《眼科新进展》  2018年12期 1153-1156   出版日期：2018-12-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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单纯高度近视和病理性近视患者眼后段结构的形态学改变


        随着高度近视患病率增加^［1-3］和年轻化趋势^［4-5］，高度近视人群越来越受到各方面的关注。高度近视持续发展，患者眼轴不断增长，导致眼球壁机械扩张，并随着年龄的增加，引起各种近视性眼底病理改变，从而发生病理性近视。病理性近视是引起低视力、盲的最根本原因，亚洲国家人群发病率为12%~27%^［6-8］，欧洲国家为7%^［9-10］；病理性近视导致的社会问题日益受到重视。
        高度近视如何进展为病理性近视，目前尚未发现确切原因。但从临床角度观察，高度近视进展为病理性近视必定伴随着眼球以及眼底形态学的改变，这些改变包括视盘、近视弧、视网膜、脉络膜、巩膜的变化。如何评估成年患者高度近视和病理性近视临床特征已成为临床眼科医生关注的问题。本研究利用深度扫频光学相干断层扫描仪DRI-OCT Atlantis等影像技术，获取相关指标，探讨高度近视和病理性近视临床特征，为眼科医生评估病理性近视提供依据。
1　资料与方法
1.1　研究对象　选取2016年5月至2017年2月在南昌大学第三附属医院眼科医院就诊的屈光不正患者29例52眼，其中女21例39眼、男8例13眼，右眼24眼、左眼28眼，年龄18～45（33.8±8.6）岁，等效球镜度-6.00～-31.50 （-12.31±6.76）D，眼轴长25.75～36.10 （28.48±2.74）mm。入选标准：年龄18～45岁，等效球镜度大于-6.00 D或眼轴长大于26 mm。排除标准：活动性炎症、眼后极部疾病（除外近视性黄斑病变）、眼内手术史者。采用深度扫频光学相干断层扫描仪DRI-OCT Atlantis（日本Topcon公司），利用12 mm×9 mm扫描模式采集图像。分析屈光度、最佳矫正视力、眼轴长度、视盘水平长度、视盘垂直长度、视盘椭圆指数、近视弧形态、近视弧类别，视网膜、脉络膜和巩膜厚度等指标。
1.2　分组　按照参考文献^［11］方法将患者分成5类。C0～C4，C0：无近视性眼底病变；C1：眼底呈豹纹状改变；C2：弥漫性视网膜脉络膜萎缩；C3：斑块视网膜脉络膜萎缩；C4：黄斑萎缩。将C0、C1患者定为单纯高度近视组，C2、C3、C4患者定为病理性近视组。
1.3　观察指标
1.3.1　验光与眼轴长度测量　首先采用自动电脑验光仪（日本Nidek公司）进行验光，初步判定患者屈光性质和程度；利用Nidek RT3100 综合验光仪（日本Nidek公司）进行主觉验光。采用IOL Master（德国Carl Zeiss 公司）测量眼轴长度5次，取平均值，偏离这5次数据的不予采纳。
1.3.2　视盘区域近视弧评估　利用TopconEX-50眼底照相机（日本Topcon公司）以黄斑中心凹为中心，包括视盘和近视弧区域进行数码照相。将暴露白色巩膜的区域定义为色素上皮脉络膜萎缩区（peripapillary chorioretinal atrophy，PCA），近视弧内可见不规则色素沉着并可见脉络膜大血管，定义为单纯近视弧。近视弧范围超过视盘10个钟位定义为环形弧，少于10个钟位的定义为单侧弧。
