《眼科新进展》  2018年10期 964-967   出版日期：2018-10-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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封闭结膜和Tenon囊间隙联合羊膜移植及纤维蛋白胶治疗睑球粘连的疗效观察


        眼睑和眼球发生黏着的病理状态被称为睑球粘连。常发生于化学性烧伤、热烧伤、眼表疾病如Stevens-Johnson综合征、类天疱疮、翼状胬肉以及结膜手术等并发症。目前国内外已经报道了多种手术方法用于治疗睑球粘连，包括使用结膜移植^［1］、唇黏膜移植^［2］、羊膜移植^［3-4］、异体角膜缘移植（KLAT）^［5］、体外培养的角膜缘上皮移植 （CLET）^［6］等，术中应用丝裂霉素^［7］、贝伐单抗^［8］等，术后使用穹隆部深固定缝线^［9］以及睑球粘连环^［10］、Gore-Tex材料^［11］等，但是术后的高复发率仍然是治疗此病最棘手的难题。国外前期的回顾性研究^［12］发现封闭结膜和Tenon囊间隙联合羊膜移植及纤维蛋白胶治疗睑球粘连疗效显著，我院自2014年3月起至今开展该手术亦取得了较好的临床疗效，现将结果总结报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　选取我院2014年3月至2017年1月收治的各种睑球粘连患者31例34眼；男21例23眼，女10例11眼；年龄18～74（42.46±14.07）岁。包括化学伤13例14眼，热烧伤 8例9眼，复发性翼状胬肉4例5眼，结膜术后4例4眼，原发性翼状胬肉1例1眼，Stevens-Johnson综合征1例1眼。所有病例中7例8眼曾行羊膜遮盖术，4例5眼曾行翼状胬肉切除术，4例4眼曾行结膜肿物切除术，2例2眼曾行睑球粘连切除术，2例2眼曾行倒睫矫正术。
1.2　睑球粘连分级　根据睑球粘连的长度、宽度和炎症活动度进行分级^［13］。（1）长度：睑球粘连区域睑缘到角膜缘的最短距离。Ⅰ级：≥正常睑结膜长度；Ⅱ级：小于正常睑结膜长度，但≥正常睑板长度；Ⅲ级：小于正常睑板的长度；Ⅳ级：睑缘粘连。（2）宽度：睑球粘连的水平或圆周宽度。a级：≤1/3眼睑宽度；b级：>1/3~≤2/3眼睑宽度；c级：>2/3眼睑宽度。（3）炎症活动度：睑球粘连区域结膜充血程度。0级：无充血；1级：轻度充血；2级：中度充血；3级：重度充血。
1.3　手术方法　按无菌操作规程由同一位医师完成手术。（1）松解睑球粘连，切除异常纤维血管组织：盐酸奥布卡因行角膜表面麻醉后置开睑器或4-0丝线开睑，含2滴1 g·L^-1肾上腺素的20 g·L^-1利多卡因2 mL作结膜下浸润麻醉。7-0牵引线置于睑球粘连区域两侧角巩膜缘，使眼球固定并充分暴露手术区域。在睑球粘连处做近角膜缘弧形切口，沿粘连边缘向穹隆处分离并松解睑球粘连，将睑球粘连区域结膜下异常纤维血管组织自巩膜面剥离并充分止血。通过组织外观并借助干燥的三角手术海绵仔细区分并彻底清除残留的结膜下异常纤维血管组织，尽量保留正常的结膜和Tenon组织。（2）封闭结膜和Tenon囊间隙：将切开的结膜向穹隆处后退，找到回退的结膜和Tenon囊之间的间隙，然后用8-0可吸收缝线沿穹隆连续缝合封闭间隙。对于部分严重睑球粘连病例，采用自体口唇黏膜移植治疗，取大于缺损面积20％～30％的下唇黏膜，修薄后用8-0可吸收缝线将其对位缝合于睑缘以加长睑结膜，再按上述方法连续缝合封闭此间隙。（3）羊膜移植及纤维蛋白胶的应用：取甘油保存羊膜，用生理盐水冲去甘油，在1 g·L^-1妥布霉素液中浸泡30 min后备用。