《眼科新进展》  2018年7期 680-683   出版日期：2018-07-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
玻璃体切割联合内界膜剥离及消毒空气注入术治疗特发性黄斑裂孔的疗效及影响因素分析


    特发性黄斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH） 是无明显病因而发生的黄斑中心神经上皮组织的缺失，多发于中老年女性，对视力损害严重，表现为不同程度的视力下降、视物变形［1］，目前最常用的手术方式是经睫状体平坦部玻璃体切割（pars plana vitrectomy，PPV）联合内界膜剥离术（internal limiting membrane peeling，ILMP），眼内填充硅油、全氟丙烷（C3F8）、六氟化硫（SF6）等［2-4］。眼内填充硅油和惰性气体可以更持久顶压黄斑区视网膜，有利于黄斑裂孔闭合，但是需俯卧较长时间，硅油需再次手术取出，惰性气体吸收时间较长，且存在术后并发白内障、青光眼的风险。近年来一些研究发现，与长效气体相比，消毒空气运用于IMH 具有相同的疗效［5］，且消毒空气在眼内存留时间短，术后能更早暴露黄斑区，便于术后观察且缩短了患者术后俯卧的时间，但消毒空气是否有足够的填塞、顶压作用还需要更多的证据来支持。本文旨在观察PPV联合ILMP及消毒空气填充治疗IMH的临床疗效，分析术后黄斑裂孔闭合情况与术前黄斑结构参数的相关性。
1　资料与方法
1.1　一般资料　回顾性分析2015年1月至2017年8月在我院诊断为IMH并行PPV联合ILMP及消毒空气填充共43例（43眼）患者的临床资料。其中男9例（9眼），女34例（34眼）；右眼28眼，左眼15眼；年龄47~73岁，平均61.42岁；随访时间3~36个月，平均17.84个月。所有患者术前均经裂隙灯前置镜检查及三面镜检查、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查及眼部A、B超检查，诊断为IMH。排除合并其他可能影响视力的眼部疾病，包括青光眼、视神经病变、高度近视、糖尿病视网膜病变、老年性黄斑变性、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜脱离等。
1.2　手术方法　所有患眼均接受25 G经睫状体平坦部PPV联合ILMP及消毒空气填充术，所有手术均由同一位医师完成，切除玻璃体，剥离玻璃体后皮质，剥离内界膜2～3个视盘直径，不超过黄斑区上下血管弓，气-液交换后密闭切口，测眼压稳定，光感明确，手术后采取严格俯卧位。
1.3　观察指标及评价标准　所有患眼术前、术后均行最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、裂隙灯显微镜眼底检查、OCT检查。检查均由熟练专业医师完成。采用国际标准视力表行BCVA检查，统计分析时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。术前OCT记录黄斑裂孔形态并测量下述参数（所有检查由同一技师完成，每眼测量3 次，取平均值）：黄斑裂孔最小直径（minimum diameter，M），定义为平行于视网膜水平的裂孔最小直径；黄斑裂孔最大基底直径（base diameter，B），定义为在视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）层水平的裂孔最大直径。黄斑裂孔高度（height，H）为玻璃体视网膜界面与RPE层最大垂直距离。黄斑裂孔指数（macular hole index，MHI）定义为H与B的比值（MHI=H/B），裂孔牵拉指数（tractional hole index，THI）定义为H与M的比值（THI=H/M）；根据THI大小分为3组：THI≤0.5、0.5＜THI≤1.0及THI＞1.0，根据MHI大小分成3组：MHI≤0.3、0.3＜MHI≤0.5及MHI＞0.5。术后随访3～36个月，黄斑裂孔闭合判断标准［6］：以OCT示黄斑裂孔边缘消失，黄斑中心凹处RPE层光带连续性恢复，RPE层无暴露为完全闭合；黄斑裂孔边缘平贴RPE层，但黄斑中心凹处仍有 RPE暴露为黄斑裂孔暴露性闭合；黄斑裂孔边缘未贴附于RPE层或翘起，存在神经上皮层水肿，黄斑中心凹处仍有RPE暴露为黄斑裂孔未闭合。
1.4　统计学方法　采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，手术前后BCVA比较采用配对样本t检验，使用线性回归分析对术前黄斑裂孔各参数与术后裂孔闭合的相关性进行分析。卡方检验进行各组黄斑裂孔闭合率的比较。P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　术前黄斑裂孔形态特点　术前43眼的M、B、H、MHI、THI分别为（526.51±284.83）μm、（1025.65±401.54）μm、（427.05±64.10）μm、0.489 8±0.225 8、1.035 0±0.508 2。其中M＞400 μm者27眼，占62.79 %。
