《眼科新进展》  2018年7期 677-679   出版日期：2018-07-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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超广角荧光素眼底血管造影在视网膜分支静脉阻塞诊治中的应用


    视网膜分支静脉阻塞是各种原因导致视网膜分支静脉血管梗阻而引起的一种常见眼病。临床上常使用荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）观察该类疾病的视网膜无灌注区、新生血管以及黄斑水肿的情况，以了解疾病的进展并用于指导治疗。对于很多眼底疾病，周边部视网膜的病变，特别是周边视网膜无灌注区的情况大大影响着疾病的预后。临床上我们发现一部分视网膜静脉阻塞患者行激光治疗后黄斑水肿的情况很难改善，一些患者的黄斑水肿能在抗血管内皮生长因子药物治疗后短暂消退，但是非常容易复发^［1］；同样一些患者视网膜的新生血管消退情况也不容乐观，常常出现玻璃体积血；这些多数是由于传统FFA观察周边视网膜的范围较为局限引起的。随着超广角FFA技术的应用，弥补了无法通过FFA观察到周边视网膜改变的缺憾。本研究同时使用传统FFA和超广角FFA检测视网膜分支静脉阻塞患眼的视网膜改变情况，以评价超广角FFA在视网膜分支静脉阻塞诊治中的指导价值。
1　资料与方法
1.1　一般资料　对西安市第四医院眼科造影激光诊疗中心的40例（41眼）视网膜分支静脉阻塞的患者行传统FFA联和超广角FFA的结果进行回顾性分析。入选者均为18岁以上，且屈光间质清晰。排除标准：（1）严重晶状体混浊或玻璃体积血；（2）任意一眼有玻璃体视网膜手术史、玻璃体内注射药物史。入选患者年龄35~75岁，男26例，女14例。其中未行激光治疗者26例（27眼），行激光治疗后者14例（14眼）。所有患眼均同时行光学相干断层扫描检查，其中25例（26眼）确诊合并黄斑水肿。
1.2　方法　所有患者在静脉注射100 g·L^-1荧光素钠5 mL后进行FFA检查，造影早中期使用拓普康TRC.5ODX造影机完成，眼底单张图成像范围30°，标准7视野合并后只能得到近25%视网膜范围图像。造影晚期使用欧堡200°超广角激光扫描系统完成。使用欧堡自带图像分析软件对所有图片进行数字化处理，压缩成高质量JPEG图像，根据标准7视野造影图像采集规范，将数个30°范围检查图片进行拼接，覆盖在超广角造影图片上，再对最终图像进行分析评估。
    视网膜面积的测量以像素为单位，分别测量视网膜可视面积、视网膜无灌注区面积、视网膜所需光凝区的面积。比较2种造影系统观察到的视网膜病变的差异、所需光凝区的差异；分析视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿时与视网膜无灌注区的相关性。
1.3　统计学分析　采用SPSS 21.0统计软件进行统计学处理。两种检测方法所得各视网膜面积比较均行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
    41眼中，超广角FFA发现31眼有无灌注区表现，传统FFA观察到30眼有无灌注区的表现。
    传统FFA图像所显示的视网膜可视面积以及视网膜无灌注区面积、视网膜所需激光面积分别为（3.62±0.97）×10⁶像素、（0.61±0.56）×10⁶像素和（1.30±0.60）×10⁶像素，超广角FFA分别为（7.19±0.78）×10⁶像素、（1.04±0.92）×10⁶像素和（2.45±0.99）×10⁶像素，后者各视网膜面积分别是前者的2.03倍、1.57倍、1.96倍（t=27.18、3.08、11.93，P=0.000、0.004、0.000）（图1）。已行激光治疗的14眼复查超广角FFA，7眼观察到周边仍然存在无灌注区，存在激光不充分情况，可进行补充激光治疗（图2）。
