《眼科新进展》  2018年7期 669-672   出版日期：2018-07-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

---

不同临床经验医师应用LOCSⅢ对晶状体混浊程度评分的一致性研究


    白内障是全球首位致盲性眼病^［1］，针对白内障混浊程度的分级始于上世纪70年代，最初用于新药疗效评价。目前，在临床及流行病学横断面研究或纵向研究中应用最广的白内障混浊分级系统为晶状体混浊分级系统Ⅲ（Lens Opacity Classification SystemⅢ，LOCSⅢ），参照LOCSⅢ标准图片对晶状体核混浊程度（nuclear opacity，NO）、核颜色（nuclear color，NC）、皮质性白内障（cortical cataract，C）、后囊膜下白内障（posterior subcapsular cataract，PSC）4个方面分别进行评分^［2-4］。LOCSⅢ是在LOCSⅡ基础上发展而来的一种主观白内障评分系统，不同评分员之间存在主观差异^［4-5］。有研究显示，较多眼科临床工作经验有助于提高评分一致性^［6］，但临床工作经验丰富的眼科医生难以投入大量的时间用于流行病学现场或者非现场晶状体评分数据采集，如何提高具有充分时间优势，但较少眼科临床经验的评分员的晶状体混浊评分能力是亟需解决的问题。另外，LOCSⅢ最初设计是基于照片的晶状体混浊评分系统^［4］，临床工作中，医生主要采用裂隙灯下检查患眼，根据LOCSⅢ标准图片直接进行晶状体评分，评分值直接指导临床治疗方案的制定及应用于临床研究中，而采集患眼晶状体照片，再与LOCSⅢ标准图片对比评分，既增加了临床工作量，又增加了患者的诊疗费用。为了减少投资，已有流行病学横断面研究或纵向研究采用基于裂隙灯的LOCSⅢ评分^［7-8］。与基于数码照片评分相比，基于裂隙灯评分易受裂隙宽度、光照度、滤光片等影响^［9］，裂隙灯评分与照片评分互换性是诸多研究需要面对的问题^［10］。故而，本研究通过评价不同临床经验评分员基于裂隙灯及数码照片的LOCSⅢ晶状体混浊程度评分的一致性，探讨提高不同临床经验医师LOCSⅢ晶状体评分的一致性的方法，以及提高基于裂隙灯与基于数码照片的LOCSⅢ晶状体评分一致性的方法。
1　资料与方法
1.1　一般资料　从邯郸眼病研究5 a随访项目中，选取2012年11月至2012年12月现场调查51人（102眼）进行研究，纳入标准：（1）年龄35~85岁；（2）能够进行散瞳检查，散瞳后瞳孔直径≥6 mm；（3）患者有较好的随访依从性，签署知情同意书。排除标准：（1）非老年性白内障患者；（2）角膜病变，葡萄膜炎，眼外伤及眼术后者；（3）拒绝签署知情同意书者。本研究通过了北京市同仁医院伦理委员会审核和批准。
1.2　研究方法
1.2.1　现场照相　NO、NC照片采集：在暗室里，采用0.2 mm裂隙光宽度，裂隙灯光长度完全覆盖瞳孔边缘，45°照射，聚焦在晶状体核中央；C与PSC照片采集：采用后照法，3.0~4.0 mm裂隙光宽度，3°~5°照射，采集C照片时焦点聚焦在瞳孔水平，采集PSC照片时焦点聚焦在后囊膜水平^［11］。
1.2.2　晶状体混浊评分采集方法　首先由一名受过LOCSⅢ晶状体评分标准化培训，并通过一致性检验的高年资眼科医师（副主任医师，评分员A）参照LOCSⅢ标准图片对51人（102眼）进行现场裂隙灯评分。裂隙灯现场评分后，采集数码照片，再根据LOCSⅢ标准图片进行照片评分，两次评分间隔至少3个月。另一名从未进行过LOCSⅢ评分培训的住院医师（评分员B），参照LOCSⅢ标准图片对51人（102眼） 进行数码照片评分。然后组织一名资深白内障专家对评分员B进行培训，同时与评分员A进行讨论并统一对LOCSⅢ标准评分方法的理解后（表1）^［12］，评分员B对51人（102眼）进行第2次评分，两次评分间隔最少2周。



1.3　统计学方法　采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）检验分别比较评分员A基于现场裂隙灯和数码照相的LOCSⅢ晶状体评分的一致性；比较评分员B培训前、后基于数码照片的LOCSⅢ晶状体评分的一致性；分别比较评分员B培训前、后基于数码照片与评分员A基于裂隙灯及数码照片的LOCSⅢ晶状体评分的一致性。
2　结果
2.1　晶状体照片比较　裂隙灯下采集晶状体数码照片后，参照LOCSⅢ标准图片采用ICC检验进行NO、NC、C、PSC评分一致性分析（图1）。



2.2　评分员组内比较　评分员A基于现场裂隙灯和数码照片的LOCSⅢ晶状体评分ICC分别为：NO 0.89、NC 0.89、C 0.90、PSC 0.65；评分员B培训前、后基于数码照片的LOCSⅢ晶状体评分见图2，其ICC分别为：NO 0.90、NC 0.90、C 0.89、PSC 0.12。



