《眼科新进展》  2018年7期 673-676   出版日期：2018-07-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

---

早产儿与足月儿学龄期屈光状态的2年随访研究


    新生儿医学的不断发展使得早产儿（胎龄<37周）的存活率显著提高，而早产儿由于其眼部结构发育未完全成熟，相较于足月儿更容易出现屈光不正、弱视等，早产是儿童发生屈光不正的危险因素之一^［1-2］。大多数对早产儿屈光不正的研究是以学龄前儿童为对象的，以期进行早期的随访干预，降低弱视的发生率，对其学龄期屈光状态进展的研究较少。婴幼儿时期的眼球发育状态可能会对其儿童及青少年时期的屈光状态造成一定影响，学龄期是儿童近视发生的高峰期^［3-4］，其屈光状态开始受到更多环境因素的影响，是对无视网膜病变早产儿和正常足月儿进行眼健康行为培养的最佳时期。因此，本研究通过对刚步入学龄期的早产儿与足月儿进行屈光不正为期2 a的纵向随访，分析早产儿与足月儿在学龄期屈光发育的差异，为制定个性化的眼保健干预方案提供理论依据。
1　资料与方法
1.1　一般资料　2014年9月至2015年3月在本院进行健康体检的一年级学生，随机选取6~7岁的262例（524眼）列入研究，排除屈光参差≥1.50 D及合并视网膜病变、眼部外伤或严重全身性疾病者，入选对象监护人签署知情同意书。所有入选者均每年随访一次，最终完成2 a随访的早产儿81例（162眼）、足月儿138例（276眼）。
1.2　检查方法
1.2.1　屈光状态　使用10 g·L^-1盐酸环喷托酯滴眼液滴眼2次（间隔5 min），约30 min后，待瞳孔对光反射消失或瞳孔直径大于6 mm时进行睫状肌麻痹下电脑验光（TOPCON-RM8900自动电脑验光仪），测量5次，去掉最高值、最低值后，取平均值。
1.2.2　基本资料调查　基线时采集研究对象的基本信息，包括性别、年龄、身高、体质量、出生胎龄、出生体质量、每天近距离工作时间、每天户外活动时间，并收集其父母近视情况。
1.3　统计学方法　应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，两组均数比较采用t检验，多组均数比较采用单因素方差分析，非正态分布资料的比较采用Mann-Whitney U和Kruskal-Wallis H检验，多个样本率的比较采用χ²检验，两组均数在不同时间上的比较采用重复测量方差分析，使用多因素Logistic回归分析探讨两组儿童的屈光度增长与相关因素的关系。本研究中，近视定义为等效球镜度数≤-0.50 D，正视定义为等效球镜度数>-0.50~+0.50 D，远视定义为等效球镜度数>+0.50 D，散光定义为柱镜的绝对值≥+0.50 D。P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　一般情况　每年随访一次，完成2 a随访的早产儿81例（162眼），其中，男49例（60.5%），女32例（39.5%），年龄（6.60±0.49）岁，体质量指数为（15.81±1.94）kg·m^-2，出生体质量1.7~4.0（2.67±0.58）kg，胎龄26~36（32.07±2.28）周；足月儿138例（276眼），其中，男66例（47.8%），女72例（52.2%），年龄（6.45±0.50）岁，体质量指数（16.09±2.33）kg·m^-2，出生体质量2.0~4.5（3.31±0.50）kg，胎龄38~42（39.59±0.89）周。早产儿与足月儿两组间性别、年龄、体质量指数差异均无统计学意义（均为P>0.05），出生体质量、胎龄差异均有统计学意义（均为P<0.001）。
    早产儿近距离工作时间为（4.15±1.22）h·d^-1，足月儿为（4.39±1.37）h·d^-1；早产儿户外活动时间为（2.35±0.80）h·d^-1，足月儿为（2.42±0.73）h·d^-1，两组近距离工作时间、户外活动时间差异均无统计学意义（均为P>0.05）。早产儿父母不同近视情况分别为：双方均无近视25例（30.9%），仅一方近视34例（42.0%），双方均近视22例（27.2%）；足月儿父母不同近视情况分别为：双方均无近视47例（34.1%），仅一方近视46例（33.3%），双方均近视45例（32.6%），早产儿与足月儿父母双方近视率相比差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2　不同胎龄早产儿屈光状态比较　对81例早产儿按胎龄分组，其中胎龄≤30周者24例（48眼），胎龄>30~33周者36例（72眼），胎龄>33~36周者21例（42眼），出生体质量随着胎龄的上升而显著增加。早产儿的屈光度与其胎龄呈正相关（r=0.348，P<0.001）。不同胎龄早产儿的等效球镜度数在2 a随访期内差异均有统计学意义（均为P<0.001），胎龄越小其等效球镜度数越大，且其等效球镜度数的 2 a 负向增长量越大（均为P<0.05）。不同胎龄早产儿的散光度在基线和随访1 a时差异无统计学意义（均为P>0.05），随访2 a时散光度随胎龄增加而减少（P<0.05）。见表1。



