重要作用，Rossetti等［12］研究表明巩膜扣带术后视网膜下积液的存在会明显影响患者手术后早期视力，随着视网膜下积液的逐渐吸收，术后视力可逐渐恢复。视网膜下积液的吸收促进裂孔与其下的视网膜色素上皮接近，使手术时裂孔定位、冷凝及外加压更加准确，减少了穿刺放液的操作，进而减少手术操作时间，使手术并发症减少。
        通过对玻璃体切割术组的分析表明，术前视网膜下积液减少对术后最佳矫正视力及手术时间等无明显影响，可能是由于玻璃体切割术中一般直接通过气-液交换吸出视网膜下液，因此即使减少一部分对整体操作时间、步骤和结果也无大的影响。
        综上所述，本研究显示，术前12 h双眼遮盖及体位控制能够有效减少RRD患者视网膜下液，对年轻、 PVR程度较轻的周边RRD患者，如计划进行巩膜扣带术，术前进行双眼遮盖并配合体位控制，能够显著减少手术时间、手术操作并提高改善术后情况。对于PVR分级较重、裂孔位于后极部或黄斑裂孔性视网膜脱离需行玻璃体切割术的患者，建议仍应尽早手术。
        本研究的主要不足之处在于样本量较小，部分患者对病程描述不清，B超测量对操作者要求较高，术后随访时间较短等，这些都有待下一步研究改进。</sup>