《眼科新进展》  2018年2期 146-149   出版日期：2018-02-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
眼压对青光眼—白内障联合术患者人工晶状体计算公式选择的影响


    目前，全球致盲性眼病中白内障和青光眼排前两位（分别占51%和8%）［1］。手术是该类眼病治疗的首选方法［2］，尤其对于前房角关闭、粘连＞180°、药物治疗效果欠佳的原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG），当患者视力为0.3以下且日常生活受影响时可施行青光眼—白内障联合术［3-4］。随着眼科手术设备更新及技术成熟，人工晶状体度数的精确计算对获得目标视力显得尤为重要。近年来国外研究人员提出抗青光眼手术后低眼压是二期白内障手术后屈光近视漂移的危险因素［5-6］，但国内眼科医师对眼压造成的计算误差关注较少。本次我们探讨眼压对青光眼—白内障联合术术后屈光状态的影响，期望能为临床上避免屈光误差（refractive error，RE）提供有价值的参考。
1　资料与方法
1.1　一般资料　选取2014年5月至2017年4月在唐都医院行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入联合复合式小梁切除术的PACG合并白内障患者72例（80眼），其中男38例（42眼），女34例（38眼），年龄（70.80±8.99）岁，眼轴长度（22.65±0.92）mm。纳入标准：患者同时存在基础眼压高于21 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）及明显晶状体混浊，无全身严重疾病等，符合青光眼—白内障联合术适应证。排除标准：患者发生除晶状体外屈光介质严重混浊，患有影响屈光状态的角膜或眼底疾病，曾有眼科感染史或手术史、术后出现并发症等。
1.2　观察指标确定方法　入院后用药物降低眼压，术前1~2 d部分患者眼压可恢复至正常范围。依据术前平均眼压（即术前1周和术前1~2 d眼压的平均值）将测试眼分为两组：正常眼压组（10～21 mmHg）和高眼压组（＞21 mmHg），分别为28眼和52眼。比较各组内术后3个月验光所得实际等效球镜度（actual postoperative spherical equivalence，APSE）与术前人工晶状体 Master中 4种人工晶状体计算公式（SRK/T、Holladay1、Hoffer Q及Haigis）相应预测等效球镜度（predicted postoperative spherical equivalence，PPSE）的差异。定义APSE减去PPSE即为RE，当RE＜0时为屈光近视漂移，而RE＞0则为屈光远视漂移，RE取绝对值为绝对屈光误差（absolute refractive error，ARE），评估眼压对各公式术后ARE及RE的影响。术后随访6个月。
1.3　检查方法　眼压均采用非接触式眼压计重复测量5次取平均值。依据植入人工晶状体类型及度数选取人工晶状体 Master中4种人工晶状体计算公式相应的PPSE，术后在电脑验光仪基础上主观验光，将柱镜度数的1/2转换为球镜度数得出APSE。排除人工晶状体 Master信噪比值＜2.1者。
1.4　手术方法　术眼颞上方作以穹隆部为基底的“L”形结膜切口，巩膜面作以角巩膜缘为基底的巩膜瓣，巩膜瓣下丝裂霉素棉球浸润3 min。角膜缘0.5 mm处作透明角膜切口，大小2.5~3.0 mm，连续环形撕囊5.5~6.0 mm，超声乳化吸出混浊晶状体，囊袋内植入一片式可折叠人工晶状体。缩瞳后于鼻上方角膜缘后界前0.5 mm处作小梁网切除，并在虹膜根部1∶30点钟位作虹膜周切口，原位缝合巩膜瓣及结膜，水密切口。手术均由同一术者顺利完成。
1.5　统计学方法　采用SPSS 22.0统计软件进行分析。检验示ARE呈偏态分布，以中位数表示，眼压及RE基本服从正态分布，用x?±s表示。关联性分析用Pearson相关分析，两组数据比较采用配对t检验或独立样本t检验。4种公式ARE间比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验，RE间比较采用单因素方差分析，LSD两两比较分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　手术前后情况　全部患者术后3个月与术前的最佳矫正视力分别为（0.46±0.31）LogMAR和（0.34±0.26）LogMAR，差异有统计学意义（t=-2.930，P=0.006）。术前1周、术前1~2 d、术后 1~2 d、术后1个月、3个月及6个月眼压分别为（32.98±14.40）mmHg、（22.22±12.43）mmHg、（10.44±6.70）mmHg、（8.89±3.62）mmHg、（10.31±2.55）mmHg及（10.67±2.93）mmHg，术后3个月眼压趋于稳定（图1）。术后3个月眼压较术前下降明显，差异有统计学意义（t=9.96，P=0.000），且眼压降低幅度与术前平均眼压呈正相关（r=0.974，P=0.000，见图2）。
2.2　术前平均眼压对ARE的影响　比较正常眼压组和高眼压组术前的前房深度及角膜曲率，差异均无统计学意义（P=0.193、0.981），可排除上述因素的干扰。正常眼压组SRK/T、Holladay1、Hoffer Q、Haigis公式ARE的中位数差异有统计学意义（χ2=11.954，P=0.008）；高眼压组各公式ARE的中位数差异亦有统计学意义（χ2=13.177，P=0.004，见表1）。





