《眼科新进展》  2018年10期 986-989   出版日期：2018-10-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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数码裂隙灯照相系统、数显卡尺、Pentacam眼前节分析系统及IOLMaster测量角膜水平直径的比较


        有晶状体眼后房型人工晶状体 （implantable collamer lens，ICL）植入术不受角膜厚度的影响，可矫正更大范围的屈光不正，不影响自身的自然晶状体和调节功能^［1］，新一代ICL V4c具有新型中央孔设计，促进了房水自然循环，营养自身晶状体，并且免除了激光虹膜打孔，目前临床上应用日益广泛^［1］。ICL手术能否成功的一个关键因素是植入术后的拱高（即ICL后表面到晶状体前表面顶点的垂直距离），且ICL的直径对拱高有很大影响，临床上主要通过测量白对白长度（white-to-white，WTW）即角膜水平直径计算ICL直径^［2］。
        目前，临床上较常用的角膜直径自动测量方法主要有OrbscanⅡ、Pentacam、IOLMaster，三者均为非接触式测量，具有较高的分辨率及可重复性，且患者舒适度较好，测量结果受主观因素影响较小^［3-4］。但上述方法受眼睑及睫毛等阴影影响，且角膜缘存在病变时测量准确度降低，所以通常结合手动测量结果综合考虑。临床应用的手动测量设备以数显卡尺或量规使用较为广泛，数显卡尺操作简单、直观，且较量规精确度更高，但为接触式测量，患者舒适度较差、测量结果受患者配合度及测量者熟练度影响较大，可重复性相对较差^［3］。临床上普遍采用反复多次测量，自动与手动结合，并参考前房深度对ICL型号进行计算，但术后拱高不良的情况仍时有发生，其原因很大程度上与不同仪器测量的WTW结果具有差异性、精确度难以保证有关。因此如何精确测量WTW成为当前研究的热点。
        数码裂隙灯照相系统可以拍摄、分析、处理眼前节图像，为临床诊断提供更精确的数据^［5］。目前数码裂隙灯照相系统已广泛应用于眼科临床观察及记录眼表和眼前段图像，但应用于WTW测量国内尚未见相关报道。本研究对数码裂隙灯照相系统、数显卡尺、IOLMaster、Pentacam四种方法测量角膜水平直径的差异性及一致性进行分析，评价它们在中央孔型ICL植入术中应用的可行性，为临床更好地选择测量方法提供依据。
1　资料与方法
1.1　一般资料　本研究获得佛山爱尔眼科医院伦理委员会批准，所有被测试者自愿参加本试验并签署知情同意书。选取2016年1月至2017年11月在我院接受双眼ICL V4c植入术且完成6个月随访的近视患者25例50眼为研究对象，其中女17例34眼，男8例16眼，年龄（27.6±9.4）岁。术前显然验光等效球镜度数（spherical equivalent，SE）为（-8.98±2.95）D，球镜度数为（-8.37±2.79）D，柱镜度数为（-1.20±0.93）D。所有患者均接受术前常规检查，包括裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼压、角膜内皮细胞计数等。
        纳入标准：（1）主观有摘镜要求；（2）稳定的屈光度（术前2 a内屈光度年增长率低于0.50 D）；（3）年龄20～45岁；（4）术前配戴软性角膜接触镜者至少停戴1周，配戴硬性角膜接触镜者至少停戴3周，配戴角膜塑形镜者至少停戴3个月。
        排除标准：（1）精神异常者或手术风险不能理解者；（2）角膜变性或角膜内皮细胞计数＜2000个·mm^-2；（3）中央前房深度＜2.8 mm（不包含角膜）；（4）白内障、角膜斑翳等造成屈光间质混浊；（5）患有自身免疫系统或结缔组织疾病等；（6）患有其他影响矫正视力的眼部疾病，如视网膜疾病、葡萄膜炎等。