2.3　早产儿与足月儿屈光状态比较　早产儿与足月儿在基线时的屈光状态比较见表2。由表2知，基线时，早产儿的等效球镜度显著小于足月儿（P=0.004），而早产儿与足月儿的散光度数的中位数相比差异无统计学意义（P=0.441）。基线时，早产儿与足月儿的屈光状态分布均以正视为主，早产儿近视比例高于远视比例，而足月儿的远视比例相较于近视比例更高，两组散光检出率差异则无统计学意义（P=0.207）。随访1 a，两组的正视眼数均下降，近视眼数均呈明显上升，其中，早产儿近视39眼（24.1%），足月儿近视59眼（21.4%）；早产儿正视109眼（67.3%），足月儿正视171眼（62.0%）；早产儿远视14眼（8.6%），足月儿远视46眼（16.7%）；两组屈光状态相比差异无统计学意义（χ²=5.584，P=0.061）。随访2 a，早产儿近视50眼（30.9%），足月儿近视71眼（25.7%）；早产儿正视95眼（58.6%），足月儿正视152眼（55.1%）；早产儿远视17眼（10.5%），足月儿远视53眼（19.2%）；两组屈光状态相比差异无统计学意义（χ²=6.051，P=0.049）。随着年龄的增长，早产儿与足月儿的散光检出率逐渐下降，随访1 a时，早产儿散光检出率为39.5%（64眼），足月儿为42.8%（118眼），差异无统计学意义（χ²=0.443，P=0.506）；随访2 a，早产儿散光检出率为35.8%（58眼），足月儿为32.6%（90眼），差异仍无统计学意义（χ²=0.465，P=0.495）。



2.4　早产儿与足月儿屈光发育比较　早产儿与足月儿的屈光度均随着年龄的增长而呈下降趋势，但早产儿的近视进展为每年-0.19 D，足月儿为每年-0.15 D（F=9.621，P<0.05），见图1。早产儿和足月儿在2 a随访期中，其散光度均呈下降趋势，虽然早产儿的下降趋势缓于足月儿，但两组相比差异无统计学意义（F=0.006，P>0.05）。
2.5　早产儿与足月儿近视发病的危险因素分析　分别对早产儿与足月儿进行近视发病的危险因素分析，以是否新发近视为因变量，将性别、体质量指数、出生胎龄、出生体质量、近距离工作时间、户外活动时间、父母近视情况作为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，较大的出生胎龄、较长的户外活动时间是早产儿近视发病的保护因素，而出生体质量则与早产儿近视发病无显著相关性。足月儿中，较长的户外活动时间为其近视发病的保护因素，较长的近距离工作时间则是其危险因素，而出生体质量、胎龄则与足月儿的近视发病无显著相关性。




