《眼科新进展》  2018年12期 1161-1164   出版日期：2018-12-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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小切口角膜基质透镜取出术与飞秒激光辅助准分子原位角膜磨镶术对角膜生物力学特性影响的对比分析


        角膜屈光手术后角膜生物力学的变化对手术效果、屈光度、远期并发症等具有重要意义。传统的准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）需要切开角膜制作角膜瓣，并对前基质层进行切削，对角膜生物力学稳定性造成一定程度的影响^［1-2］，可能发生屈光回退、角膜扩张、继发性圆锥角膜等远期并发症。小切口角膜基质透镜取出术（small-incision lenticule extraction，SMILE）是近年来发展起来的一种新型微创角膜屈光手术，因无需制瓣、切口极小，能够更多保留角膜周边和前基质层胶原纤维，理论上能够减少对角膜生物力学的影响，理论上效果优于有瓣LASIK手术。本研究对比不同近视程度患者实施SMILE与飞秒激光辅助准分子原位角膜磨镶术（femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）后角膜生物力学相关指标的变化，进一步分析两种手术方式对角膜生物力学特性的影响。
1　资料与方法
1.1　一般资料与分组　选取2017年1月至6月在我院行SMILE和FS-LASIK手术的近视患者共67例134眼，其中男40例80眼，女27例54眼。纳入标准：年龄17～36岁，等效球镜度数（spherical equivalent，SE）-3.00～-9.00 D，术前中央角膜厚度500～580 μm，眼压10～21 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg），角膜滞后量（corneal hysteresis，CH） 8.2～11.8 mmHg；角膜阻力因子（corneal resistance factor，CRF） 5.1～13.5 mmHg，无手术禁忌证，并签署知情同意书。本研究符合我院医学伦理委员会相关规定。根据手术方式及SE的不同将患者分为4组：中度近视SMILE组15例30眼和中度近视FS-LASIK组16例32眼（-3.00 D≤SE＜-6.00 D）；高度近视SMILE组18例36眼和高度近视FS-LASIK组18例36眼（6.00 D≤SE＜-9.00 D）。各对应组患者术前基本情况见表1和表2，基线平衡无偏倚。
1.2　方法
1.2.1　手术方法　术前滴4 g·L^-1倍诺喜滴眼液进行表面麻醉。SMILE组：采用VisuMax 飞秒激光仪（德国Zeiss公司），扫描制作厚度110～120 μm、直径7.4 mm的角膜帽，角膜基质透镜直径（6.31±0.15）mm，切口长度2 mm。激光扫描完成后将透镜从切口中取出。FS-LASIK组：采用VisuMax 飞秒激光仪，制作厚度100～110 μm角膜瓣。将角膜瓣掀开，用MEL-80准分子激光仪（德国Zeiss公司）进行基质层切削，切削光学区直径为（6.19±0.17）mm。切削完成后用林格注射液冲洗角膜基质床，复位角膜瓣。术后滴3 g·L^-1泰利必妥滴眼液，每天4次，共7 d。1 g·L^-1氟米龙滴眼液，用药频率从每天4次起每周递减1次，共4周。




1.2.2　角膜生物力学参数检测　采用眼反应分析仪ORA（美国Reichert公司）测量CH和CRF。患者取坐位，前额紧靠额托并注视ORA喷头中心的绿色指示灯，点击测量按钮后，ORA喷头喷出一定压强的气体并计算出各指标数值，每眼连续测量，取3次相近的高信号强度CH和CRF值后取平均值。
1.2.3　随访内容　分别于术前和术后3 d、10 d、1个月、3个月检查患者裸眼视力、电脑验光、角膜地形图、中央角膜厚度、眼压、CH和CRF等。CH改变量（△CH）=术前CH值-术后CH值；CRF改变量（△CRF）=术前CRF值-术后CRF值。
1.3　统计学分析　应用SPSS 22.0统计软件处理数据，计量资料用x?±s表示。中度近视组和高度近视组患者的术前基本资料（年龄、等效球镜、中央角膜厚度和眼压）经方差齐性检验后分别采用独立样本t检验进行不同手术组间的比较。重复测量资料（△CH和△CRF）的比较采用重复测量设计方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　中度近视SMILE组和FS-LASIK组△CH和△CRF的比较　两组术后3 d、10 d、1个月、3个月△CH和△CRF均有随时间变化的趋势（P=0.000），时间和分组均无交互作用（P＞0.05），说明这种变化与分组无关。两两比较显示，两组术后各时间点△CH不全相同（P=0.038），中度近视SMILE组患者△CH在术后3 d（P=0.030）和术后3个月（P=0.030）时均小于中度近视FS-LASIK组。两组术后各时间点△CRF亦不全相同（P=0.002），两两比较显示中度近视SMILE组患者△CRF在术后3 d（P=0.000）、10 d（P=0.008）、1个月（P=0.011）、3个月（P=0.001）时均小于中度近视FS-LASIK组。见表3。