2.2　手术前后BCVA　随访3～36个月，取术后随访的最好BCVA记录，术前患眼BCVA为（1.15±0.35）logMAR，术后为（1.04±0.40）logMAR，差异有统计学意义（t=3.197，P=0.003）。末次随访时，43眼中视力提高者23眼（53.49%），视力不变者16眼（37.21%），视力下降者4眼（9.30%）。
2.3　黄斑裂孔闭合情况　术后黄斑裂孔闭合37眼（闭合率为86.05%），其中完全闭合29眼，暴露性闭合8眼；未闭合6眼。
2.4　术前黄斑裂孔各参数与术后BCVA的相关性　线性回归分析结果表明，M、B、THI及MHI与术后BCVA（logMAR）均有相关性（R=0.745、0.739、-0.780、-0.668，R2=0.556、0.546、0.501、0.447；均为P<0.05）。术前H与术后BCVA无相关性（P=0.339）。
2.5　THI与MHI对术后黄斑裂孔闭合的影响　根据THI大小分组后，各组间黄斑裂孔闭合情况见表1，不同分组THI患眼之间的黄斑裂孔闭合率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。根据MHI大小分组后，各组间黄斑裂孔闭合情况见表2，不同分组MHI患眼之间的黄斑裂孔闭合率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。THI与MHI越大，黄斑裂孔完全闭合率越高，当THI＞1.0、MHI＞0.5时，黄斑裂孔闭合率（包括完全闭合和暴露性闭合）为100%，当THI＞0.5或MHI＞0.3时，黄斑裂孔闭合率（包括完全闭合和暴露性闭合）分别为94.74%和97.14%。




3　讨论
    PPV联合ILMP治疗IMH，不仅可以彻底解除玻璃体对黄斑的牵拉，而且可以通过手术本身的创伤诱导胶质细胞增生，最后使裂孔得以封闭。眼内填充物会为胶质细胞的生长提供良好的张力界面。术后填充物可选择硅油、惰性气体和消毒空气，三者在眼内存留时间不同。陶明等［7］对黄斑裂孔行空气填充的患者术后2 h、4 h行OCT检查，发现黄斑裂孔在术后2 h就已经闭合；空气可在眼内存留4 d左右，在黄斑裂孔闭合过程中完全可以起到桥梁作用；与其他填充物相比较，空气填充既节省了手术时间，减少了术后感染的风险，又减轻了患者长期俯卧位的痛苦。贺峰等［8］研究也表明，IMH行PPV联合ILMP及空气填充术后，黄斑裂孔的闭合率高达95%以上。在本研究中，黄斑裂孔也获得了较好的解剖恢复，术后黄斑裂孔闭合37眼（闭合率为86.05%），未闭合共6眼（未闭合率13.95%）。闭合率相近但低于以上研究结果，这可能与我们纳入的患眼中黄斑裂孔直径较大者较多有关，但总体黄斑裂孔闭合率仍高，进一步说明在较大直径黄斑裂孔的治疗中，消毒空气依然可以作为一种有效的玻璃体内填充物。术前对黄斑裂孔的大小、形态进行测量及细致分析，选择最佳适应证，术中适当扩大内界膜剥除范围以及剥除内界膜对裂孔进行填塞也有利于提高手术成功率。
    2013 年，国际玻璃体黄斑牵引小组依靠OCT检查所见玻璃体视网膜形态学特征对IMH提出新分期分类，以更加客观科学地指导玻璃体视网膜手术治疗指征的判断、手术方式的选择以及手术疗效的评估。特别是黄斑裂孔的M、B、H等，具有判断术后视力及裂孔解剖学闭合成功与否的价值［9］。因此，本研究利用OCT测量术前黄斑裂孔形态学相关参数，并分析各参数与术后BCVA及黄斑裂孔闭合情况的相关性，旨在探索IMH患者行PPV联合ILMP及消毒空气注入的手术治疗指征。
    既往研究表明，黄斑裂孔的M和B越大，视力预后越差［10-11］，H越高，解剖复位可能性越大［12］。我们通过线性回归分析得出，黄斑裂孔M和B与术后BCVA（logMAR）存在正相关：前两者数值越大，BCVA（logMAR）越大，即术后BCVA越差。而H与术后BCVA（logMAR）无明显相关性；THI及MHI与术后BCVA（logMAR）呈负相关。这可能的原因是：术前H较高的裂孔，黄斑部视网膜受到的牵引力较强，解除内界膜牵引的张力后，自然恢复的趋势较强；但同时裂孔的闭合还需考虑到M或B的影响［12］。基于以上我们也可以推论，黄斑裂孔H越高，M及B越小时，即THI及MHI越大时，黄斑裂孔变形越小，术前黄斑区保留的正常黄斑组织越多，手术解除黄斑裂孔周边的切线牵引后，裂孔水平方向的自然恢复趋势就越大，术后黄斑组织及功能恢复越好。我们通过将THI及MHI数值分组，统计分析每组黄斑裂孔的闭合情况得出，当THI＞1.0或 MHI＞0.5时，黄斑裂孔闭合率（包括完全闭合和暴露性闭合）为100%，对于这一类IMH患者，PPV联合ILMP及消毒空气注入是最佳适应证。当THI＞0.5或MHI＞0.3时，黄斑裂孔闭合率（包括完全闭合和暴露性闭合）分别为94.74%和97.14%，对于这一类患者，可根据手术中气-液交换后直视下观察到的黄斑裂孔闭合情况，决定是否选择消毒空气注入，大部分患者行空气注入后也能获得较好的黄斑解剖及功能愈合。但由于本研究为回顾性研究，其结果有待进一步开展随机双盲的前瞻性对照研究验证。