《眼科新进展》  2018年2期 168-171   出版日期：2018-02-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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Toric人工晶状体术后残余散光及手术源性散光（SIA）的临床观察


    随着超声乳化技术及设备的不断完善，白内障手术已日渐成熟，但远未达到极致。如果白内障患者想获得满意的视觉质量，除了矫正球镜屈光不正外，角膜散光的矫正亦至关重要。目前认为植入散光矫正型人工晶状体（Toric intraocular lens，Toric IOL）是最有效的方法，然而多项临床结果显示植入Toric IOL后仍残留较大散光，如Toto等^［1］和Sheppard等^［2］研究结果表明，Toric IOL植入术后仍存在超过0.70 D的残余散光。还有研究显示，残余散光除了与角膜后表面散光、测量误差、Toric轴位及度数的偏差等因素相关外，还与手术源性散光（surgically induced astigmatism，SIA）有密切关系^［3-4］。本研究旨在观察Toric IOL植入术后残余散光及SIA，并探讨二者是否存在相关性。
1　资料与方法
1.1　一般资料　选择2016年2月至2017年6月行白内障超声乳化吸出联合植入Acrysof Toric IOL的白内障患者共52例（62眼），其中男30例（38眼），女22 例（24 眼）；年龄 48～83（65.8 ±7.7）岁。纳入标准：患有白内障，有脱镜要求，规则性角膜散光≥0.75 D。排除标准：小瞳孔、翼状胬肉、青光眼、角膜炎、葡萄膜炎、悬韧带异常，严重的眼底病变，视网膜脱离，心理疾患及有眼内手术史者。
1.2　术前检查　术前行全面的眼科检查，包括裂隙灯、眼压、角膜内皮、眼底检查、裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、综合验光、生物测量（IOL Master，A超）、角膜地形图Pentacam、Verion等。视力采用标准对数视力表记录，角膜曲率值以IOL Master作为标准。
1.3　Toric IOL选择　美国Alcon公司生产的Acrysof Toric IOL是一种新型复合环曲面设计的一片式可折叠IOL，因其良好的旋转稳定性及有效性得到国内外眼科医师的广泛使用，本研究选择AlconAcrysof Toric IOL植入眼内。SIA计算：本研究采用美国角膜屈光手术矫正散光的标准化分析法（American National Standards Institute，ANSI）^［5］所推荐的算法进行散光的矢量计算。Toric球镜度数计算：应用SRK-T（22.5 mm≤AL≤25.0 mm），Hoffer Q（AL<22.5 mm）及经验公式（AL>25.0 mm）计算，目标屈光状态根据术前患者的屈光状态而定，一般为正视状态，术前高度近视予以预留不同程度的近视。Toric柱镜度数及轴向计算：进入Alcon 新的Toric在线计算器Barrett公式（https：//www.myalcon-toriccalc.com/#/calculator），输入眼轴长度数据，角膜散光值和轴向，切口位置及SIA（手术医师centroid SIA选择为0.20 D），IOL球镜度数，前房深度等，最终确定Toric柱镜度数和轴位，Toric IOL度数为最小残余散光对应度数。
1.4　手术方法　术前标记：散瞳前用爱尔凯因（盐酸丙美卡因滴眼液，Alcon）表面麻醉后，使用裂隙灯将光带调细并通过角膜中心，行坐位标记切口方向（左眼30°，右眼210°）及Toric放置轴位。使用1 mL注射针头划破少量角膜上皮后涂上专用染色笔进行标记。手术均由同一位具有丰富白内障手术经验的医师完成。术前充分散瞳，爱尔凯因表面麻醉，做2.2 mm透明角膜切口，Verion（Alcon）手术导航下连续环形撕囊（直径约5.5 mm），使用Centurion超声乳化仪（Alcon）进行劈核并乳化吸出晶状体核，I/A吸出残余皮质，按标记轴位向囊袋内植入Toric IOL，顺时针旋转至最终轴位相差10°~20°，彻底清除黏弹剂，将IOL顺时针调整到预定轴位，下压IOL使之与后囊贴附。水密切口，结膜囊涂典必殊眼膏，包扎术眼。
1.5　术后检查　使用标准对数视力表小数表示法进行术后UCVA及BCVA的检查。术后1个月进行UCVA、BCVA、综合验光、角膜曲率的检查。残余散光：术后1个月通过检影验光及主觉验光所得残留柱镜度数及轴向（镜框平面的度数），再经过以下公式转换为角膜平面的度数：F_残余=F_镜/（1-dF_镜）（F_镜为通过检影验光及主觉验光的度数、d为镜眼距离12 mm）。
1.6　统计学方法　本研究应用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，所有计量资料的数据结果以均数±标准差表示，手术前后比较进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　术后视力　术后1个月，37%的术眼UCVA≥1.2，40%术眼BCVA≥1.2；64%的术眼UCVA≥1.0，79%术眼BCVA≥1.0；83%的术眼UCVA≥0.8，90%术眼BCVA≥0.8；92%的术眼UCVA≥0.6，99%术眼BCVA≥0.6。所有术眼的UCVA和BCVA均≥0.5。术后1个月，UCVA≥BCVA占52%，UCVA比BCVA差1行占40%，差2行占6%，差≥3行占2%。
2.2　散光分析
2.2.1　预期残余散光　根据Barrett Toric公式算出的Toric度数最小预期残余散光为0.02~0.32（0.17±0.15）D。
2.2.2　实际残余散光　术后通过检影验光及主觉验光，测出镜框平面残余散光F_镜为0~1.50（0.49±0.37）D，其中0.50 D以内者24眼（38.7%）、0.50~±1.00 D者27眼（43.5%）、1.0 D以上者11眼（17.7%）。F_镜折算成角膜平面F_残余为0~1.53（0.50±0.38）D。F_镜与F_残余差别不大，本研究直接使用镜框平面的残余散光进行分析。与预期残留散光之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中镜框平面的残余散光为0 D 11眼，0.25 D 13眼，0.50 D 21眼，0.75 D 6眼，1.00 D 7眼，1.25 D 3眼，1.50 D 1眼。
2.2.3　术前与术后角膜散光比较　术前角膜散光值为0.93~3.70（1.94±0.75）D，术前角膜散光centroid 值为0.13D@34°。术后角膜散光值0.68~3.80（1.95±0.80）D，术后角膜散光centroid值为0.01D@18.6°（图1）。



