《眼科新进展》  2018年8期 701-703   出版日期：2018-08-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
关注高度近视眼球形态对疾病进展的影响


    高度近视的发病率在世界范围内正在急剧上升，全球约有1.63亿人患高度近视，占总人口的2.7%［1-3］。高度近视在亚洲高发，尤其是东亚地区，我国是高度近视发病率最高的国家之一，其引起的一系列并发症是导致我国人口低视力和失明的第二大原因。高度近视可引起近视牵引性黄斑病变（myopic traction maculopathy，MTM）、近视性脉络膜新生血管、拱形黄斑等眼底病变。目前以手术治疗为主，包括玻璃体切除术、内界膜撕除、内界膜填塞、后巩膜加固术以及抗血管内皮生长因子治疗等［4-6］。但部分患者术后视网膜解剖及功能上的恢复差强人意，视功能的提高仍不甚理想，做到准确预测术后视力更加困难。目前，随着年龄增长，高度近视患者眼球形态的演变机制尚不十分清楚，而现有研究表明眼球形态的变化对眼底病变的发生发展起重要作用，后巩膜葡萄肿的分级和分型越高，眼底病变越严重，患者视功能越差。高度近视不是一种静态疾病，而是不断进展、不断变化的，因此我们迫切需要更好地了解眼球形态的演变机制，以进一步指导诊疗。
1　眼球形态的改变对眼底病变的影响
    高度近视患者眼球可出现轴性延长，或形成后巩膜葡萄肿。早期认为后巩膜葡萄肿是高度近视眼底病变的一个并发症，其实它不仅仅是一种病变，而且可能是引起眼底病变的一个原因［7-10］。伴有后巩膜葡萄肿的视力通常比无后巩膜葡萄肿的患者视力下降更快，出现视野缺损也明显增多，视功能更差。有学者通过A超和B超测量后巩膜葡萄肿的深度，将其分为0～4级［11］。后巩膜葡萄肿深度越大，分级越高，后极部机械张力越大，将会导致越严重的眼底病变。3级后巩膜葡萄肿的患者与1级相比，黄斑劈裂患病率明显增高。
    随着年龄的增长，不仅后巩膜葡萄肿的深度会增加，而且形态特征也会发生变化。目前依然沿用1977年Curtin医生的经典分型方法［12］，通过眼底镜观察后巩膜葡萄肿的部位、基底面积等特征，并分为10型。其中Ⅰ型至Ⅴ型为基本型，Ⅵ型至Ⅹ型为前5种类型的混合型。Hsiang等［11］发现随着年龄的增加，后巩膜葡萄肿分型会逐渐加重，可从基本型演变为混合型，同时眼轴也出现延长，后极部及视盘部的机械张力进一步增加，Bruch膜破裂的风险也随之增加，从而导致混合型的患者与基本型相比，眼底病变（如漆裂纹等）患病率明显增加。可见，眼球形态的改变对眼底病变的发生发展起重要的促进作用。
    虽然后巩膜葡萄的分级和分型标准不够准确，但目前仍未建立公认的新标准。近来，随着三维磁共振（three-dimensional magnetic resonance imaging，3D MRI）和广角光学相干断层扫描（wide-field optical coherence tomography，WF-OCT）等检查方法的应用，可客观、定量地测量眼球形态信息，提供更加准确的分型依据［13-17］。3D MRI和WF-OCT可将眼球结构进行三维重建，获取后巩膜葡萄肿的所处部位、基底面积、容积、深度及曲率等三维参数。WF-OCT还可进一步检测眼球壁各层结构的变化，尤其是后巩膜葡萄肿部位的视网膜、脉络膜及巩膜的细微变化，有助于进一步加深对后巩膜葡萄肿形态演变机制的认识［13，15］。Guo等［16］利用3D MRI将眼球形态分为球形、椭圆形、圆锥形、鼻侧扭转、颞侧扭转、桶状6型，其中球形比例最高；无后巩膜葡萄肿和后巩膜葡萄肿呈球形改变的患者出现眼底病变的风险最低；出现后巩膜葡萄肿的患者较无后巩膜葡萄肿患者的视网膜与脉络膜萎缩更为严重；后巩膜葡萄肿呈桶形和颞侧扭转时黄斑病变最为严重［16］。除后巩膜葡萄肿的形态外，眼球后壁曲率也在眼底病变中起重要作用，曲率越小，即眼球后极部越尖锐，MTM的发病率明显增加。Wakazono等［18］发现眼球后壁3~6 mm 环与后极部中央3 mm半径圆之间平均曲率差≥ 71.1×10-5·μm-1（后极部更尖锐）的患者MTM发生率可达80%，而高度近视患者MTM发生率为9.0％~34.4％［19］，即眼球后壁呈锥样扩张的患者MTM发生率明显升高。
    综上，存在后巩膜葡萄肿的患者较不存在者近视性眼底病变更为严重。随着分级和分型的恶化，眼底病变越严重。即使处于同一类型的后巩膜葡萄肿，后极部的尖锐程度不同，眼底病变的严重程度也不相同。可见，后巩膜葡萄肿的形态与眼底病变有着重要的联系，探索后巩膜葡萄肿形态的演变机制对于了解眼底病变的发生发展具有重要意义。
2　眼球形态在眼底病变发生发展中的作用