1.2　测量方法　所有受检眼术前分别按随机顺序进行数码裂隙灯照相系统（上海美沃精密仪器股份有限公司生产，型号S39OH）拍照、IOLMaster生物测量仪（德国蔡司公司，型号IOLMaster 500）检查、Pentacam眼前节分析系统（德国OCULUS公司生产，型号70900）检查，数显卡尺（深圳市联思精密机器有限公司生产）由于为接触式测量需行表面麻醉，故安排在最后进行，四种检查均在散瞳及其他接触性测量检查前完成，且均分别由四位操作熟练的检查者操作，四位操作者彼此不知道其他三种检查的结果。
1.2.1　数码裂隙灯照相系统　测量前先使用数显卡尺校准放大倍数，患者端坐在裂隙灯前，头及下颌放在裂隙灯额托及下颌垫上，将裂隙调至最宽，选择适合亮度的照明光，通过观察角膜反光点是否位于瞳孔中央来确认患者眼位及注视情况。每位患者每眼均进行5次拍照，拍照后于图像编辑界面手动测量每张图3点至9点钟位的WTW（精确到0.00 mm），记录平均值。
1.2.2　Pentacam眼前节分析系统　暗室中患者下颌和前额分别放置在仪器的下颌垫和额托上，患者外眦部与水平刻度对齐；测量开始前嘱患者眨眼1次后保持睁眼状态，充分暴露角膜，操作者按系统提示瞄准，Pentacam系统自动完成扫描，选择Qs显示OK图像（图像采集质量合格）。测量5次取平均值。
1.2.3　IOLMaster　IOLMaster测量时患者的下颌和前额分别放置在仪器的下颌垫和额托上，注视光源，准确测量5次WTW值，取平均值。
1.2.4　数显卡尺　测量前爱尔凯因滴眼液行表面麻醉，患者前额及下颌放在裂隙灯额托及下颌垫上，调整照明光稍暗以免引起患者不适，用数显卡尺测量鼻侧至颞侧WTW，读取卡尺屏幕显示数值（精确到0.00 mm），测量5次取平均值。
1.3　统计学方法　使用SPSS 21.0软件行统计分析，测量指标的数据资料以x?±s表示，配对t检验比较各测量数据间的差异。相关性分析使用Pearson分析进行。使用MedCalc软件对Bland-Altman和95%的一致性界限（limits of agreement，LoA）进行分析，95%LoA为差异均值±1.96标准差。95%一致性界限越窄，且差异均值越趋向于0代表测量方法的重复性越好。以P＜0.05为差异有统计学意义。目前临床上使用的ICL晶状体直径的最小间隔为0.50 mm^［3］，故差异≥0.50 mm时视为有临床意义。
2　结果
2.1　WTW测量结果及相关性　数码裂隙灯照相系统、数显卡尺、Pentacam眼前节分析系统、IOLMaster测量50眼的WTW分别为（11.66±0.43）mm、（11.72±0.44）mm、（11.78±0.37）mm、（12.04±0.32）mm，其中IOLMaster 与其他三种测量方法比较差异均有统计学意义（均为P＜0.05），所测WTW最大；数码裂隙灯照相系统与其他三种测量方法比较差异均有统计学意义（均为P＜0.05），所测WTW最小；Pentacam眼前节分析系统与数显卡尺测得的WTW较接近，测量的结果差异无统计学意义（P=0.089）。见表1。
        相关性分析结果（表1）显示，数码裂隙灯照相系统与数显卡尺的差异均值最小，提示数码裂隙灯照相系统与数显卡尺重复性最好。四种测量方式的测量结果两两相比均呈极强相关（均为r＞0.800，P=0.000）。
2.2　测量方法间的一致性分析　图1为四种方法测量WTW两两比较的Bland-Altman图，Pentacam眼前节分析系统与IOLMaster 95%LoA较窄，95%LoA最大绝对值为0.49 mm，差异＜0.50 mm，一致性较好；数码裂隙灯照相系统与数显卡尺95%LoA较窄，95%LoA最大绝对值为0.34 mm，差异＜0.50 mm，一致性较好。其余组别95%LoA较宽，95%LoA最大绝对值均＜0.50 mm，一致性较差。




2.3　数码裂隙灯照相系统与数显卡尺两次测量结果的一致性分析　对数码裂隙灯照相系统及数显卡尺对WTW数据进行重复测量（表2），将两次测量结果进行一致性分析，结果显示，数码裂隙灯照相系统两次测量的95%LoA较数显卡尺两次测量的95%LoA更窄，说明在测量WTW时，相对于数显卡尺，数码裂隙灯照相系统具有更好的可重复性和可靠性。



3　讨论