配制纤维蛋白胶纤维蛋白原溶液和凝血酶溶液备用。将已修剪至适宜大小的羊膜植片上皮面朝上覆盖于暴露的巩膜创面上，然后将其以近角膜缘切口边缘为轴对称翻转，在干燥的巩膜创面上滴一滴配制好的纤维蛋白原溶液，在羊膜植片上滴一滴配制好的凝血酶溶液，将羊膜植片快速翻转，上皮面向上对位贴附于巩膜创面上，用斜视钩或虹膜恢复器展开铺平并固定10 s以上。若巩膜创面较大，可将大片羊膜植片分区域逐步黏合。羊膜植片应与巩膜创面贴附紧密，植片边缘置于结膜创缘下，羊膜下无积血积液。术毕妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，纱布包封。
1.4　术后处理　全部患者均于术后第7天换药后开放滴眼，予以局部左氧氟沙星眼液3次·d^-1滴眼，妥布霉素地塞米松眼液4次·d^-1滴眼。待结膜上皮化完成后停用左氧氟沙星眼液，并根据结膜炎症情况逐渐减少妥布霉素地塞米松眼液用量，持续2～4周，注意检测眼压。
1.5　临床观察及疗效评估　术后1周每天使用裂隙灯检查，术后2周、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月随访，全部患者术后随访时间不少于12个月，评价术后12个月随访时睑球粘连的复发情况。观察指标：眼表重建效果、眼表炎症、眼球活动度、视力、移植材料情况及并发症等。各时间点分别记录上述检查结果，出现并发症进行相应处理。术后疗效分为完全成功、部分成功和失败^［14］，（1）完全成功：睑球粘连分开，完全重建球结膜、穹隆结膜及睑结膜，无瘢痕生长，眼球活动正常；（2）部分成功：局部瘢痕生长，穹隆结膜部分缩窄，局部睑球粘连复发，但较术前明显好转，眼球活动轻度受限；（3）失败：睑球粘连大面积复发，结膜穹隆非常浅窄甚至消失，眼球活动明显受限。
1.6　统计学方法　采用统计软件SPSS 19.0统计分析数据，数据采用x?±s表示，术前眼球活动度与睑球粘连程度之间的关系、术后疗效与术前睑球粘连程度之间的关系采用非参数检验，术前各因素与术后总体成功率之间的关系采用二元Logistic回归分析，手术前后各指标之间的差异采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　术前睑球粘连情况　本研究入选31例34眼患者术前睑球粘连分级：（1）按长度分级：Ⅰ级3眼，Ⅱ级10眼，Ⅲ级16眼，Ⅳ级5眼；（2）按宽度分级：a级8眼，b级11眼，c级15眼；（3）按炎症活动度分级：0级9眼，1级19眼，2级5眼，3级1眼。术前眼球活动度分级：0级14眼，1级7眼，2级8眼，3级5眼。术前眼球活动度与睑球粘连长度和宽度具有相关性（均为P＜0.05），表现为睑球粘连长度和宽度程度越重，眼球活动度越差。术前眼球活动度与炎症活动度无相关性（P>0.05）。
2.2　眼表重建情况　所有患者术后随访时间为12～24（15.53±4.21）个月。术后12个月34眼中完全成功25眼，部分成功6眼，失败3眼，手术总体成功率（完全成功+部分成功）为91.2%。术后疗效和术前睑球粘连长度、宽度以及炎症活动度均有相关性（均为P＜0.05），见表1。3例失败患者在随访期内均未再次手术；6例部分成功患者中3例于 1 a 后行二次睑球粘连手术治疗，均获得完全成功，1例于术后 14个月因角膜穿孔行结膜瓣遮盖术，其余2例未再行手术治疗。所有部分成功和失败患者出现瘢痕生长、穹隆结膜缩窄或睑球粘连复发现象都是在术后4个月内。Logistic回归分析显示，术后总体成功率（完全成功+部分成功）与患者性别、年龄、术前病因和术前眼球活动度均无相关性（均为P>0.05）。见表2。




