《眼科新进展》  2018年2期 153-155   出版日期：2018-02-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
VERION数字导航系统行散光矫正型人工晶状体（Toric IOL）轴位标记与传统裂隙灯标记方法的对比研究


    角膜散光是影响白内障患者术后视觉质量的重要因素之一。我国的流行病学调查数据显示，大约65%的白内障患者术前合并>1.00 D的角膜散光［1-2］。如何在行白内障手术的同时精确矫正患者的角膜散光成为近年来的研究热点之一，现行的手术方法有在角膜陡峭子午线上切口、对侧角膜缘做松解切口、飞秒激光角膜弓形切口等。散光矫正型人工晶状体（Toric intraocular lens，Toric IOL）以其散光矫正范围广、手术预测性好、术后效果稳定等优势得到了广泛应用。术前精准的角膜轴位标记成为保证Toric IOL植入术后良好手术效果的重要因素之一。既往的角膜轴位标记方法多为手工操作的主观标记法［3-7］，本研究应用VERION数字导航系统（VERION image guided system）对角膜轴位进行客观标记，并与临床常用的主观裂隙灯下针头标记法进行比较，以评估VERION数字导航系统的准确性。
1　资料与方法
1.1　一般资料　回顾性分析2016年6月至2017年5月在我院行白内障超声乳化摘出联合Toric IOL植入术的患者75例（75眼），其中男32例，女43例，年龄（62.33±9.56）岁，术前角膜散光1.00~4.00（2.53±0.94）D。患者排除合并白内障以外的其他眼部病变，无眼球震颤，无眼部手术史，无Toric IOL植入禁忌证。
1.2　方法　所有患者均进行常规白内障术前眼科检查，在线计算（www.myalcon-toriccalc.com）确定Toric IOL度数、手术切口位置和IOL预设植入轴位（目标轴位），应用VERION数字导航系统小瞳孔下进行眼前节图像的采集，输入患者相关检查数据及手术参数，导出术中散光轴位图。术前0.5 h于裂隙灯下对患者进行角膜散光轴位标记，要求患者保持坐位，头位摆正，平视前方，标记者与患者位置平齐。标记前采用盐酸丙美卡因滴眼液（爱尔凯因，美国Alocn公司）对术眼进行表面麻醉，开睑器开睑，调整裂隙灯光带最细最长至0°和180°并通过角膜中心，用1 mL注射器针头和无菌极细医用手术记号笔在3点钟位和9点钟位角膜缘做水平短线状标记，标记部位尽量干燥，标记点尽量细小。所有患者均由同一位经验丰富的医师进行标记。
    术中患者卧位，根据裂隙灯下标记的水平轴位采用环形标记器标记切口位置和IOL目标轴位，VERION比对眼前节图像成功后，待显示角膜轴位和IOL目标轴位时，记录两种标记方法的IOL目标轴位的差值。常规进行白内障超声乳化手术，随机参考VERION导航下的IOL目标轴位或裂隙灯下标记的轴位植入IOL，记为VERION组（42眼）和裂隙灯组（33眼）。记录术前及术后1 d、1周、1个月、3个月患者的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），充分散瞳后裂隙灯下用数码照相机在后部反射光下拍摄眼前节照片，应用Photoshop软件进行图像分析，记录IOL实际轴位与术前目标轴位的偏差值，对两组的偏差值进行比较。
1.3　统计学方法　采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。采用One-sample Kolmogorov-Smirnov test对各变量进行正态分布检验，两组患者的年龄、术前角膜散光度数、术前最佳矫正视力均符合正态分布，以均数±标准差表示，采用t检验进行组间比较；两组患者术后不同时间点的IOL实际轴位与目标轴位的偏差值均符合正态分布，采用重复测量方差分析进行两组间比较；两组患者术后不同时间点BCVA≥0.8的眼数所占比例比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　一般资料　两组间患者的年龄、术前角膜散光度数、术前BCVA差异均无统计学意义（均为P>0.05；见表1）。



2.2　术后BCVA　两组间术后1 d、1周、1个月、3个月BCVA≥0.8的眼数所占比例差异均无统计学意义（均为P>0.05；见表2）。



2.3　两组患者IOL轴位偏差比较　VERION系统标记的IOL目标轴位与裂隙灯下针头标记的IOL目标轴位的差值为（3.04±1.99）°。
    两组间术后1 d、1周、1个月、3个月的IOL实际轴位与目标轴位的偏差值差异均无统计学意义（均为P>0.05；见表3）。



