《眼科新进展》  2018年12期 1148-1152   出版日期：2018-12-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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人工泪液与生理盐水在泪道梗阻磁共振水成像中的对比研究


        泪道梗阻是一种以溢泪为主要表现的常见眼科泪器病，近年来其发病率明显上升，其治疗主要是通过各种方法疏通或重建泪道^［1］。临床处置前，需要明确病变区解剖和功能的异常，进而制定恰当的个体化治疗方案。现有的相关检查，如泪道冲洗探通、CT泪道造影等，存在侵入性伤害、缺乏直观资料、放射性损伤等诸多不足。作为一种人体管腔类结构的成像技术，磁共振水成像（magnetic resonance hydrography，MRH）以其无创、无辐射损伤、图像直观且分辨率高等优势，在胰胆管、尿路等管腔显像方面已有不同程度的应用^［2-3］，并深受患者与临床医师的欢迎。但MRH在应用中仍有对比剂选择、扫描方法与参数优化、评价指标确定等诸多亟待解决的问题。本研究通过对比在MRH检查中应用人工泪液或生理盐水后，使用舒适度、图像质量以及两种对比剂对检查结果的影响差异等，进一步完善泪道MRH技术，以期为临床提供更加安全、直观、准确、舒适的无创泪道分析评估方法。
1　资料与方法
1.1　一般资料　2016年9月至2017年12月通过西安市第一医院影像科及陕西省眼科研究所招募志愿者共57例，分为两组：健康组33例（正常泪道66侧），男12例、女21例，年龄21～58岁，年龄中位数25.5岁，均为既往未患眼科相关疾病者；患者组24例（梗阻泪道28侧），男12例、女12例，年龄32～63岁，年龄中位数40.5岁，均通过泪道冲洗探查等方法已基本判定泪道梗阻的位置（泪囊或鼻泪管）。每位志愿者滴用人工泪液所得图像归为A组，滴用生理盐水所得图像归为B组。本研究由西安市第一医院医学伦理委员会审批同意，所有志愿者均签署知情同意书。
1.2　MRH检查方法　设备：采用西门子Avanto 1.5 T超导型磁共振仪，8通道头部相控阵线圈。扫描定位：采用斜冠状位，扫描基线为额结节与前鼻棘连线前倾9°；扫描序列：三维快速恢复快速自旋回波（3D-FRFSE）序列和快速恢复快速自旋回波（FRFSE）T2WI序列；主要参数：重复时间（TR）1200 ms，回波时间（TE）264 ms，层厚 0.6 mm，激励次数（NEX）1.6次，视野（FOV）200 mm×200 mm，矩阵648×640。
        具体方法：（1）目标眼选择：健康组双眼和患者组患侧眼为目标眼，双眼者同时滴用相同种类对比剂。（2）对比剂选择：人工泪液为陕西省眼科研究所自制对比剂（批准文号：陕药管制字［2001］2905号），生理盐水为常规医用9 g·L^-1 NaCl注射液。（3）对比剂使用原则及顺序：每人每次检查仅滴用一种对比剂，首次检查使用人工泪液，第2天换用生理盐水。（4）操作流程：扫描前10 min，每隔1.5 min向被试者目标眼结膜囊滴入2～3滴对比剂（采取头后仰45°坐位），为防止对比剂溢出，可让患者头部向所滴眼的对侧旋转5°~10°，并缓慢眨眼使对比剂能充分进入泪道；扫描前患者仰卧于检查床上续滴1次，采集完定位像后保持体位再次滴入对比剂。获得原始图像后，确定感兴趣区，进行最大强度投影（maximum intensity projection，MIP），旋转MIP图像多角度观察。第2天将对比剂替换为另一种并采用相同方法获得图像、数据。待健康组数据初步采集、分析完毕后，对患者组的患侧泪道执行相同操作。
1.3　图像质量评估　泪道图像质量判断采用主观判断、客观测量相结合的方法。（1）MRH图像质量主观判断：由2名副主任医师对每例志愿者A组、B组图像进行主观比较，包括所示泪道的长度、连续性、边缘清晰度及泪囊的大小、轮廓，共5个对比项。（2）MRH图像泪道长度测量：技术员以同一方法进行A组、B组所有泪道长度（泪道最长径）的数据测量，记录并行统计学分析。评价采用单盲法，即所有泪道数据测量均为同一人员执行；所用对比剂种类仅操作技术人员单方掌握，图像评定医师并不知晓。
