《眼科新进展》  2018年12期 1168-1171   出版日期：2018-12-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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光学相干断层扫描血管成像技术（OCTA）观察孔源性视网膜脱离复位术后黄斑区血流


        孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是一种严重的致盲性疾病，既往已经有关于激光散斑血流成像的研究证实RRD患眼的视网膜血流发生了改变^［1-2］。光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）技术是一项在光学相干断层成像技术（optical coherence tomography，OCT）的基础上开发的，可以对视网膜血流进行无创成像的新型技术^［3］。近年来许多研究已经显示，使用OCTA对视网膜血管进行测量具有良好的可操作性和可重复性^［4-6］。尽管已经存在许多关于OCTA在眼部疾病应用方面的研究^［7-9］，但使用OCTA观察RRD患眼视网膜血流的文献十分少见。本研究旨在观察RRD复位术后患眼浅层视网膜黄斑中心凹无血管区（foveal avascular zone，FAZ）面积的变化、浅层及深层视网膜黄斑区血流密度的改变及FAZ面积与中央视网膜厚度（central retinal thickness，CRT）之间的关系。
1　资料与方法
1.1　一般资料　将2016年9月至2017年3月在武汉大学人民医院首诊为单眼初发RRD，行23G玻璃体切割术复位视网膜的21例患者纳入研究，其中男11例，女10例，年龄18～65（45.5±10.2）岁。将患眼作为试验组，将对侧健眼作为对照组。纳入标准：（1）单眼初发RRD患者；（2）对侧眼无眼部手术史，眼底检查正常；（3）年龄18～70岁；（4）双眼眼压10～21 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）；（5）双眼眼轴长均<26 mm；（6）双眼屈光参差<2.00 D；（7）双眼固视良好。排除标准：（1）合并高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病等；（2）合并青光眼、视神经萎缩、玻璃体积血、脉络膜脱离等其他眼部疾病；（3）屈光间质混浊，难以成像。本研究遵循赫尔辛基宣言，通过了本院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。
1.2　方法　所有患者均由同一高年资医师对患眼进行23G经睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切割术，术中充分切割玻璃体，完全复位视网膜，使用硅油进行眼内填充，于术后3～4个月取出硅油。患者定期随诊，确认视网膜稳定复位后6个月，即在取出硅油后6个月时进行双眼眼部检查。检查项目包括：（1）一般检查：最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼压、眼轴长度（IOL Master，Carl Zeiss，Jena，德国）及裂隙灯检查和眼底照相；（2）OCTA检查：OCTA测量黄斑区血流情况及CRT。OCTA由同一熟练操作者使用AngioVue （Optovue，Fremont，加拿大）仪器中的Angio Retina模式来完成。该模式对以黄斑为中心的3 mm×3 mm区域进行扫描，获得黄斑区的B扫描信号。软件内置的SSADA算法对同一位置的连续B扫描进行比较，利用相邻B扫描之间的去相关系数提取血流信息^［10］。系统自动获得浅层和深层视网膜毛细血管的分层图像，信号强度<50或者由于患者固视不良造成严重伪影的图像被排除在外。使用内置软件分别测量浅层视网膜毛细血管（superficial capillary plexus，SCP）层FAZ面积，SCP层旁中心凹血流密度，深层视网膜毛细血管（deep capillary plexus，DCP） 层旁中心凹血流密度及CRT。
1.3　统计学分析　采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。使用独立样本t检验来比较患眼与对侧眼的眼压、眼轴长度、BCVA、SCP层FAZ面积、SCP层旁中心凹血流密度、DCP层旁中心凹血流密度及CRT之间的差异。使用Pearson相关系数来分析SCP层FAZ与CRT之间的相关性。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2　结果
2.1　眼部基本参数　与对照组BCVA（0.05±0.02）LogMAR相比，试验组BCVA较差，为（0.55±0.28）LogMAR，两组相比差异具有统计学意义（P<0.001）。试验组与对照组眼压分别为（15.6±3.1）mmHg和（15.2±2.8）mmHg，眼轴长度分别为（25.2±1.2）mm和（25.2±1.0）mm，两组间眼压和眼轴长度相比差异均无统计学意义（均为P>0.05）。
2.2　眼部血流信息及CRT　两组眼部血流信息及CRT结果见表1。由表1知，与对照组相比，试验组SCP层旁中心凹血流密度和CRT显著减少，差异均有统计学意义（均为P<0.05）；SCP层FAZ面积与DCP层旁中心凹血流密度差异均无统计学意义（均为P>0.05）。
2.3　相关性分析　试验组和对照组SCP层FAZ面积与CRT的相关性分析结果见图1。由图1知，术后试验组和对照组SCP层FAZ与CRT间均存在显著负相关（试验组：r=-0.450，P=0.041；对照组r=-0.527，P=0.014）。




3　讨论
        以往的研究发现，RRD是否累及黄斑区是影响预后的重要因素^［11］。临床上应用OCT可以直接在活体上观察黄斑区的形态特点，但是OCT无法显示黄斑区的血流情况^［12］。传统的视网膜血管造影技术虽然可以对黄斑区血管进行显像，但是其不仅耗时、有创，而且容易诱发过敏反应^［3］。近年来，OCTA的出现为我们提供了一种便捷的观察视网膜血流的途径。OCTA是一种新型无创的视网膜血流成像技术，它可以在短时间内重复观察患者血流动态变化。它不依赖于造影剂，具有成像快、分辨率高的特点，还能够对视网膜血流进行自动分层。利用OCTA获得的图像，可以对不同层次的视网膜血流进行观察^［3］。
        近年来，随着眼科显微手术的发展，RRD的复位率与以前相比已有大大提高。但是，对于行玻璃体切割术复位视网膜的患眼血流情况的研究还较少。本研究我们观察视网膜稳定复位后，即硅油取出后6个月患眼黄斑区血流变化情况。为了排除眼压和眼轴长度的差异对试验结果的影响，我们对患眼和对侧眼的眼压和眼轴长度进行了比较，其差异均无统计学意义（均为P>0.05）。本研究结果发现，与对侧健眼相比，患眼SCP层旁中心凹的视网膜血流密度显著降低，CRT显著变薄，这可能与视网膜结构发生变化相关。视网膜脱离后，由于作为耗氧量最大的结构——光感受器的功能遭到不可逆的破坏，视网膜神经上皮耗氧量显著减少^［2］，这可能是SCP层旁中心凹血流密度减少的主要原因。另外，OCT的相关研究已证实，在累及黄斑区的RRD患者，其光感受器和外层视网膜结构遭到破坏^［13-15］，这可能是CRT变薄的重要原因^［16］。以往已经有研究证实，在正常眼中FAZ面积与CRT存在一定程度的负相关^［17-19］。本研究发现，RRD复位术后患眼的SCP层FAZ面积与CRT也存在一定程度的负相关，这与Sato等^［22］的研究结果相一致。本研究还发现，视网膜复位后的患者SCP层FAZ面积增大，DCP层旁中心凹血流密度减低，可能由于本研究样本量较小，该结果均无统计学意义，但是这与以往的一些研究具有同样的趋势^［21-22］，这可能也与视网膜神经上皮耗氧量减少、黄斑部缺血有关。
        综上所述，在视网膜稳定复位后6个月，患眼黄斑区相比健眼血流量更低，CRT更薄，提示黄斑区可能仍存在缺血性改变。OCTA为我们研究RRD患者术后的血流变化提供了很好的条件。但是，本次研究也存在一些局限性：首先，研究样本量小，研究结果可能存在一定的偏差；其次，未设置与正常健康人群的对照。期待更多相关的研究对本次结论加以证实。