1.3.3　视网膜、脉络膜、巩膜厚度等数据采集　按照DRI-OCT Atlantis 采集数据步骤进行采集，获得优质图像后进行分析。利用自带分析软件对视盘最宽处水平长度和垂直长度进行测量，并计算视盘椭圆指数（水平长度/垂直长度）。对ETDRS Grid视网膜厚度、脉络膜进行区域分析，以黄斑中心凹为中心的1 mm直径的圆形区域为中心区域，围绕中心区域的外围1 mm圆形为1环，并均分为上、下、鼻、颞侧区域；围绕1环的外围1.5 mm圆形为2环，并均分为上、下、鼻、颞区域。巩膜厚度测量：经过黄斑中心凹水平线上5个点测量巩膜厚度，分别为距中心凹颞侧3.0 mm、1.5 mm，中心凹，距中心凹鼻侧1.5 mm、3.0 mm（图1）。
1.4　统计学方法　采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，数据以均数±标准差表示，采用独立样本t检验和χ²检验等进行组间比较分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者临床特征比较　本研究中单纯高度近视组27眼，病理性近视组25眼。两组患者年龄比较差异无统计学意义（P=0.08），病理性近视组比单纯高度近视组的屈光度更大、眼轴更长、最佳矫正视力更差，差异均有统计学意义（均为P<0.01）。见表1。




2.2　两组患者视盘区域的形态学变化
2.2.1　两组患者视盘形态比较　单纯高度近视组、病理性近视组患者的视盘水平长度分别为（1440±419）μm和（1228±331）μm；垂直长度分别为（1906±430）μm和（2085±304）μm；两组比较差异均无统计学意义（t=1.66、-1.55，P=0.10、0.12）。视盘椭圆指数分别为0.78±0.16、0.63±0.16，两组比较差异有统计学意义（t=3.03，P<0.01）。按照视盘椭圆指数0.8以上为正常分类（8眼因视盘界限难以确定未纳入该项分析），单纯高度近视组中视盘正常形态13眼、异常12眼，病理性近视组视盘正常形态3眼、异常16眼，两组差异有统计学意义（χ²=6.17，P=0.01）。
2.2.2　两组患者近视弧形态比较　本研究中单纯近视弧 22眼，单纯高度近视组18眼、病理性近视组4眼；单纯PCA 10眼，单纯高度近视组3眼、病理性近视组7眼；单纯近视弧+PCA混合形态20眼，其中单纯高度近视组6眼、病理性近视组14眼。两组分布差异有统计学意义（χ²=13.65，P<0.01）。
        单侧弧34眼，单纯高度近视组18眼、病理性近视组16眼；环形弧18眼，单纯高度近视组9眼、病理性近视组9眼；两组分布差异无统计学意义（χ²=0.04，P=0.84）。
2.3　眼球壁厚度比较
2.3.1　两组视网膜厚度和神经纤维厚度比较　视网膜厚度：单纯高度近视组和病理性近视组患者视网膜厚度中心区域差异无统计学意义（P>0.05）；病理性近视组患者的其余各区域视网膜厚度比单纯高度近视组薄，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。神经纤维厚度：两组颞侧区域神经纤维厚度差异无统计学意义（P>0.05）；病理性近视组的其余各区域神经纤维厚度均比单纯高度近视组薄，差异均有统计学意义（均为P<0.01）。见表2。



2.3.2　两组患者脉络膜厚度比较　病理性近视组患者各区域脉络膜厚度比单纯高度近视组薄，差异均有统计学意义（均为P<0.05），见表3。



2.3.3　两组患者巩膜厚度比较　单纯高度近视组均未完整显示全层巩膜厚度；病理性近视组19眼可显示全层巩膜厚度，按照中心点，以中心点各向鼻、颞侧1.5 mm、3.0 mm共5个检测点，各点巩膜厚度分别为（239±84）μm、（231±86）μm、（226±83）μm、（247±67）μm、（253±74）μm。