2.2　高度近视SMILE组和FS-LASIK组△CH和△CRF的比较　两组术后3 d、10 d、1个月、3个月△CH和△CRF均有随时间变化的趋势（均为P<0.05），时间和分组均无交互作用（P＞0.05）。两两比较显示，两组术后各时间点△CH和△CRF均不全相同（均为P<0.05），高度近视SMILE组△CH和△CRF在术后3 d、10 d、1个月、3个月时均小于高度近视FS-LASIK组（均为P=0.000）。见表4。



3　讨论
        在角膜屈光手术中，角膜基质纤维的切断和角膜瓣的制作是影响角膜生物力学的两个主要因素^［3-4］。传统的LASIK手术需要在浅层基质做一角膜瓣，使中央直径8～9 mm的角膜组织与周边组织离断，并破坏了前弹力层、前基质层胶原的板层结构，减少了中央胶原板层纤维数目，使角膜变薄。由于角膜前1/3及周边部是承担生物力学抗张强度的主要区域，因此，角膜瓣的制作以及基质床的切削可明显削弱角膜的整体抗张强度^［5-6］。如何能最大程度地降低手术对角膜生物力学稳定性的破坏，对于减少手术后屈光回退、角膜扩张、继发性圆锥角膜等并发症具有重要意义。
        SMILE作为一种新型角膜屈光手术方式，不需要在浅层基质制作角膜瓣，而是在角膜表面制作一弧长2 mm的微小切口，保留了对角膜生物力学影响最重要的前弹力层和前基质层，使其与剩余基质床共同发挥原有的抗张强度，以抵抗眼压的作用力。此外，SMILE术中制作的角膜基质透镜虽然与LASIK术中基质床切削直径大小相似，但角膜帽的直径与LASIK术中角膜瓣的直径相比较小，且不需要增加过渡区的切削，更好地保留了周边角膜胶原纤维的完整性，也减少了手术对角膜生物力学造成的影响^［7］，最大限度地保持了角膜结构的完整，理论上讲能够更好地维护角膜的生物力学稳定性。但在临床实践中SMILE术后患者角膜生物力学的表现是否能够如同预期，能明显优于传统的角膜屈光手术，还有待进一步证实。
        目前，研究活体角膜生物力学性能的方法主要是通过眼反应分析仪ORA测量CH和CRF，两者分别代表了角膜的黏滞性和弹性。CH值越大，角膜黏滞性越强，角膜衰减外力的能力也越强；CRF值越大则角膜弹性越强，角膜总体抵抗外力能力越强^［8］，角膜的生物力学稳定性越好。现有的研究报道提示，无瓣的SMILE手术与有瓣的FS-LASIK以及无瓣的LASEK相比，术后CH和CRF变化并无显著差异^［9-10］。张君等^［11］比较了SMILE与Q值引导FS-LASIK术后患者角膜生物力学变化发现，二者术后CH与CRF的差异无统计学意义。这些结果似乎表明SMILE并未如我们所预期的那样在角膜生物力学方面表现出明显优势。
        有研究显示，角膜屈光手术后CH和CRF测量值与角膜厚度之间均存在相关性^［12-13］，中央角膜越厚，角膜的生物力学特性越好^［14］。另有研究发现，SMILE与LASEK术后剩余角膜厚度与CH、CRF呈显著正相关^［15］。对于同一患者，术后剩余角膜厚度与术中角膜基质切削量有关，而角膜基质切削量与术前屈光度（等效球镜）成正比：患者术前屈光度越高，术中角膜基质切削量越大，术后剩余角膜厚度越小，CH和CRF测量值越小^［16］。由于CH和CRF测量值在近视人群中个体差异大，如果研究中未考虑角膜基质切削量对CH和CRF造成的影响，得出的结论将不够准确。这也可能是以往此类研究结果未能显示不同手术CH和CRF差异性的一个原因。
        因此，为消除上述因素的影响，本研究将术前中央角膜厚度、屈光度无显著差异作为纳入条件，并且将术后CH和CRF的改变量（△CH和△CRF）作为观察指标，控制干扰，以期更准确地评估两种手术方式对角膜生物力学影响的差异。本研究结果显示，两种手术方式均会造成患者术后CH和CRF值降低，术后3 d时最为明显，至术后10 d时有所回升，术后1个月和3个月时趋于稳定，这种变化规律可能与角膜的创伤愈合反应有关。但无论是中度近视组还是高度近视组中SMILE组的△CH和△CRF，在术后3个月时均明显低于FS-LASIK组，说明角膜基质切削量控制在一定范围的条件下，接受SMILE手术的患者术后CH和CRF改变量低于接受FS-LASIK手术的患者，提示SMILE手术在角膜生物力学稳定性方面确实具有优势。