    在影响高度近视眼底疾病进展的危险因素中，后巩膜葡萄肿、年龄和眼轴长度最为关键。而其中，后巩膜葡萄肿的形态学改变对疾病发展起到了至关重要的作用。随着时间推移，部分高度近视患者的后巩膜葡萄肿的分级和分型会逐步加重。没有发生形态演变的患者出现眼底病变的风险相对较低，而发生了形态演变的患者眼底病变出现的概率明显增加［11］。后巩膜葡萄肿的分级和分型越高，眼底病变往往越严重。
    年龄为引起高度近视眼底病变的危险因素［20］。长期随访发现，漆裂纹、Fuchs斑、脉络膜萎缩、近视性脉络膜新生血管等病变的发病率随年龄增长而明显增加。随着年龄增长，玻璃体后脱离发生率增加，以及长期受到牵拉的视网膜和脉络膜逐渐萎缩，可能为年龄增长导致眼底病变发生率增加的重要原因。而眼轴长度的增加也被认为是引起眼底疾病进展的危险因素，眼轴越长，出现病变的风险明显增加，这与眼轴增长造成后极部牵拉力增强有关［21］。
    然而，年龄和眼轴均可能是通过引起后巩膜葡萄肿的加重进而引起眼底病变。随着年龄的增长，后巩膜葡萄肿分级也逐渐加重，其中超过50岁的高度近视患者有96.7%出现后巩膜葡萄肿［11］。同样，伴有后部葡萄肿患者的眼轴增长显著高于无葡萄肿的患者。综上，年龄、眼轴长度、后巩膜葡萄肿分别会对高度近视眼底病变产生不同的影响作用，而年龄和眼轴长度还可能通过后巩膜葡萄肿的出现和发展而进一步导致眼底病变的加重。后巩膜葡萄肿的形态学改变在眼底疾病进展中起至关重要的作用，应密切观察眼球形态的变化，从而帮助判断病情进展。
3　了解高度近视眼球形态演变机制的重要意义
    重视高度近视患者眼球形态的演变机制对于指导临床工作具有十分重要的意义。
    第一，加强对高度近视的动态认识。随着医疗技术的进步，我们对疾病的整体理解仍需进一步加强，尤其是对某一疾病的动态认识，这有利于把握疾病的发展趋势，从而完善诊疗思路，丰富诊治经验，提高诊疗水平。高度近视患者眼部情况并不是一成不变的，而是随着年龄增长，病情逐步加重的。使用动态的眼光来看待高度近视，可以帮助我们更好地理解这一疾病的发展进程。青年高度近视患者部分是由学校近视发展而来，表现为屈光度增加和眼轴延长，此时出现后巩膜葡萄肿和眼底病变的情况较少见。中年高度近视患者眼轴逐渐趋于稳定，部分开始出现后巩膜葡萄肿，而眼底情况相对良好。老年高度近视患者后巩膜葡萄肿的分型和分级逐渐加重，玻璃体液化明显，眼底出现MTM、近视性脉络膜新生血管、拱形黄斑等一系列病变，引起视功能明显下降。临床上，医生每一次接触患者，了解到的都只是高度近视疾病进展过程中的一个断面，若能通过眼球形态的改变进而掌握高度近视的动态进展过程，从而对既往疾病有一个初步的了解，为以后的诊断和治疗提供重要的线索和提示，以及对未来趋势做到全面评估，这将是规范治疗的前提和基础。重视高度近视患者眼球形态的演变机制，并以此推测患者所处的疾病阶段以及未来发展方向，逐步将眼球形态作为指导治疗和判断预后的重要指标。对不同年龄段、不同临床表现的患者采用不同针对性的随访策略，帮助患者在生命进程中更好地保护视功能。
    第二，完善高度近视眼球形态精准分型。完善高度近视眼球形态的分型，对于进一步诊疗具有十分重要的意义。目前延用的经典分型标准仍是1977年Curtin医生设立的。这一标准是依据眼底镜下的后巩膜葡萄肿的部位和面积，受主观影响大，准确性不足。近年来，随着3D MRI及WF-OCT等影像学手段的发展，其准确性和可重复性明显提高，提供了更加客观和精确的眼球形态信息。对眼球各个部位的径线、曲率、容积等三维参数定量测量，并以此作为分型依据。根据不同分型的演变机制，将每一分型的发展规律进一步梳理，对于临床工作具有重大的指导意义。
    第三，设计个体化治疗方案。个体化治疗是提高治疗效果、减少不良反应、提高视功能的关键。在设计治疗方案时，医生可以根据眼球形态变化初步判断眼底病变是否会出现以及出现的时机，甚至可以估测哪种类型的眼底疾病出现的可能性更大，同时结合患者全身及局部状态，综合考虑各方面因素，以获得针对患者的最佳治疗方案。不同的眼球形态引起眼底病变出现的速度不同，采取的治疗方案也可不同。例如，对于相对稳定的眼球形态分型，可以选择相对保守的方式进行观察和随访，记录患者的病情变化；对于预后相对较差的分型，可以采取更为积极的措施早期干预，在病情恶化前尽量去除致病因素，延缓疾病的进展。同时结合患者的年龄、屈光度、眼轴长度、是否合并其他疾病等因素，综合判断治疗时机、选择手术方式，真正做到精准个体化治疗。
4　展望
    高度近视已成为导致低视力和失明的重要原因之一，其发病率在世界范围内急剧上升，尤其在我国，对患者将造成越来越严重的影响。因此应当重视高度近视眼球的形态学改变，从而更好地了解疾病发展，进一步指导治疗。在未来工作中，应尽快探索出一种简单、安全、无创、精准和客观的诊疗手段和预测病情进展体系用于指导临床工作，以完善疾病的精细调控机制，做到精准治疗。