2.2.4　术后SIA　术后SIA为0.08~1.39（0.44±0.25）D，平均数SIA为0.44 D，centroid SIA为0.12D@126°（图2）。



3　讨论
    白内障手术技术的不断进步及IOL的不断研发，使得白内障超声乳化手术逐渐向屈光性手术转变。但是，角膜散光是导致白内障患者术后视觉质量不同程度下降的重要因素之一。美国Hoffer博士的研究显示，约45.9%的白内障患者有超过1.00 D的角膜散光，约80%白内障患者散光大于0.50 D。我国的流行病学调查数据同样显示^［6-7］，白内障患者术前角膜散光0.50~1.00 D者占32.5%~36.4%，1.00~2.00 D者占31.9%~34.8%，散光超过2.00 D者占8.2%~13.0%。Villegas等^［8］研究认为，保证良好视觉质量角膜散光需矫正的最小值为0.50 D，即大于0.50 D的散光均需处理。散光属于低阶像差的一种，与离焦的矫正同样重要，并且散光度数的增加还会导致眼内高阶像差的增加^［9-10］。因此，这些散光如不有效矫正，将会明显影响白内障患者术后视力。
    目前白内障伴散光的矫正方法主要有3种：（1）柱镜片矫正；（2）在角膜面进行矫正，如角膜缘松解切口、散光性角膜切开术；（3）Toric IOL植入。而Toric IOL植入可以说是减少白内障患者散光最有效的方法。但Toto等^［1］和Sheppard等^［2］发现，Toric IOL植入术后仍存在（-0.73±0.45）D和（-0.67±0.54）D的散光，Barrett Toric计算公式^［11］是Alcon Toric IOL新一代计算公式，从有效晶状体位置、角膜后表面散光，centriod SIA等方面进行了优化，并默认选择最小残余散光值。比较各类计算公式，Ferreria等^［11］发现Barrett Toric公式预测的误差centroid值为0.17±0.33 D@165°，明显低于原Alcon公式的0.43±0.42 D@170°及Holladay公式的0.40±0.40 D@168°。可见，目前Barrett公式计算Toric较其他公式更为准确。本研究采用Barrett Toric公式，选择目标最小残余散光，术后实际残余散光为（0.49±0.37）D。术后残余散光虽较Toto等^［1］和Sheppard等^［2］的结果低，但仍存在接近0.50 D的散光，其中预期残余散光有（0.17±0.15）D，因此在预期之外仍存在接近0.33 D的其他误差。
    Kramer等^［12］认为Toric IOL的旋转以及度数选择的错误是最基本的因素，而影响Toric IOL度数的主要原因有：（1）测量误差^［13］。它将直接影响Toric IOL度数选择的精确性，特别是低度数的散光。Browne等^［14］研究显示使用一种以上角膜曲率计或者将手动角膜曲率与自动角膜曲率结果结合起来，能减少测量误差。而干眼症的患者建议术前给予人工泪液治疗再行角膜曲率测量更为准确^［15］。（2）角膜后表面散光。Koch等^［16］研究发现忽略角膜后表面散光，会导致高估顺规散光，而低估逆规散光。而Barrett Toric计算公式考虑到角膜后表面散光，使计算更为准确。（3）SIA。2017年《中华眼科杂志》发表的我国Toric IOL临床应用专家共识^［17］，其中建议1.8 mm、2.2 mm、2.6 mm、3.0 mm切口在计算时分别采用平均数SIA即0.30 D、0.40 D、0.50 D和0.60 D。国外有学者研究显示^［18-19］，2.2 mm切口产生的平均数SIA在0.31~0.40 D，建议使用平均数0.35 D输入计算。
    目前描述SIA的指标主要有平均数SIA、中位数SIA及centroid SIA，centriod SIA是SIA大小和方向的矢量平均值，不同于平均数SIA和中位数SIA，更能反映术者SIA的稳定性和分布^［20-22］。Barrett推荐使用centroid SIA代入Barrett Toric公式进行计算。对于2.2~2.4 mm大小的颞侧透明角膜切口，Barrett认为使用0.10 D的centroid SIA相比于平均数或中位数SIA 的0.35 D更为合适。本研究显示平均数SIA为0.44 D，明显大于centroid SIA 0.12 D@126°，Double-angle plots图表明个体SIA大小及轴位分散度大，平均数SIA不能代表SIA的分布及特点。
    目前利用Barrett Toric计算公式及centroid SIA能获得满意的临床效果，但仍存在约0.50 D的残余散光。排除目标残余散光、后表面散光及测量误差等因素，SIA应该是重要的影响因素。尽管选用centroid SIA对Barrett Toric计算公式的稳定性更好，但仍需进一步优化或者个性化，从而尽可能降低术后残余散光。