2.3　眼表炎症、眼球活动度、视力情况　术前具有眼表炎症的25眼中，21眼术后眼表炎症明显减轻（P＜0.05），但是所有失败病例和3例部分成功病例在随访期内均表现出轻度的眼表炎症。术前眼球活动受限的20例患者术后都获得了不同程度的改善（P＜0.05）。术后6眼视力提高。
2.4　移植材料情况及并发症　术中6眼因结膜严重不足使用自体唇黏膜移植替代睑结膜，用同样方法封闭结膜和Tenon囊间隙。术后全部羊膜和唇黏膜植片均与眼表创面贴附紧密，对合良好。术后24 h内术眼出现轻度异物感，症状逐渐消退；术后2周内结膜上皮化逐步完成，羊膜呈现自溶。2眼于术后1～3个月出现穹隆部缝线松脱暴露，拆除缝线后穹隆形成良好，随访结果均为完全成功。
3　讨论
        睑球粘连是一种常见的难治性眼表疾病，尽管丝裂霉素、结膜移植、羊膜移植、唇黏膜移植等方法已大量应用于临床，但是目前相关文献报道复发率为6.2%~40.0%^{［2-4，6-7，9，13］}。研究认为睑球粘连的术后复发与未切除干净的结膜下异常纤维血管组织有关^［14］。因此，仔细区分并彻底清除残留的结膜下异常纤维血管组织是避免术后复发的一个重要措施。当彻底完全清除异常纤维血管组织后，可以清楚发现松解后退的结膜和正常Tenon囊之间存在一个解剖学间隙，即为结膜和Tenon囊间隙。国内外研究报道^［15-16］，利用封闭结膜和Tenon囊间隙这一技术治疗翼状胬肉有利于重建泪阜形态，改善眼球活动，明显降低翼状胬肉术后复发率。国外研究发现术后复发率由14.8%^［13］降至6.3%^［12］，与本研究中8.8%的术后复发率和王红波等^［17］采用Tenon囊间隙封闭联合新鲜羊膜移植治疗睑球粘连报道的8.5%的复发率结果均相似，因此可以推断该手术操作能够形成一道强有力的屏障，有效阻止术后结膜下纤维血管组织异常增生，从而降低睑球粘连术后复发率^［12］。本研究所有患者均未使用传统的皮肤面穹隆固定缝线，术后91.2%患者能够重建深的穹隆，此方法既美观，又可以让患者免去术后拆线的过程，更重要的是减少了术后固定缝线刺激引起的炎症反应，从而减少睑球粘连的复发。
        纤维蛋白胶作为一种生物蛋白制剂，包括纤维蛋白和凝血酶两个主要成分，当二者结合后能模拟人体内凝血的最后阶段形成稳定的凝胶物，具有止血、封闭和快速黏合伤口的特点。目前国外已普遍在眼表手术中使用纤维蛋白胶替代手术缝线^［2，18］，研究发现纤维蛋白胶对于黏合自体结膜和羊膜效果确切，明显缩短手术时间，减轻术后眼部不适和术后炎症反应，而且在随访中未见复发率增高，甚至较缝线组略低^［19-21］。本研究中使用纤维蛋白胶替代传统缝线，手术时间明显缩短，且术后眼部疼痛、异物感和流泪等不适症状轻微，患者可免去术后拆线过程，同时羊膜植片贴附紧密，愈合迅速，眼表炎症反应轻微。
        有效控制术前及术后的炎症反应对于术后疗效有着重大的影响。与Cheng等^［6］的研究结果相似，本研究发现术前炎症活动度越高的病例，术后复发的可能性越大。尽管所有病例都是在炎症稳定期进行手术，术后也进行了系统的抗炎治疗，但是所有失败病例和3例部分成功病例在随访期内均表现出轻度的眼表炎症，长期的慢性炎症可能会加速羊膜溶解继而导致睑球粘连复发。因此，在今后的研究中需要进一步加强对患者术前及术后炎症反应的管理，有效降低术后复发率。
        综上所述，封闭结膜和Tenon囊间隙联合羊膜移植及纤维蛋白胶治疗睑球粘连疗效显著，其中使用连续缝线封闭结膜和Tenon囊技术是手术治疗睑球粘连的一个重要步骤。该手术方法术后恢复快，炎症反应轻、复发率低，能有效重建眼表及穹隆，恢复眼球活动度并且减轻眼表炎症。