2.3　术前平均眼压对RE的影响　两组远视漂移时SRK/T、Holladay1、Hoffer Q、Haigis公式RE总体差异均无统计学意义（F正常眼压组=0.579，P=0.633；F高眼压组=0.945，P=0.422）。正常眼压组近视漂移时各公式RE总体差异有统计学意义（F=16.073，P=0.000），经LSD两两比较，SRK/T公式较其他公式的RE小（均为P<0.01），Haigis公式较其他公式的RE大（均为P<0.05），其他各公式RE差异均无统计学意义（均为P＞0.05，见表2）。而高眼压组近视漂移时各公式RE总体差异亦有统计学意义（F=6.757，P=0.000），经LSD两两比较，Hoffer Q公式较其他公式的RE小（均为P<0.01），其他各公式RE差异均无统计学意义（均为P＞0.05，见表3）。




3　讨论
    青光眼—白内障联合术中小梁切除术可改变眼压、角膜曲率等指标，影响到联合的白内障手术人工晶状体度数的精确计算。关于青光眼—白内障联合术的屈光问题，Luebke等［7］提出患者行青光眼—白内障联合术与单纯白内障手术术后相比，虽然黄斑水肿发生率稍高，但术后屈光状态及视力改善结果相似。Tzu等［8］认为虽然术前测量多变及RE增大，但青光眼—白内障联合术后多数患者仍可获得理想屈光状态。Bae等［9］提出开角型青光眼青光眼—白内障联合术人工晶状体度数预测准确性低于单纯白内障手术，且SRK/T可能更准确。因此本研究选取ARE和RE作为分析指标重点探讨术前平均眼压对青光眼—白内障联合术常用第三代4种人工晶状体计算公式选择的影响，其数值越小代表准确性越好［10］。由于RE正负值会相互抵消，故利用ARE了解4种公式的总体差异，再以近视漂移和远视漂移区分探讨眼压对青光眼—白内障联合术4种人工晶状体计算公式RE的影响，期望能为临床青光眼—白内障联合术个体化选择人工晶状体计算公式避免RE提供参考依据。
    本研究首先得出青光眼—白内障联合术可明显提高患者视力及改善眼压。Shah等［11］指出RE与眼压变化相关，眼压上升2 mmHg引起RE-0.36 D的改变，并认为眼压波动及眼轴长度是影响青光眼—白内障联合术RE的主要因素。而本研究青光眼—白内障联合术术后3个月眼压降低幅度与术前平均眼压呈正相关，提示由术前平均眼压可间接替代术后眼压降低幅度来探究眼压对青光眼—白内障联合术屈光状态的影响。而Poley等［12］也曾提出术后眼压下降与术前眼压相关，Brown等［13］亦认为白内障手术对慢性闭角型青光眼眼压的降低程度与术前眼压高度相关（r=0.68，P＜0.001），白景山［14］报道PACG三联术后平均眼压可降至（10.32±3.60）mmHg。本研究与上述结果［12-14］基本一致，提示上述相关性在青光眼—白内障联合术中同样适用。
    本研究随后主要围绕术前平均眼压对屈光状态的影响进行分析。我们发现不同眼压组内各公式ARE的中位数间总体有差异。进一步分析提示正常眼压组中各公式出现近视漂移时SRK/T公式RE最小，Haigis公式RE最大；而高眼压组近视漂移时Hoffer Q公式RE最小。结果表明术前平均眼压正常时SRK/T公式的准确性好，而术前平均眼压高则Hoffer Q更准确；Haigis公式较其他公式有一定近视漂移倾向。目前，有关青光眼—白内障联合术后RE的报道不一。Pakravan等［15］提出小梁切除术后眼轴变短、前房浅、晶状体及脉络膜增厚等因素多年后仍可影响人工晶状体度数的计算。Aristodemou等［16］认为中短眼轴眼（22.00~23.49 mm）Hoffer Q 、Holladay1和SRK/T公式准确性无差别。Sharma等［17］比较Haigis与SRK/T公式，表明SRK/T易引起远视漂移而Haigis会导致近视漂移。本研究结果表明术前平均眼压会影响青光眼—白内障联合术后的屈光状态，且各公式RE的差异在近视漂移时相对较大而远视漂移时则不明显，可能由于研究对象眼轴相对较短，同时术眼中央前房深度的恢复使得人工晶状体位置后移，两者均可导致远视漂移。因此建议青光眼—白内障联合术后应尽快稳定眼压至正常范围以利于患者获得目标视力。另外，晶状体前极至两侧巩膜根部连线的最大垂直距离即为晶状体拱度，Kim等［18］则认为晶状体拱度增大是导致青光眼—白内障联合术后RE的关键因素之一。晶状体拱度增大多是晶状体增厚或悬韧带松弛引起，晶状体位移范围增大，易引起RE。
    综上所述，青光眼—白内障联合术可提高患者视力并改善眼压，术后眼压降低幅度与术前平均眼压呈明显正相关。计算青光眼—白内障联合术人工晶状体度数时，术前平均眼压正常者应选SRK/T公式较为准确，而术前平均眼压高时Hoffer Q公式更合适。由于青光眼—白内障联合术有较严格的手术适应证，今后尚需扩大样本量进行多因素分析，进一步明确眼压波动与RE的关系。