3　讨论
    既往对无视网膜病变早产儿生后早期的眼球发育特点的研究结果显示，早产儿2 a内呈现出较快的正视化进程及近视化发展，早产儿近视发生率显著高于足月儿^［5］。魏宁等^［6］对0~2岁早产儿与足月儿的屈光发育特点的比较发现，早产儿远视发生率较足月儿低，近视发生率则较足月儿高。本研究结果显示，基线时小学一年级早产儿（72.8%）与足月儿（64.1%）均以正视眼为主，早产儿的近视检出率稍高于足月儿，远视比例则显著低于足月儿。有研究报道早产儿在生后早期就已经出现了近视倾向，Snir等^［7］发现，矫正胎龄40周的轻度早产儿视网膜病变早产儿有轻度远视，而同月龄的足月儿则有中度远视。国内有学者^［8］发现，早产儿在矫正胎龄 40~44周时和同龄足月儿相比就有较大近视趋势。这一趋势随着儿童年龄的增长而愈加明显，本研究中 6~7岁早产儿的等效球镜度数显著小于足月儿，虽然随着年龄的增长，早产儿与足月儿的屈光发育均向近视化方向进展，但早产儿近视化进展速度（每年-0.19 D）快于足月儿（每年-0.15 D），提示早产不仅影响生后早期屈光发育，而且对其在低学龄阶段的视觉质量也可能有影响。国内外学者对导致早产儿与足月儿生后早期屈光状态差异的内在机制进行了探索，有研究^［9-11］发现，早产儿相较于足月儿有较短的眼轴长度、较浅的前房深度、较高的角膜曲率值，而胎龄越小和出生体质量越轻的早产儿在生长发育期其眼轴长度和角膜曲率的变化无法相互匹配，导致其近视的形成。
    有研究发现，出生胎龄是早产儿屈光发育的重要影响因素，如Ozdemir等^［12］对矫正胎龄为28~58周的早产儿的研究发现，其等效球镜度数与矫正胎龄具有显著正相关（r=0.512，P<0.01）。陈璐等^［8］对生后4~6周的早产儿的研究也同样发现，随着矫正胎龄的增大，其等效球镜度数增加，生后早期的屈光状态向远视化方向发展。童梅玲等^［13］认为，胎龄对早产儿屈光不正的影响在出生早期并不明显，月龄越大其影响越明显。而本研究结果显示，学龄阶段的早产儿的等效球镜度数随着其出生胎龄的增长而增加，且胎龄≤30周的早产儿其等效球镜度数显著小于胎龄>30~33周的早产儿和胎龄>33~36周的早产儿，随着年龄的增长，其差异越大。胎龄≤30周的早产儿其2 a等效球镜度数负向增长（0.61±1.03）D，而胎龄>30~33周的早产儿和胎龄>33~36周的早产儿分别负向增长（0.32±0.72）D、（0.22±0.55）D。
    有学者对早产儿屈光状态的影响因素的研究发现，出生体质量、出生胎龄均与早产儿的屈光不正相关，如田明星等^［9］基于0~6岁的早产儿的研究发现，其屈光度的改变与出生胎龄、出生体质量相关。但也有学者认为出生体质量、出生胎龄与屈光状态无关^［7，14］。本研究对影响早产儿与足月儿的近视发病的多因素Logistic回归分析显示，较大的出生胎龄是早产儿近视发病的保护因素，而出生体质量与早产儿近视发病无显著相关；出生体质量、出生胎龄则与足月儿近视发病无显著相关。
    本研究中，不同胎龄的早产儿在2 a随访期中其散光度差异不明显，胎龄越大，其散光度越小。随着年龄的增长，不同胎龄的早产儿的散光度中位数逐渐出现较大差异，随访2 a时差异最明显。提示小胎龄的早产儿发生散光的概率高于胎龄较大的早产儿，这与文献报道结果相似^［15］。但早产儿与足月儿的散光度数的变化和散光检出率在2 a随访期内差异均无统计学意义。
    本研究提供了学龄期无视网膜病变早产儿与正常足月儿的屈光发育资料，早产儿出生后早期是眼球发育的关键时期，而学龄期是儿童近视发生的高峰期，是眼健康干预的重要时期。对早产儿的视觉发育状况的监测不仅要早期开展，而且要长期随访，关注其在学龄期阶段的屈光状态，并根据其视觉发育情况进行相应的个体化干预。