        ICL植入术由于具有非常好的可预测性、稳定性和有效性等，故被广泛应用于屈光手术中。特别是ICL V4c的应用不再采用激光周边虹膜切除术，有效降低了激光虹膜打孔产生的不适感以及虹膜出血率，在中低度近视（-2.00~-5.00 D）中应用也日益增多。随着ICL的广泛应用，患者对手术效果要求越来越高，其术后潜在的短期或者长期并发症也不断出现于临床，选择合适的ICL型号直接影响手术的精确度以及并发症的产生。目前，国内外均有报道根据测量水平前房角到前房角的距离和水平睫状沟到睫状沟的距离得到ICL直径^［6-9］。但Seo等^［10］及Lackner等^［11］对ICL和拱高进行相关性分析，发现拱高与WTW和前房深度相关，而与睫状沟直径无关，表明以WTW来计算ICL直径可行。故目前国内外临床中仍常用WTW的数据作为参考计算ICL直径^［12-17］。所以WTW仍是预测术后拱高的最重要参数^［2，10］。
        本研究主要分析数码裂隙灯照相系统、数显卡尺、IOLMaster、Pentacam四种测量方法的差异性及一致性，对其在中央孔型ICL植入术中应用的可行性进行评价，为选择更好的测量方法提供依据。本研究结果显示，四种测量方法均具有良好的相关性（均为r>0.800，P=0.000）。IOLMaster的测量值最大，而数码裂隙灯照相系统最小，两者分别与另外三种测量方法相比较，所得WTW差异均有统计学意义（均为 P＜0.05）。Pentacam眼前节分析系统与数显卡尺测得的WTW较接近，差异无统计学意义（P=0.089）。由于ICL晶状体直径的最小间隔为0.50 mm，四种方法测量结果两两比较差异均值均小于0.50 mm，因此，尽管差异有统计学意义，但无临床意义。
        四种方法的一致性采用Bland-Altman法测评，结果显示，数码裂隙灯照相系统与数显卡尺在ICL植入术中应用的一致性最好（两者测量值差异的95%LoA的最大绝对值为0.34 mm，差异＜0.50 mm），其次为Pentacam与IOLMaster（两者测量值差异的95%LoA的最大绝对值为0.49 mm，差异＜0.50 mm）。其余组别的95%LoA上下限最大绝对值差距均高于0.50 mm，一致性较差。本研究结果表明，在ICL植入术前测量WTW时，数码裂隙灯照相系统与数显卡尺的测量结果可相互代替；Pentacam眼前节分析系统与IOLMaste的测量结果可相互替代；数显卡尺与IOLMaster、Pentacam眼前节分析系统的测量结果不可相互替代；数码裂隙灯照相系统与IOLMaster、Pentacam眼前节分析系统的测量结果不可相互替代。
        本研究对数码裂隙灯照相系统及数显卡尺对WTW数据的两次测量结果进行一致性分析，比较测量方法的精确性，结果显示，数码裂隙灯照相系统两次测量的95%LoA较数显卡尺两次测量的95%LoA更窄，这一结果有效证明数码裂隙灯照相系统测量WTW的准确性，相较于数显卡尺表现出更好的重复性和可靠性。究其原因在于数显卡尺直接作用于实际大小的角膜表面，测量难度较大，受操作者熟练水平及患者配合度影响较大，可重复性较差。而数码裂隙灯照相系统作为一种光学设备，具有非接触式测量的优点，患者无不适或极轻微不适，配合度较高，且拍照时间非常短暂，可短时间内进行多次反复测量。数码裂隙灯照相系统图像清晰度较高，可准确获取角膜缘情况，一定程度上排除了血管翳的干扰，获取图像后操作者只需操作图像处理系统，患者本身不会影响测量结果，大大增加了精确度和可重复性。
        本研究也存在一些不足之处，由于患者数量较少，高度近视比例较高，术后观察时间较短。不同品牌、不同型号数码裂隙灯照相系统成像操作方式及成像质量可能存在差异，对测量的精确性可能存在一定的影响。同一型号的两台数码裂隙灯照相系统的放大比例也存在不同，每天测量前必须进行校准。即使使用同一台数码裂隙灯拍照，不同检查者之间操作不同也可能导致测量值的差异。以上问题均需要增加样本量研究与验证。
        综上所述，四种方法测量WTW时体现了很好的相关性。数码裂隙灯照相系统与数显卡尺的测量结果可相互代替，且数码裂隙灯照相系统测量更简单、安全，具有更好的重复性和可靠性。