《眼科新进展》  2018年2期 161-163   出版日期：2018-02-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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小瞳孔白内障超声乳化手术中应用OASIS瞳孔扩张器的疗效观察


    目前白内障仍是我国排名第一位的可逆性致盲眼病^［1］，白内障超声乳化摘出联合人工晶状体植入术是当前白内障的主要治疗方式。在白内障超声乳化手术中，各种原因导致的瞳孔不能散大是白内障医师经常遇到的手术难点，小瞳孔导致手术难度明显增加，术后损伤反应重，并发症发生几率大大增加，严重影响手术效果^［2］。目前针对小瞳孔白内障手术，经验丰富的手术者有很多处理方法，如瞳孔缘剪开、晶状体调位钩和劈核器拉开扩张瞳孔、虹膜拉钩放置、瞳孔扩张器辅助等。本研究中采用目前最新的OASIS瞳孔扩张器用于白内障超声乳化术中辅助扩大瞳孔，现将结果报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　前瞻性病例对照研究。病例纳入标准：白内障手术患者，术前检查瞳孔直径小，瞳孔经药物充分散大直径仍小于4 mm者入组，自2011年1月至2012年12月共收集符合入组标准的小瞳孔白内障患者22例22眼，随机分为2组：A组采用劈核器和晶状体调位钩手动撕开扩张瞳孔后进行手术，B组术中采用OASIS瞳孔扩张器扩张瞳孔；A组13例13眼，其中男3例，女10例；年龄29～81（62.0±14.7）岁；术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)为眼前指数～0.4（0.17±0.14），术前眼压7～24（14.22±6.00）mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）；术前角膜内皮细胞密度1523~3723（2498±564）个·mm^-2。B组9例9眼，其中男3 例，女6例；年龄43～81（64.9±12.0）岁；术前BCVA为手动～0.4（0.16±0.14），术前眼压8~24（15.70±5.70）mmHg，术前角膜内皮细胞密度1186~3271（2424±640）个·mm^-2。
1.2　检查项目　所有入组患者术前经裂隙灯检查眼前节情况，测量眼压，记录瞳孔直径，验光检查确定屈光度及BCVA，角膜曲率及眼A/B超检查眼轴长度、SRK-T公式计算人工晶状体度数，眼底照相及OCT检查眼底情况。分别于术后1周、1个月、3个月、6个月复诊，并同样进行术前各项检查评价术后恢复及并发症情况。
1.3　手术方法　术前1 h滴复方托品酰胺眼液，以保证术中睫状肌松弛。术前5~10 min结膜囊内滴表面麻醉2次，15°穿刺刀于角膜缘透明区3点钟位一侧穿孔，9~12点钟位角膜缘透明区角膜3.2 mm切口，前房内注入黏弹剂，分离瞳孔粘连，撕开扩张瞳孔或植入OASIS瞳孔扩张器扩张瞳孔，再次注入黏弹剂，连续环形撕囊，水分离核及周围皮质至“金色环”出现，轻转晶状体核，瞳孔区水平乳化碎核吸出，注吸吸出残留皮质。前房内及囊袋内注满黏弹剂，通过3.2 mm切口植入后房型折叠式人工晶状体，取出OASIS瞳孔扩张器。吸除前房内黏弹剂，形成前房，切口水密，术毕。
1.4　统计学方法　采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。年龄、BCVA、眼压、角膜内皮细胞计数和瞳孔直径采用x?±s表示。BCVA、眼压、角膜内皮细胞计数和瞳孔直径用独立样本t检验进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　手术情况　所有手术均由同一医师顺利完成，人工晶状体100%囊袋内植入，无手术并发症发生。
2.2　术后BCVA与眼压　患者术后视力均获得明显恢复，术后6个月BCVA（A组0.41±0.30 、B组0.77±0.23）与术前（A组0.17±0.14 、B组0.16±0.14）比较，2组均显著提高；但2组间术前（P=0.889）、术后（P=0.115）比较差异均无统计学意义。术后眼压均在正常范围内，术后6个月眼压［A组（14.62±4.70）mmHg、B组（12.67±6.35）mmHg］与术前［A组（14.22±6.00）mmHg、B组（15.70±5.70）mmHg］相比无明显变化；2组间术前（P=0.652）、术后（P=0.843）比较差异均无统计学意义。