3　讨论
        本研究利用深度扫频光学相干断层扫描仪DRI-OCT Atlantis快速扫描和深度扫描优势，对52眼高度近视眼进行数据采集，研究其眼底形态学改变，包括视盘区域、黄斑区域、视网膜、脉络膜、巩膜结构，识别高度近视进展和病理性近视临床可定量参数，帮助我们评估高度近视的进展阶段和鉴定病理性近视发展的高危因素。
        高度近视视盘区域病理改变包括视盘和近视弧的改变，视盘形态学改变包括视盘椭圆指数、视盘水平直径和垂直直径的改变；近视弧形态改变包括近视弧种类的变化、近视弧范围改变。有研究认为视盘倾斜和视盘椭圆形是高度近视眼的特征^［12］。视盘椭圆指数是评估视盘倾斜的金标准。本研究结果表明，单纯高度近视眼和病理性近视眼的视盘垂直直径、水平直径无明显差别，而视盘椭圆形差异明显，表明视盘区域应从椭圆指数方面获取可鉴别及可定量参数。生物显微镜描述近视弧为裸露的巩膜和萎缩的脉络膜，很容易观察到脉络膜大血管；组织解剖学描述为色素上皮层缺失、光感受器减少、脉络膜毛细血管减弱^［13-16］；分为单纯近视弧-α区（不规则色素沉着）和单纯近视弧-β区（视盘边缘、可见巩膜或脉络膜大血管）^［17］。本研究为了更方便快捷评估近视弧的种类，通过对眼底照片评估近视弧内是否暴露白色巩膜，将近视弧分为单纯近视弧和PCA，并对单纯近视弧和PCA在两组分布眼数进行统计学分析，差异有统计学意义，表明单纯高度近视主要以单纯近视弧为主，病理性近视主要以PCA为主，单纯近视弧+PCA混合形态在单纯高度近视组和病理性近视组比例约1∶2。而近视弧的范围单侧弧和环形弧两组分布无差别。
        有多项研究利用Stratus OCT测量神经纤维厚度发现，-6.00～-9.00 D之间亚洲高度近视眼患者的神经纤维厚度变薄^［18-20］。本研究结果表明，随着高度近视进展，中央区域视网膜厚度、颞侧区域神经纤维厚度无变化，其他各区域视网膜厚度、神经纤维厚度均变薄。在脉络膜形态学研究上，大部分研究是利用OCT的GRID或者Circle扫描模式对特定区域或者感兴趣的区域进行扫描。目前能测量脉络膜厚度的有Spectralis SD-OCT、Topcon SD-OCT、Topcon DRI-SS-OCT。有学者利用这三种OCT测量中心凹下脉络膜厚度发现，DRI-SS-OCT测量值薄于SD-OCT，薄（11.41±30.27）μm，认为脉络膜厚度测量不能在SD-OCT和SS-OCT 之间比较^［21］。因此在不同的脉络膜厚度比较中，应注意研究设备的不同。相对于正常人，无论在解剖和SD-OCT上，高度近视眼脉络膜厚度被证明是明显变薄的^［22-24］，本研究进一步证明，相对于单纯高度近视，病理性近视患者脉络膜厚度更薄。巩膜是眼球的最外层，维持眼球形态和眼压的正常，巩膜的特性决定眼球的大小和形状^［25］。有学者利用SS-OCT研究发现有57%的眼能显示全层巩膜结构^［26］，在一些眼中，甚至Tenon囊和不规则的胶原结构都能显示^［27］。本研究中，DRI-OCT Atlantis能显示出全层巩膜厚度的均为病理性近视眼。也就是说，在巩膜厚度方面未能获得可比较的指标。
        总之，在18～45岁年龄段的患者中，和单纯高度近视眼比较，病理性近视眼等效球镜更高、眼轴更长、最佳矫正视力更差；视盘水平、垂直直径无差别；视盘呈现椭圆形更明显；单纯高度近视眼近视弧主要以单纯近视弧为主，病理性近视眼近视弧主要以PCA为主；单侧弧、环形弧分布无差异；大部分区域视网膜厚度、神经纤维厚度变薄，且脉络膜厚度普遍更薄。