3　讨论
    Toric IOL植入角膜散光轴位标记的方法有多种，如裂隙灯显微镜下针头标记法、标记器标记法等［3-6］。目前临床上常用的方法主要为手工标记，此类方法受主观因素影响较大，如患者的体位、头位、标记笔的粗细、标记者的经验等都影响标记的准确性，且过程繁琐。2000年，Nguyen和Miller［7］首先采用计算机辅助技术进行Toric IOL轴位的标记。近年来，数字导航系统逐渐应用于临床，如VERION数字导航系统以及最新的ORA系统（ORA System with VerifEye Technology，ORA）。VERION数字导航系统包括VERION Reference Unit、VERION Digital Marker L、VERION Digital Marker M三大部分。VERION Reference Unit用于术前采集患者的眼前节图像并进行IOL度数的分析计算，可为患者进行个性化的手术设计；VERION Digital Marker L与飞秒激光设备连接；VERION Digital Marker M与手术显微镜连接，将患者采集的信息拷贝到系统中，术者在显微镜下可实时观察患者的角膜轴位、切口位置、撕囊口大小以及Toric IOL的放置轴位，省掉了术前繁琐的标记步骤，同时减少了手工操作造成的误差。
    Toric IOL每1°的散光轴向旋转将引起散光矫正效力降低3.3%，30°的轴向旋转将完全丧失散光矫正效力［8］。由坐位到卧位，人眼会发生不同程度的内旋或外旋［9-10］，因此精确的术前角膜散光测量和轴位标记，是保证Toric IOL散光轴向准确性的关键步骤。王晴等［11］研究了VERION数字导航系统测量角膜曲率和散光的可重复性，并与临床上常用的三种角膜生物测量仪器（iTrace、LS900、手动角膜曲率计）的检测结果进行了比较，结果发现，在合并角膜散光>1.00 D的患者中，VERION与三种仪器测量的散光轴位差小于10°者分别占总体的91%、93%、91%，而Toric IOL适用于角膜散光>0.75 D的患者，因此VERION对于植入Toric IOL患者的散光轴位可以进行准确的定位。周星延等［12］以术中患者卧位时VERION眼球对位成功后显示水平轴和垂直轴（0°、90°、180°）为参考，比较裂隙灯标记法与之的偏差，结果显示水平轴位偏差为（2.46±1.58）°，垂直轴位偏差为（2.03±1.84）°，他们认为应用VERION进行Toric IOL的植入能够矫正裂隙灯标记法标定角膜轴位带来的误差。LIN等［13］以VERION导航下角膜0°位置为参考，分别计算裂隙灯标记法标记的0°和术中术者直视下标记的0°与其差值，结果显示，裂隙灯标记组差值为（3.66±3.28）°，直视标记组差值为（6.94±4.12）°，他们认为应用VERION导航进行角膜轴位定位与裂隙灯标记法均是较为可靠的标记方法，VERION导航定位法可以防止手工标记引起的Toric IOL轴位误差。Elhofi等［14］对分别采用VERION导航标记和裂隙灯手工标记的两组患者植入Toric IOL的效果进行了比较，术后随访3~5周，Toric IOL轴位、手工标记轴位与目标轴位的偏差分别为（2.40±1.96）°和（4.33±2.72）°，两组差异有统计学意义，他们认为采用VERION导航标记Toric IOL的散光轴位更加准确，术后效果更加理想。
    本研究对患者同时采用VERION导航系统和裂隙灯下针头标记法进行Toric IOL轴向的标记，结果显示两者间的轴位差值为（3.04±1.99）°。分别参考两种标记方法的轴位植入IOL，术后以Photoshop软件上的轴位为标准，比较两种标记方法的IOL实际轴位与预设轴位的差值，结果发现，术后不同时间点两组间的差异均无统计学意义，表明两种标记方法的准确性无异，这与两组患者术后不同时间点BVCA≥0.8的眼数所占比例比较结果相符。同时，随术后时间的延长，两组患者IOL均存在一定程度的旋转，与术前目标轴位的差值有增大趋势。囊袋收缩可引起IOL在囊袋内的倾斜偏心或旋转，而囊袋收缩在术后1个月内最明显，3个月后变化很小，本研究随访至术后3个月，IOL实际轴位与预设轴位的偏差值均较小，也表明Toric IOL具有良好的囊袋内稳定性。
    裂隙灯标记法是目前临床上应用最广的角膜散光轴位标记方法，该方法于裂隙灯显微镜下应用 1 mL 注射器针头在角膜缘处做划痕标记，定位准确，但易受到标记者主观因素（操作熟练度，左右利手等）和患者配合度（头位、眼位等）的影响。患者进行标记后，泪液、表面麻醉药物、消毒液等的冲刷都可能使标记颜色变淡或消失，致使术中无法清晰分辨标记的位置，同时其有创的操作对患者的术后效果亦有一定影响。VERION数字导航系统通过采集患者角膜缘或前部巩膜的自然标识点（如色素斑、扩张或粗大的血管等）作为比对特征，这些标记点所代表的角膜轴位是固定不变的，不以患者体位的变化而变化，其对散光轴位进行引导的准确性是值得肯定的，同时其无创操作不会对角膜造成额外创伤，临床操作简单。
    综上所述，应用VERION数字导航系统进行Toric IOL轴位标记，是一种简单、准确、可行的客观标记方法，可以减少手工标记时主观因素对准确性的影响。以后我们将继续观察该系统对不同功能型IOL植入术后临床效果的影响，从而进一步评估VERION数字导航系统的精确性。