1.4　患者组梗阻点判定　MRH对泪道梗阻定位的判定标准：（1）泪道通畅：泪道黏膜光滑并见液体信号，鼻腔内可见或无液体信号；（2）泪小管梗阻：泪囊、鼻泪管均不显影；（3）泪囊平面梗阻：泪囊腔变形、缩窄，泪囊以下泪道及鼻泪管未显影；（4）鼻泪管梗阻：泪囊膨大或形态正常，鼻泪管不显影或仅梗阻水平以上节段显影。同一人员测量并记录所有图像显示的泪道长度，其中呈断续形态者测量起点与终点的间距。计算图像所示泪道梗阻点与临床诊断相符合的泪道数与受检泪道总数的比值，此为梗阻点定位符合率（%）。
1.5　志愿者舒适度评估　每次检查完毕后，志愿者填写“舒适度调查表”，表格内容相同，但分A、B表，对应A组、B组不同的对比剂。其感受分为扫描前、扫描中和扫描后三阶段，舒适度分三种，分别为无不适、一般不适、明显不适，备注栏填写具体感觉。
1.6　统计学处理　使用SPSS 16.0软件对所得数据进行分析。A组、B组MRH图所示泪道最长径数据对比，以其差值行配对t检验；再用已有数据对健康组左、右两侧行成组t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　图像质量主观评判　所有志愿者泪小管、泪总管均未显影，泪囊、鼻泪管呈不同程度显影。健康组5例9侧鼻腔内见液体信号分布，患者组患侧鼻腔内未见液体信号。依主观判断的5个对比项行A组、B组图像质量比较：（1）健康组：33例66侧泪道的泪囊、鼻泪管均不同程度显影。16例32侧泪道A组、B组图像质量基本相同；其余17例34侧泪道在5项对比项中至少有1项为A组优于B组，其中9例18侧泪道在5项中A组均优于B组（图1A和图1B）。（2）患者组24例28侧泪道梗阻点以上泪道结构均不同程度显影。8例10侧泪道A组、B组图像质量基本相同；其余16例18侧在5项对比项中各有1～3项为A组优于B组（图2A和图2B）。




2.2　泪道长度测量　测量健康组（两侧）及患者组（患侧）各样本在A组、B组图像中所示的泪道长度（图1C，图1D，图2C，图2D），并以各样本A组、B组所得长度行配对t检验，结果示差异有统计学意义（P<0.05），滴用人工泪液所得图像的泪道长度长于滴用生理盐水。对健康组两侧泪道长度A组与B组的差值行成组t检验，结果示，差异无统计学意义（P>0.05），故不能认为两侧泪道长度差值存在差异，即不能认为人工泪液对两侧泪道长度的显示存在差异。见表1。



2.3　患者组梗阻点判定　患者组24例28侧泪道中，鼻泪管梗阻6例7侧，其中鼻泪管近段显影并伴泪囊扩大5例6侧（图2A），1例1侧仅泪囊扩大（图3）；泪囊水平梗阻18例21侧，泪囊变形且形状多样，其中16例18侧泪囊变细、扭曲，2例3侧见泪囊远端斑片状充盈缺损（图4）。



2.4　舒适度对比　57例中10例诉有不适感。滴用人工泪液后，所有志愿者未诉不适；滴用生理盐水后，健康组8例、患者组2例诉有一般不适，均为扫描前第一次滴用时出现。不适者调查表备注均填写刺激感，静卧观察后未加重，经眼科检查未见明确器质性病变，遂继续行MRI扫描。
 3　讨论
        本研究通过MRH图像质量及对比剂使用舒适度等多项对比分析发现，超半数使用人工泪液所得MRH图像质量优于使用生理盐水者；所有MRH图像测量数据提示应用人工泪液所得泪道长度长于使用生理盐水者；滴用生理盐水后17.5%的受试者出现短暂的眼部刺激感，而滴用人工泪液后均未诉有不适感。