2.3　术后角膜内皮细胞　术后角膜内皮细胞计数均明显减少。术后6个月角膜内皮细胞计数：A组为 769~2630（1486±718）个·mm^-2，与术前（2498±564）个·mm^-2相比减少比例为40.5%，B组为815~2038（1246±516）个·mm^-2，与术前（2424±640）个·mm^-2减少比例为48.59%，B组角膜内皮细胞计数损失更多，但2组间差异无统计学意义（P=0.091）。
2.4　术后瞳孔直径　患者术后瞳孔直径均较术前扩大（图1-图3），术后6个月瞳孔直径：A组为2.5~5.0（4.00±0.88）mm，B组为3.0~7.0（4.70±1.57）mm，2组间术前［A组：（2.30±0.35） mm，B组：（1.94±0.50）mm，P=0.545］、术后（P=0.265）差异比较无统计学意义。





3　讨论
    术中瞳孔不能充分散大是白内障手术中最常见手术难点，有研究报道估计小瞳孔白内障占所有白内障手术的比例约为11%^［2］。多年来，白内障手术医师一直在寻找应对小瞳孔白内障手术的办法，从早期虹膜部分切除、多种散瞳药物应用，到虹膜机械扩张，高分子黏弹剂使用，虹膜拉钩等方法均能有效地扩张瞳孔，瞳孔扩张器也是其中的方法之一。
    本研究中所使用的OASIS瞳孔扩张器目前在国内上市时间较短，应用较少，国内外的研究报道也较少。本研究的结果显示，与使用器械瞳孔撕开操作相比，OASIS瞳孔扩张器在白内障超声乳化手术中可有效扩张并维持瞳孔扩大状态，特别是在超声乳化和注吸过程中，可有效地为手术者维持瞳孔的扩大状态，明显减少误吸虹膜组织的几率，提高了手术效率。本研究的结果显示，B组角膜内皮损失率略高于A组，但并未造成角膜内皮失代偿，没有影响术后患者视力的恢复。提示OASIS瞳孔扩张器在术中的植入和取出等操作可能对角膜内皮造成损伤，因此手术操作应注意保护角膜内皮，尽量减少角膜内皮损伤。
    在OASIS瞳孔扩张器上市之前，曾有一些作用类似瞳孔扩张器应用于临床，如Morcher瞳孔扩张器^［3-4］、Graether瞳孔扩张器^［4-5］、Perfect瞳孔扩张器^［5-6］和Siepser瞳孔扩张器等。这些早期的瞳孔扩张器均设计为由白内障超声乳化主切口植入，固定在瞳孔缘以扩张瞳孔，术毕由超声乳化主切口取出。在临床应用中，这些瞳孔扩张器在白内障手术过程中均能有效帮助扩张并维持瞳孔扩大状态，但它们普遍的缺点是体积比较大，有的材料比较坚硬，植入眼内和取出费时费力，术者需要较长时间的学习，应用后对组织损伤相对较重，因此没有广泛推广应用。近年来出现了Malyugin ring瞳孔扩张器，目前Malyugin ring在国外已经应用较多，目前的报道^［7-11］认为它的使用效果良好。OASIS瞳孔扩张器的设计与Malyugin ring相似，均为一片式四方形线性设计，质量很轻，具有独立的一次性使用显微植入取出系统，植入时体积很小，植入取出操作简易，学习曲线短。与虹膜拉钩相比，无需另做切口，减少了手术损伤。与虹膜机械拉开和瞳孔缘切开相比，OASIS瞳孔扩张器在术中可更有效维持瞳孔散大状态。OASIS瞳孔扩张器弹性适中，没有锐利边缘，扩张瞳孔的同时很少造成眼内组织的接触损伤。此外，OASIS瞳孔扩张器适应证广泛，各种导致小瞳孔的原因，如外伤、手术、葡萄膜炎、长期使用缩瞳剂、老年性瞳孔括约肌硬化、假性囊膜剥脱综合征、术中虹膜松弛综合征、虹膜劈裂症、糖尿病等情况下均可应用。
    虽然OASIS瞳孔扩张器的应用范围广及效果较好，但使用时仍需小心谨慎。首先植入取出时需前房内充分填充黏弹剂以最大限度保护角膜内皮和虹膜组织，减少操作损伤，术后角膜内皮损伤情况应当随诊。植入时动作需轻柔，可同时使用辅助器械，不可过分压迫晶状体表面，以减少晶状体悬韧带的牵拉损伤。对于瞳孔粘连的病例，植入瞳孔扩张器前需要小心分离瞳孔粘连，瞳孔粘连解除后需适当减除增殖膜以方便瞳孔扩张器的植入。对于虹膜劈裂的病例，植入时需避免加重虹膜劈裂。
    总之，OASIS瞳孔扩张器的应用给小瞳孔白内障手术提供了更加安全的模式，能够在白内障手术过程中提供稳定的散大状态的瞳孔，能够为手术操作提供良好的操作空间，同时减少手术并发症的发生。OASIS瞳孔扩张器的使用没有加重眼内组织特别是角膜内皮的损伤，不影响患者术后视觉质量的恢复。