《眼科新进展》  2018年10期 972-976   出版日期：2018-10-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
年龄相关性黄斑变性中视网膜色素上皮脱离的临床观察


        视网膜色素上皮脱离（pigment epithelial detachment，PED）是年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）中一种常见的病理表现。随着影像学技术的发展以及对AMD认识的加深，人们开始意识到在AMD不同类型中的PED也有表现上的差异，如息肉样脉络膜病变（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）、视网膜血管瘤样增生（retinal angiomatous proliferation，RAP）以及脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）中的PED可能在病变大小、性质、合并的视网膜改变等方面存在差异［1］。因此，对PED的深入观察可能为我们提供AMD不同病变类型的鉴别诊断依据，更好地认识及理解各类病变发展的特征，同时也更精确地指导临床治疗及预后分析。为此，我们回顾性分析了96例（124眼）具有PED的AMD患者，并根据多模式影像检查将其分为RAP-PED、PCV-PED、CNV-PED，并结合文献将PED的特征总结如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　回顾性分析2008年至2017年我院经多重影像分析确诊为AMD（包括RAP、PCV、CNV）且合并PED的患者96例（124眼）。所有患者中仅纳入有PED的眼别，另一眼具有AMD但未有PED者仅作为辅助诊断，不纳入分析。所有患者均排除中心性浆液性脉络膜视网膜病变、炎症性脉络膜视网膜病变以及肿瘤等病变。根据多模式眼底影像检查结果将PED患者分为RAP-PED、PCV-PED及CNV-PED三种类型［2］。根据影像学特征将PED分为浆液性PED、出血性PED和混合性PED［3］。将各类病变中PED的眼底照相、眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）、眼底自发荧光（fundus autofluorescence，FAF）及OCT影像进行对比分析。96例患者中男54例、女42例，双眼患者28例（其中17例为同时发病，11例为先后发病、发病间隔时间3个月~2年）、单眼者68例；年龄（63.62±3.4）岁，患病时间1周~3个月。患者以不同程度视力下降或视物变形就诊。其中RAP-PED为10例（10.42%），PCV-PED为32例（43.75%），CNV-PED为54例（45.83%）。所有纳入分析的数据及影像资料均为治疗前数据。
1.2　检查方法　所有患者均行最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、裂隙灯显微镜、散瞳后间接检眼镜、眼底照相及FAF检查。眼底彩色照相采用TOPCON眼底照相机（TRC-5EX）进行，眼底红外照相、FAF及FFA检查采用德国海德堡HRA眼底血管造影仪进行，患者散瞳后首先拍摄后极部彩色眼底像及红外眼底像，随后行488 nm波长激光进行FAF扫描，调节敏感度旋钮，连续采集 3~5张图像，使用Herdelberg Eye Explore 软件处理，得到FAF影像。随后给予患者静脉注射0.15 g·L-1荧光素钠3 mL，8~10 min后加滤光片进行各个象限拍摄，起初为连续拍摄，后改为间歇拍摄，获取FFA像。OCT检查采用海德堡Spectralis HRA OCT进行，扫描部位为以FFA及眼底照相的病变部位进行全范围扫描，选择图像质量与位置较佳的图像进行标记保存。
2　结果
2.1　RAP-PED影像特征　10例RAP-PED的患者中9例为双眼发病，1例为单眼发病。其中Ⅱ期者3例，Ⅲ期7例。所有患者均为浆液性PED，大小为 2~4个视盘直径不等。眼底表现为椭圆形或圆形病灶，呈透明囊样隆起。6例患者合并有视网膜内出血渗出。眼底红外照相可见PED区域呈暗荧光，其中新生血管呈不同形态的强荧光。FAF为黄斑区内圆形的中等强度自发荧光，内部新生血管区域呈相对更强的自发荧光。FFA：PED早期即显影，晚期荧光消退后病灶区内仍长时间有荧光素积存。OCT：PED呈“圆顶屋”样隆起，7例可见视网膜及视网膜色素上皮层的高反射病灶位于PED内，3例患者病变位于PED之外。7例Ⅲ期患者视网膜脉络膜内病灶形成吻合。典型病例见图1和图2。




2.2.2　PCV-PED影像特征　32例PCV-PED的患者中30例为单眼发病，2例为双眼发病。其中PED类型复杂，22例为出血性、浆液性、混合性PED共存，6例为仅有出血性PED，4例为仅有浆液性PED。PED数量1~4个。眼底表现：21例患者视网膜下橘红色病灶，11例因视网膜下浓厚出血遮挡橘红色病灶。所有PED均呈边界清晰的圆形病灶，出血性PED内部为红色，浆液性呈透明样，混合性则多为上方透明、下方红色。病变处可见渗出或脱色素改变。眼底彩色照像可见圆形的PED病灶。FAF：浆液性成分较出血成分显示更强自发荧光。FFA：在视网膜下出血的情况下仍能显示PED的范围及大小，浆液性的PED内部因荧光素进入呈强荧光，而出血性部分则为遮蔽荧光，18例患者可直接显示扩张的息肉样病变。OCT：典型的PED特征外，还具有PCV典型的神经上皮脱离，拇指征、双线征。典型病例见图3和图4。