        作为泪液的排泄通道，泪道的主要构成包括泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管，其中泪囊和鼻泪管占泪道总长的2/3以上，属于极易受创、病变的结构。随着我国经济的快速发展，其伴随的环境污染、药物滥用、人身意外等负面问题日益增多，再加上人口老龄化的加剧，泪器病，尤其是泪道阻塞性疾病的发病率呈逐年增多的趋势。随着国人医疗意识的增强，对于此类疾病的诊疗需求亦快速升温。但无论运用何种治疗方案，首先必须了解泪道病变的解剖及功能异常（如梗阻部位、泪囊扩张度等），这对治疗前评估和治疗方法的选择是十分重要的^［4-5］。现有的泪道检查方法主要包括：泪道冲洗探通法、泪道造影法等^［6］。它们各有优劣，如泪道冲洗探通法的流程简单，但技术要求高且缺乏直观资料；X线或CT泪道造影虽可留存直观资料，但要么需要昂贵的造影剂，要么存在放射性损伤和造影剂过敏的风险。MRH虽然具体执行有一定难度，但对操作人员简单培训后具有较强的可重复性。它不仅减少了高昂的造影剂支出，亦避免了X线、CT检查带来的放射性损伤及造影剂使用产生的过敏反应风险，这就从经济性、安全性方面较以往方法有了明显的优化。另一方面，它能提供直观、全面、可测量的三维图像，进而了解泪道病变的发生部位、局部形态改变、泪囊收缩功能异常等方面的信息。
        作为一种临床广泛应用的影像学检查方法，MRH在扫描参数方面已较为成熟，但既往应用中无论是磁共振胰胆管成像或磁共振尿路水成像，其成像液体均为人体生成，不涉及人工对比剂的使用。而在泪道疾病的MRH检查中，由于自体无法分泌足够的泪液，这就必须滴用人工对比剂以增加泪道腔内的液体充盈程度，进而提高显像质量及其客观数据的准确性。因此，对比剂的选择就成为必须解决的问题。从技术角度考虑，MRH的关键是泪道内是否有足量的液体物质滞留，而提高其滞留、充盈程度就必须选择黏滞度高、张力适中的对比剂。既往有学者采用生理盐水取得了较好的效果，但其仍有一定比例患者无法显像^［7-8］。
        人工泪液是模仿正常人体生理性泪液的医用试剂，在pH值、渗透压、液体张力等方面与生理性泪液十分近似，且具有某些化学特性，如含有高度类似泪液黏蛋白的糖蛋白成分等。现有人工泪液的主要成分有聚乙烯乙醇、羟丙基甲基纤维素、透明质酸钠、卡波姆凝胶等12种以上，并以此将人工泪液进行分类^［9］。本研究所用人工泪液的主要成分为透明质酸钠。有文献表明，透明质酸钠具有促进角膜上皮修复的功能，且在已公开的临床试验中未观察到不良反应^［10-11］；此外，其溶液具有较高的黏弹性和仿形性^［12］，这与本组试验中需要对比剂尽量长时间滞留于泪道的要求十分契合。生理盐水是指生理学实验或临床上常用的与人体血浆渗透压相等的NaCl溶液，是无明确黏滞性的^［12］。因此其虽然可以快速进入泪道，但存在泪道内滞留时间过短、液体张力不足等缺陷。
        泪液进入泪道需要通过一个基于虹吸机制的泪道泵功能环节^［13］，即每次眨眼时泪道泵把眼液吸入泪囊进而流入鼻泪管。我们推测，在此过程中因人工泪液在黏弹性、液体张力等物理特性方面更接近正常泪液，故而更易进入泪道且在其中滞留时间更长，所得图像中泪道的显示亦更为完整。本研究中，主观观察、客观测量及其统计学分析结果均提示，作为泪道成像的磁共振对比剂，人工泪液的显影效果是优于生理盐水的，这就与前述推测基本吻合。
        人工泪液在pH值、离子含量等物理、化学特性方面均较生理盐水更接近正常生理性泪液，故其引起受试眼刺激性反应的可能性更小；而生理盐水的配比要求主要是与血浆具有相同的渗透压，在化学成分、离子含量、黏弹性、液体张力等方面与正常生理性泪液均有差异，故其使用时就存在引起眼部不适的可能性。由此可推测，在舒适度方面人工泪液应优于生理盐水。本研究共有10例在使用生理盐水后主诉有一般不适且于检查前第一次滴用时短暂出现，而使用人工泪液的过程中均未诉不适，与前述分析相吻合。
        当然，本研究亦有部分不足需要进一步解决，如泪小管未显影，这可能与对比剂滴注与扫描开始时间掌握及设备场强不足有关，但对于泪囊及鼻泪管梗阻的显示还是较为理想的。本研究的主要目的是筛选出较为理想的MRH对比剂，根据现有结果此研究目的已达到，前述的不足会在以后逐步完善。
        本研究运用对比分析法，通过主观观察（图像质量）、客观测量（泪道长度）、统计计算（t检验）及问卷调查的综合方法，希望找出较为优异的泪道MRH对比剂。对研究结果汇总后我们认为，作为泪道MRH对比剂，人工泪液无论在显影质量、客观指标观测方面，还是在使用舒适度方面均优于生理盐水，在未来泪道疾患的诊断及治疗后评估领域将会有比较显著且广泛的临床应用价值。