2.3　评分员组间比较　评分员B培训前、后基于数码照片与评分员A基于裂隙灯的LOCSⅢ晶状体评分ICC：NO 0.77、0.82，NC 0.79、0.85，C 0.77、0.89，PSC 0.05、0.46。评分员B培训前、后基于数码照片与评分员A基于数码照片的LOCSⅢ晶状体评分ICC：NO 0.83、0.81，NC 0.80、0.84，C 0.76、0.88，PSC 0.26、0.85。
3　讨论
    白内障作为世界首位致盲性眼病，晶状体混浊程度的评价广泛应用于白内障形成的危险因素、进展的流行病学和临床研究中。LOCSⅢ是目前临床和流行病学研究中最常用的晶状体混浊程度评价方法^［1］。该方法参照LOCSⅢ标准图片，分别对晶状体核、皮质、后囊下三个部分评分，其中核分为核密度和NC评分。这种主观评价方法，易受不同的环境、光线、仪器及其参数设置、操作方法以及操作人员影响^［5］。人们尝试采用客观的方法进行NO分级，如基于Pentacam Scheimpflug的图片分析系统^［13-14］，Sirius Scheimpflug图像分析系统^［15］，OQAS双通道视觉质量分析系统^［2，16］，通过评价a-crystallin系数^［17］等客观评价白内障的混浊程度及分级，并与LOCSⅢ进行相关性分析。然而，这些方法通常是对白内障混浊程度的综合评分，缺乏区分各种类型白内障的能力，尤其是无法区分PSC。因此，LOCSⅢ仍然是目前临床和科研工作中白内障分型及分级的金标准。
    本研究中，两位评分员读取数码照片的环境、光线、仪器及其参数设置、操作方法均相同。统计学分析认为ICC值大于0.75表示评分具有较好的一致性^［18］，本研究显示，不同临床经验的评分员NO、NC、C评分一致性较好，仅PSC评分差异性大；评分员B经过LOCSⅢ标准评分方法培训后，PSC评分一致性提高到0.85。有研究显示，对眼科工作经验较少的评分员制定统一评分标准能显著提高评分者之间的一致性^［12］，这一结果与本研究结果相同。评分员B培训前、后LOCSⅢ晶状体评分ICC结果提示，LOCSⅢ培训对于基于LOCSⅢ的NO、NC、C评分无影响，而对PSC评分有影响。评分员B培训前与评分员A基于照片LOCSⅢ评分ICC中仅PSC评分一致性差，说明眼科临床经验对NO、NC、C评分影响不大，而对PSC评分影响大。评分员B培训后与评分员A基于照片LOCSⅢ评分PSC评分一致性提高到0.85，说明对于LOCSⅢ，培训可以弥补眼科临床经验的不足。
    LOCSⅢ最初设计是基于照片的晶状体混浊分级系统^［4］，数码照片的采集需要额外设备投资，增加了医师工作量和患者的诊疗费用，故而，基于裂隙灯评分与基于照片的LOCSⅢ评分数据互换性备受关注^{［5，7-10］}。本研究中，评分员A裂隙灯及数码照片LOCSⅢ晶状体评分ICC，NO、NC、C评分一致性较好，而PSC评分一致性不佳，结果与Maraini等^［10］尝试将LOCSⅢ应用于裂隙灯评分时结论一致。可能原因包括：裂隙灯评分易受环境、仪器参数设置、检查者、患者配合等诸多因素影响，不同参数设置可引起明显偏倚，如裂隙灯光带变宽则可以引起明显的系统偏倚^［4，9］；数码照片放置电脑屏幕照度与裂隙灯现场照度差异也会对评分产生影响^［4］；基于裂隙灯评分本身即容易造成不同的观察者间评分差异较大^［19］；另外，基于照片进行PSC评分，易受N、C混浊程度影响，尤其是在N、C混浊程度较大的情况下，由于照片较难分辨出混浊的层次，容易造成错判。本研究中，虽然高年资医师受过LOCSⅢ基于裂隙灯评分训练并通过一致性检验，但凭借临床经验仍不能弥补评分方法不同造成的PSC一致性差异。另外，本研究中评分员B培训前基于数码照片与评分员A基于裂隙灯的LOCSⅢ晶状体评分ICC结果说明不同眼科临床经验以及不同的LOCSⅢ晶状体评分方法仅对晶状体PSC的评分存在影响，评分员B培训后基于数码照片与评分员A基于裂隙灯的LOCSⅢ晶状体评分PSC一致性为0.46，一致性不佳，说明LOCSⅢ晶状体标准评分培训不能够提高基于裂隙灯和基于数码照片的PSC评分一致性。
    综上所述，本研究发现眼科临床经验对LOCSⅢ晶状体NO、NC、C评分影响不大，而对PSC评分影响大，LOCSⅢ晶状体评分标准方法培训可以弥补眼科临床经验的不足，但不能提高裂隙灯和数码照片的LOCSⅢ晶状体PSC评分一致性，我们在比较不同研究的LOCSⅢ晶状体评分结果时，应注意PSC评分采集方法，但如何提高基于裂隙灯评分与基于照片的LOCSⅢ晶状体PSC评分一致性仍需进一步研究。