2.2.3　CNV-PED影像特征　54例CNV-PED的患者中37例为单眼发病，17例为双眼发病。其中38例为典型性CNV、16例为隐匿性CNV。眼底表现：所有患者CNV-PED黄斑区色素脱失，中心光反射不清或消失，38例患者可见明显玻璃体疣融合。所有患者均有不同程度黄斑区出现浆液性或出血性神经上皮脱离；10例病程较久的患者可见瘢痕形成。FAF：圆形或类圆形的PED内为较强自发荧光，周围玻璃膜疣为强自发荧光，视网膜色素上皮萎缩区自发荧光消失。FFA：PED内均为荧光素积存。典型性CNV早期即显示CNV形态并荧光渗漏，隐匿性CNV则表现为无源渗漏，完全荧光素积存。玻璃膜疣及脱色素斑处随背景荧光增强、减弱、消失；相应的出血渗出部分表现为遮蔽荧光。OCT：PED大小不等，多个存在，形成波浪状的视网膜色素上皮外观，合并CNV、视网膜内及视网膜下积液等特征。典型病例见图5和图6。




3　讨论
        本研究根据本组病例的观察结果并参阅相关文献，将各类型PED的区别及特征进行以下对比分析。首先，就各类PED的发生情况来看，RAP-PED在几类患者中最为常见，Donati等［4］报道64.7%的RAP患者合并有PED，并且RAP-PED通常较大；同时70.6%的RAP患者为双眼发病，因此RAP-PED也具有明显的双眼对称性。PCV-PED的发生率也相对较高，在PCV高发的亚洲人群，我国的统计数据为54.2%［5］，韩国的报道数据为25%以上［6］。而CNV-PED报道的发生率为23.8%［5］。其次，从病变发生的病理过程来，目前认为PED形成的共同基础机制目前认为是Bruch膜脉络膜渗透系数降低、色素上皮与脉络膜之间液体交换减少引起［7］。但各类PED的形成存在差异。就RAP而言，其RAP视网膜内层血管多位于外丛状层和内核层附近，这种瘤样增生发展进入视网膜下间隙，最终与脉络膜新生血管沟通，形成视网膜脉络膜吻合（retinal choroidal anastomosis，RCA）。当病变到达视网膜色素上皮与之紧密相连以及后期的RCA均可导致PED的发生，我们认为这也是RAP-PED发生率较高的原因所在［8］。对于PCV-PED的形成机制目前尚不清楚，一项病理组织学的研究结果显示，息肉样病变临近Bruch膜，因此推测息肉样病变引发Bruch膜病变，疏水结构形成，引发PED［9］；但对于息肉样病变位于脉络膜的PCV仍可能发生PED，因此PCV-PED的发生机制仍有待研究证实。CNV-PED的形成与RAP相反，随着年龄增长，Bruch膜、色素上皮、脉络膜毛细血管发生代谢异常，使得脂质代谢产物沉积于视网膜色素上皮之下，形成一层疏水性的结构；或是由于软性玻璃膜疣的逐渐融合，导致视网膜色素上皮泵的功能受损，液体无法外流，引发PED的发生，对AMD患者Bruch膜的病理分析基本证实了这一发病机制［10］。
        从临床表现来看各类PED的差异。就PED的性质而言，RAP-PED多为浆液性PED。PCV-PED多为出血性或混合性PED，有报道结果显示在具有大的出血性PED的患者中85%最终确诊为PCV［11］；Kwok等［12］报道PCV中59.1%为出血性PED，而浆液性PED仅占22.7%，因此出血性PED是公认的PCV的一个典型特征，同时PCV-PED还有一重要特征即多灶性和反复性。而CNV-PED则表现为浆液性脱离。这些特征与本组的观察结果相一致。各类PED还合并有各自特有的眼底特征。RAP的患者代表性的眼底表现还有明显的渗出，尤其是形成环形的渗出，RAP的出血常为多灶性且面积较小［13］。此外，RAP-PED在OCT上具有特征性的表现，即PED上的视网膜色素上皮光带。PCV的典型特征包括FFA与吲哚青绿血管造影对其息肉样病变的显影，OCT中PCV还具有息肉样病变拇指样突起，视网膜色素上皮与Bruch膜分离引起的“双线征”，视网膜下积液，这些特征与PED一起作为PCV典型的OCT表现［14］。CNV则合并有黄斑出血、渗出、盘状瘢痕等AMD的典型表现，必要时FFA、吲哚青绿血管造影以及OCTA均可明确诊断CNV。虽然目前几类病变均以抗VEGF治疗为首选，但治疗效果存在差异。RAP具有高度的血管新生潜力，发展的速度及程度较严重，同时视力预后不佳，由于PED通常较大，因此无论是光动力治疗还是抗VEGF治疗，发生视网膜色素上皮撕裂的可能性均较高。PCV-PED的治疗预后则和息肉样病变的部位、大小密切相关，是否联合光动力治疗更为有效目前仍然存在争议。CNV-PED预后差异较大，部分患者可长期维持不变，部分患者抗VEGF治疗后CNV和PED均消退明显，但较大的PED同样可能发生视网膜色素上皮撕裂［15-16］。
        综上，虽然各类型AMD中PED均是一类常见的眼底表现，但从PED发生的几率、类型、合并症状以及PED对治疗的反应等均不尽相同，因此加深对PED的认识有助于我们更为精确地诊断不同亚型的AMD，并指导治疗及预后分析。