    未行激光治疗的27眼中22眼有无灌注区，其中15眼同时合并黄斑水肿，这15眼中无灌注区在赤道部以前者14眼（以涡静脉作为赤道部标记）。已行激光治疗的14眼中9眼存在黄斑水肿的表现，9眼中7眼合并无灌注区，其中6眼的无灌注区在赤道部以前。




3　讨论
    临床中有很多视网膜分支静脉阻塞患者在激光治疗后病情未得到控制，究其原因可能由于眼底检查手段的局限性造成了对病情评估的偏差。传统FFA采集的图像范围极为有限^［2-3］，对周边无灌注区范围的界定存在一定偏差，从而影响进一步激光治疗的方案制定，导致患者病情进展。本研究观察到已行激光治疗的14眼中9眼存在黄斑水肿的表现，6眼的无灌注区在赤道部以前。说明周边无灌注区的存在影响着黄斑区的恢复和疾病的预后。有研究表明，视网膜无灌注区可能产生血管内皮生长因子进而促进视网膜新生血管形成，是眼底静脉阻塞损害视网膜的一个重要指征^［4］。美国视网膜中央静脉阻塞研究组以10个视盘面积的视网膜无灌注区（缺血区超过造影所见范围的50％）来界定视网膜中央静脉阻塞属于非缺血型还是缺血型。既往研究也证实，视网膜无灌注区面积可能与血管因子（如血管内皮生长因子）的释放水平成正比^［5-6］。本研究中已行激光治疗的14眼复查超广角FFA，7眼观察到周边仍然存在无灌注区，黄斑水肿也同时存在，需补充激光治疗，以改善黄斑的缺血水肿表现。本研究观察未经过治疗的视网膜分支静脉阻塞患眼，发现15眼既存在无灌注区又存在黄斑水肿，其中无灌注区在赤道部以前者14眼，也进一步证实了周边视网膜是否存在无灌注区对于视网膜静脉阻塞患眼的预后具有重要意义。准确观察无灌注区范围是非常重要的，直接关系到对疾病的认识以及治疗方案的确定。超广角FFA单次成像即可获得200°范围视网膜图像，观察周边部视网膜的范围远大于传统FFA^［7］。已有很多研究对超广角FFA与模拟7视野检查结果进行比较，均证实了该项技术良好的敏感性和特异性^［8-11］。但是模拟7视野图像的范围和传统FFA采集范围存在一定差异，而且临床工作中发现，对于细微的病变以及早期FFA成像，传统FFA仍然具有一定优势。传统FFA检查图像分辨率高，有助于发现小分支血管的渗漏及黄斑区细微的病变，而超广角FFA扩大了眼底造影的观察范围，所以我们选用传统FFA与超广角FFA两种模式联合观察，有利于全面、细致地观察眼底病变的程度和范围，同时比较两种检查方法视网膜可视面积、视网膜无灌注区面积、视网膜所需激光面积的差异。本研究结果表明，超广角FFA检查图像视网膜可视面积以及视网膜无灌注区面积、视网膜所需激光面积分别是传统FFA的2.03倍、1.57倍、1.96倍。
    结合本研究结果我们认为，超广角FFA较传统FFA观察视网膜静脉阻塞疾病的优势主要表现为：（1）观察范围广，有利于靶向激光治疗。超广角FFA观察到的病灶范围大于传统FFA。很多疾病周边部的病变只有在超广角FFA中才能观察到^［12］。对于视网膜分支静脉阻塞，赤道部以前无灌注区的存在与黄斑水肿显著相关，超广角FFA有助于我们观察视网膜静脉阻塞周边无灌注区情况，对疾病的诊治具有重大意义。（2）指导部分已行激光治疗的患眼补充激光治疗。对于已行激光治疗的视网膜静脉阻塞患者，超广角FFA检查后发现周边仍然存在无灌注区，且存在黄斑水肿，应及时补充激光治疗。
    超广角FFA观察眼底范围更广，这是传统FFA不可比拟的优势，因此超广角FFA应用于视网膜分支静脉阻塞疾病，有助于更好地指导疾病的诊治。